险之又险！根管治疗时误吞根管锉，如何紧急处理？

险之又险！根管治疗时误吞根管锉，如何紧急处理？

口腔诊疗过程中发生器械的意外吞入或吸入，会产生如消化道或呼吸道阻塞、穿孔等严重后果。像根管锉类器械末端非常锋利，导致穿孔的可能性较高。今天与大家分享了一例根管治疗时误吞根管锉的病例，借此给各位口腔医师敲醒警钟！本病例发表于《医学病例报告杂志》（Journal of Medical Case Reports）。



患者信息  患者男性，62岁。
主诉  因疑似误吞根管锉约2小时。
现病史  患者自述当时正在接受上颌磨牙根管治疗，治疗期间曾经历过两次过度咳嗽和呼吸困难，每次持续几分钟，咳嗽后，医师发现根管锉丢失。立即将患者转诊，以检查可能误吞的根管锉。
既往史  缺血性心脏病（药物治疗）。
全身检查  患者生命体征稳定，支气管和肺泡呼吸音正常，没有呼吸窘迫、咳嗽、吞咽困难、腹痛或呕吐的迹象。口腔检查正常，提示异物已经通过口咽部。正面胸部和腹部X线成像证实存在27 mm线状阻射异物，位于腹部中线右侧，大约在L2/3 椎间盘水平（图1），代表根管锉位于十二指肠。普外科建议通过胃镜检查和移除根管锉，但是新的腹部X线片显示根管锉向回肠末端/升结肠迁移，超出了胃镜检查的范围（图2）。


图1  误吞后2小时腹部X线片，箭头处显示十二指肠（L2/3）水平可见根管锉


图2  再次拍摄腹部X线片，箭头处显示根管锉已到达远端回肠/升结肠

入院治疗过程  患者在普外科团队的监护下住院观察。使用了连续腹部X线片监测异物的移动。在误吞后第1天拍摄了第3张腹部X线片，显示横结肠内有异物（图3）。在此期间，患者没有表现出任何肠穿孔的临床症状，也没有任何气腹的影像学证据。在误吞后第二天，根管锉在X线片上不再可见，表明它已被排出体外。患者无症状，顺利出院。


图3  第3张腹部X线片，箭头处显示根管锉位于横结肠内

小结与讨论  我们在接诊时需要时刻警惕此类意外的发生，影响摄入异物管理的重要特征包括患者的特征、物体类型和摄入物体的位置。一般来说，摄入的长度＜60mm、直径＜25mm的物体有90% 的机会通过幽门和回盲瓣，但根管锉和其他牙科器具等较锋利的物体更有可能无法通过肠道曲线，导致食管穿孔、肠道穿孔和出血，进而危及生命。
发生异物误吞后应立即进行医学评估，明确是否有吞咽困难、腹痛、喘鸣或喘息、呕吐、窒息、颈部/喉咙/胸痛的症状，以及最重要的有无呼吸窘迫或胃肠道阻塞、穿孔的迹象。应彻底检查异物是否在口腔或口咽部。一旦明确异物已通过口咽部，放射线检查对于确定物体是否进入呼吸道或胃肠道非常重要，建议进行前后位和侧位胸片以及腹部X线片，后根据临床情况考虑使用CT、磁共振成像或使用支气管镜、内窥镜和腹腔镜检查。
与吞咽异物相比，吸入异物相对更为紧急，可能引起急性呼吸困难、窒息、喉水肿和心脏骤停等并发症，薄而尖的牙髓器械也可能带来穿孔和气胸的风险。如果出现吸入异物，建议立即用支气管镜取回，如果物体难以定位，可以应用荧光透视引导。
在口腔治疗操作期间使用橡皮障，可以最大限度地减少误吞或误吸物体的风险预防措施。2022年，国家卫生健康委就曾发布通知，要求在口腔医疗工作中“提高橡皮障隔离术在根管治疗中的使用率”。根管治疗术是近两年口腔医学门诊诊疗量排名第一的技术，在根管治疗中使用橡皮障隔离术，不仅能够保持术野清净，保护术区附近口腔软组织，预防治疗器械误吞误吸，还能够加强根管治疗中的感染控制，提高根管治疗的疗效。
总而言之，误吞和误吸牙科器械可能会危及生命，应谨慎处理，并尽早听取普外科医生、消化科医生或呼吸内科医生的意见，以便于必要时采取内窥镜取物、紧急剖腹探查等外科干预，如果可能的话，应及时取回被吸入的物体。对于低风险的摄入物体（长度＜60 mm，直径＜25 mm的钝物），主要的治疗方法是保守的连续放射影像监测。如有可能，应取出根管锉或其他尖锐器械等高风险物体；如果它们的位置已经超出内窥镜取出范围，则应保持警惕，通过常规放射成像进行监测。