乳牙期安氏Ⅲ类错畸形研究进展

乳牙期安氏Ⅲ类错畸形研究进展

安氏Ⅲ类错畸形是指上下第一磨牙呈近中关系，可表现为前牙对刃、反或开，上颌骨后缩或下颌骨前突等。乳牙期安氏Ⅲ类错畸形患儿常表现为前牙反，对患儿颌面部生长发育、口腔功能、颜面美观和心理健康都有影响。随着患儿颌骨的生长发育，错畸形有加重趋势，矫治难度增加。乳牙期安氏Ⅲ类错畸形可能是单因素引起，也可能是多因素综合导致，其诊断与治疗尤为重要。本文就乳牙期安氏Ⅲ类错畸形的患病率、病因、危害、诊断及矫治方法等做一综述。

1.乳牙期安氏Ⅲ类错畸形的患病率

据中华口腔医学会2000年的调查结果显示，中国人群中安氏Ⅲ类错畸形乳牙期患病率为14.94%；经乳牙期正畸治疗后，反患儿替牙期前牙反复发率高达46.8%。前牙反复发的相关因素包括患者的家族史、乳牙反史、不良习惯，错畸形的病因、严重程度及治疗方法等。

2.乳牙期安氏Ⅲ类错畸形的病因

乳牙期安氏Ⅲ类错畸形病因复杂，目前国内外大部分学者认为其影响因素可分为遗传因素与环境因素2个方面，或是二者共同作用的结果，属多基因遗传病。

2.1遗传因素

乳牙期安氏Ⅲ类错畸形有较明显的遗传倾向，其发病因素中遗传因素占24.1%，一些单基因遗传综合征（如唐氏综合征、颅骨-锁骨发育不全综合征、Crouzon综合征、虹膜-牙齿发育不全综合征等）均可导致前牙反。目前，多数学者认为，乳牙期安氏Ⅲ类错畸形属多基因遗传病。

2.2先天因素

唇腭裂、先天缺牙、舌形态与功能异常等也可导致乳牙期安氏Ⅲ类错畸形的发生。

2.3后天因素

乳牙期安氏Ⅲ类错畸形的后天影响因素较多，包括：（1）全身性疾病：内分泌障碍、脑下垂体疾病、垂体功能亢进、佝偻病等。（2）呼吸系统疾病：慢性扁桃腺炎、腺样体增生、肿大等。（3）上颌乳切牙滞留或唇侧存在多生牙或牙瘤、乳尖牙磨耗不足、乳磨牙邻面龋、多数乳磨牙早失、外伤等。（4）口腔不良习惯：人工哺乳不良姿势、咬上唇习惯、吮指习惯、异常吞咽习惯、伸舌习惯、下颌前伸习惯等。

乳牙期安氏Ⅲ类错畸形既可能是单因素引起（如口呼吸），也可能是多因素综合导致（如乳牙反患儿有家族遗传史，同时存在人工哺乳不良姿势、下颌前伸的不良习惯、乳尖牙磨耗不足等后天因素）。

3.乳牙期安氏Ⅲ类错畸形的危害

对于乳牙期安氏Ⅲ类错畸形伴有下颌顺时针旋转的前牙反患儿，嘱患者尽可能后退下颌，若下颌可后退至前牙对刃，早期纠正反可避免骨性反的发生。根据颈椎骨龄分期法（cervical vertebral maturation，CVM），下颌骨生长发育的高峰期在CS3——CS4期，且下颌骨重塑和髁突旋转持续时间相对较长，甚至在下颌骨增长峰值之后仍有发生。

5——20岁期间，安氏Ⅲ类错患者的下颌骨相对于上颌骨有较大的生长量，下颌相对上颌前突的情况随年龄增长而更为明显，安氏Ⅲ类错畸形若在乳牙期未得到纠正，有可能随着生长发育会进一步加重。前牙覆、覆盖异常是颞下颌关节紊乱综合征发生的危险因素之一，且安氏Ⅲ类错畸形会影响患儿颌面部生长发育、咀嚼与发音功能，以及对患儿与家属心理健康产生不良影响。

4.乳牙期安氏Ⅲ类错畸形的诊断

安氏Ⅲ类错畸形是指上下第一磨牙呈近中关系，可表现为前牙对刃、反或开，上颌骨后缩或下颌骨前突等。乳牙期的安氏Ⅲ类错畸形则常表现为上颌第二乳磨牙的近中颊尖咬于下颌第二乳磨牙近中颊沟的远中，乳前牙反。乳前牙反依据反牙数量的不同可分为个别前牙反和多数前牙反。个别前牙反是指单颗或2颗牙的反，而多数前牙反是指3颗或3颗以上牙的反。临床上常见的个别前牙反表现为牙列拥挤，有时也会伴随颌骨的发育异常，此时磨牙关系为中性关系。多数前牙反常表现为近中的磨牙关系及尖牙关系、前牙代偿性移动（上前牙唇倾和下前牙舌倾）、侧貌凹面型。

乳前牙反依据致病机制可分为牙性反、功能性反和骨性反。牙性反表现为个别前牙唇舌向角度异常，乳磨牙关系为中性。功能性反是指由功能性因素导致的前牙反，此时乳磨牙关系一般为中性或近中，下颌可后退至对刃。目前大多数学者认为骨性反的诊断标准为：存在家族史；反覆盖严重，多数病例能超过3mm，磨牙近中关系；下颌不能后退至前牙对刃；面型表现出明显的凹面型；ANB角（上齿槽座点-鼻根点-下齿槽座点角）为负值。

也有学者认为，乳牙期前牙反患儿（尤其是3岁左右患儿）颞下颌关节的发育还不完善，颞下颌关节的关节窝较为平坦，下颌位置自由度较大，可能会使临床诊断的下颌功能性移位为假阳性结果。对于乳牙期和替牙期前牙反患儿（尤其是乳牙期患儿）面部软组织的丰满度往往会掩盖颌骨发育的不足。

Chang等的研究结果显示，乳牙期骨性Ⅲ类错的患儿ANB角为-0.81°——2.65°。牙性反临床较容易诊断，多数前牙反的病例临床检查时需要鉴别是否为骨性或功能性反，骨性反和功能性反的鉴别，关系到对乳前牙反治疗时机、治疗方法的选择及预后判断等，乳前牙反治疗方法基于术前的精确诊断。

5.乳牙期安氏Ⅲ类错畸形的矫治方法

目前大部分学者主张早期矫治安氏Ⅲ类错畸形。乳牙期反的矫冶目的主要有两个方面，一是解除前牙反，使其恢复正常咬合关系，建立生理；二是促进上颌发育，抑制下颌过育发育，改善患儿骨面型。对于有明确局部因素引起的前牙反，应及时去除致病因素，为生长发育提供更为良好的环境。如上颌乳切牙滞留、唇侧多生牙或牙瘤的病例，首先应去除妨碍恒前牙正常萌出的障碍物，及时去除滞留乳牙、多生牙或牙瘤等；乳尖牙磨耗不足的病例可调磨乳尖牙；有不良口腔习惯如人工哺乳不良姿势、口呼吸习惯、不良舌习惯等的病例，应及时破除不良习惯。除了去除致病因素外，还需应用如下手段进行干预，解除反牙合。

5.1垫矫治器

上颌垫矫治器适用于反覆较浅、反覆盖较大的乳牙期安氏Ⅲ类错畸形患儿，患儿上前牙牙轴较直，可有轻度拥挤。也可采用附舌簧或纵向扩弓装置的上颌垫矫治器，垫可打开咬合，同时增加了基托与牙冠的接触，增加了矫治器的固位和支抗，使舌簧的矫治力得到更有效的发挥，舌簧加力推上前牙唇向移动，使其与下牙建立正常的覆覆盖关系，反解除后需及时磨低垫。对于伴有横向不调的患儿，还可在矫治器上设计横向扩弓装置进行横向扩弓。

下颌垫矫治器适用于下前牙唇向错位并有散在间隙，而上前牙牙轴基本正常，前牙反覆较深、反覆盖不大的乳牙期安氏Ⅲ类错畸形患儿。常见的下颌垫矫治器有下前牙塑料连冠式斜面导板矫治器，其原理为杠杆作用，支点和支撑面以下前牙唇面基托在口腔行使功能时撬动上前牙舌面基托，形成力偶，引导下颌后退运动。

5.2FR-Ⅲ功能矫治器

Frankel发明的FR-Ⅲ功能矫治器，具有良好的临床效果。Frankel认为，牙列拥挤的原因之一是颊肌和口周肌肉张力过大，妨碍了牙和其支持组织向外扩展。FR-Ⅲ矫治器作用部位在口腔前庭区，主要组成部分为左右两侧的颊屏和上唇的唇挡，颊屏及唇挡能够遮挡住唇、颊肌，使发育中的上颌牙列免受口周肌肉异常张力的影响，为牙颌的发育创造良好的环境。有学者认为，唇挡及颊屏还可牵拉前庭沟处的骨膜，刺激颌骨生长，对于乳切牙即将替换或正在替换的患儿，其他矫治器难以发挥功能时，FR-Ⅲ矫治器依旧能发挥作用，可使牙弓、颌骨正常发育。该矫治器在改变牙轴倾度的同时，通过下颌的顺时针旋转纠正反，改善患儿侧貌。

也有学者认为FR-Ⅲ功能矫治器对于高角或有开倾向的患儿不利。Yang等对应用FR-Ⅲ功能矫治器治疗生长发育期安氏Ⅲ类错患者的有效性进行Meta分析，结果表明：FR-Ⅲ功能矫治器在短期（2——3年）及长期（8——9年）内均不会刺激上颌骨的发育，短期内对下颌平面角无明显改变，但FR-Ⅲ功能矫治器在短期及长期内均会抑制下颌骨发育。

5.3托槽固定矫治器

托槽固定矫治器采用传统的托槽固定矫正原理，将固定矫治技术应用于乳牙期安氏Ⅲ类错畸形的早期治疗，直接在牙面上粘接矫治装置，利用口内颌间Ⅲ类牵引治疗乳前牙反。与活动矫治器相比，托槽固定矫治器体积小、固位好、口腔异物感小、矫治力方向和大小容易控制。

托槽固定矫治器适用于乳牙期安氏Ⅲ类错畸形的反患儿，患儿以上颌后缩、面中部发育不良为主，对伴有上颌乳前牙舌倾者更为适宜。乳牙建后即可开始治疗，年龄3——5.5岁。若年龄过小，患儿乳牙冠未完全萌出，会减少乳牙托槽的粘接面积，影响固位；且患儿年龄过小，往往不能很好配合而影响治疗。

若年龄过大，患儿乳牙根生理性吸收，加力后乳牙冠易松动甚至导致脱落，影响治疗进程。托槽固定矫治应选择乳牙特制托槽进行，且乳牙的酸蚀时间相对恒牙较长。此外，患儿唾液分泌旺盛，需加强隔湿处理。也有学者采用托槽固定矫治技术联合前方牵引矫治乳前牙反。除了牙位置发生改变外，还可促进上颌骨生长发育，适合伴上颌发育不足的反患儿，可纠正前牙的覆覆盖关系，并使面形得到改善。

5.4前方牵引器+上颌快速横向扩弓

前方牵引器用于上颌发育不足的安氏Ⅲ类错患儿的早期矫治。主要通过对上下颌骨施加矫形力，打开上颌骨的骨缝，形成骨沉积，促进上颌骨在前下方向的生长发育，使上牙列前移，下颌顺时针旋转，改善软组织侧貌。研究显示，上颌前方牵引矫治可前移上颌2——4mm。单纯前方牵引矫治开始于乳牙期或替牙期，都能引起相似的骨骼变化。上颌骨前移的最佳年龄是在乳牙期及替牙期。

由于下颌骨生长发育持续时间较上颌骨长，且生长量较上颌骨大，因此临床上推荐过矫治，需要前牵引治疗超过正常覆盖的程度。由于单纯上颌前方牵引可造成腭前部缩窄变形，因此上颌前牵引需配合上颌快速横向扩弓矫治，但快速横向扩弓并不能增强前方牵引的疗效，仅可协调横向发育的不足。

前方牵引器+上颌快速横向扩弓的口内装置包括上颌固定式螺旋扩大器、上颌全牙弓平面式垫或上颌固定矫治器等，口外装置主要指额垫、颏兜等的前方牵引器，通过弹性皮筋连接口内固定装置和口外前方牵引器，对上下颌骨施加矫治力。但有学者指出，上颌前方牵引可引起上颌骨逆时针旋转、上磨牙伸长、下颌骨顺时针旋转，有增加前下面高及导致前牙开的趋势，故在牵引时需注意垂直向的控制，对有开倾向的患儿应该采用与平面呈前下30°的牵引力进行矫治。

5.5头帽颏兜

头帽颏兜适用于下颌前突不伴有上颌后缩的乳牙期安氏Ⅲ类错畸形患儿，包括适用于下颌前突的枕部牵引式颏兜和适用于下颌平面角过陡、下前面高较长患儿的垂直牵引式颏兜。颏兜牵引方向、牵引力大小是根据下颌骨发育情况所决定的。颏兜对下颌生长量的抑制作用不明显，更多是将前后方向上的生长转为垂直方向上的生长，使下颌出现后下方向上的顺时针旋转，其不适用于高角患儿。有学者认为，严重的骨性反患者，颏兜的疗效难以保持，在颏兜治疗完成后，因下颌骨的生长会出现复发。但也有研究证明，颏兜对髁突的生长模式有影响，但颏兜矫治不构成颞下颌关节紊乱综合征的危险因素。

5.6待成年后正畸正颌联合治疗

对于存在上下颌骨矢状向不协调的安氏Ⅲ类错畸形的矫治，包括生长改良治疗、掩饰性正畸治疗、正颌外科手术治疗等。早期干预利用生长潜力促进上颌骨的生长，往往可起到较为理想的矫治效果。对于严重的下颌发育过度（ANB角<-4°）引起的安氏Ⅲ类错畸形，生长改良治疗效果有限，则建议成年后接受正畸正颌联合治疗。

6.总结

安氏Ⅲ类错畸形是一种复杂的错畸形，乳牙期安氏Ⅲ类错畸形程度会随着患儿颌骨的生长发育逐渐加重，增加矫治难度，影响患儿生长发育及身心健康。早期矫治能纠正或减轻患儿的错畸形程度。但对于乳牙期反解除后，保持及引导颌骨生长发育方面的研究少有报道，有待进一步研究。