宁德市基本医疗保险异地就医管理办法 （试行）

宁德市基本医疗保险异地就医管理办法 （试行）

第一章总则

第一条  为适应我市基本医疗保险参保人员异地就医需求，规范异地就医管理，提高服务水平，根据《福建省基本医疗保险异地就医直接结算经办规程》（闽医保办〔2017〕85号）等文件规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称异地就医是指我市基本医疗保险参保人员在宁德市统筹区外（不含国外和港、澳、台地区）医保定点医疗机构发生的就医结算行为，包括省内异地就医和跨省异地就医。

第三条  异地就医管理坚持优化服务、理性就医原则，建立健全管理服务机制，引导形成合理有序的异地就医秩序，保障基本医保制度平稳运行。

第四条  市医疗保障基金管理中心负责建设、维护本统筹区医保信息系统异地就医模块，承担异地就医市级经办业务，组织实施全市异地就医管理服务，指导各县（市、区）医保管理部开展异地就医工作。

 

第二章范围对象

第五条  本办法适用对象为我市基本医保（含城镇职工基本医保和城乡居民基本医保）参保人员，具体包括异地安置就医人员、异地转院就医人员及异地临时外出就医人员。

第六条  异地安置就医是指长期在异地工作、生活的参保人员，经参保地医保经办机构办理异地安置就医备案登记手续，在异地选定医疗机构就医的情形，包括以下三类人员：

（一）异地安置人员：指在异地定居且户籍迁入定居地人员；

（二）常驻异地工作人员：指用人单位长期派驻异地工作、学习超过6个月人员及其他异地工作超过6个月人员；

（三）异地长期居住人员：指长期在异地居住生活超过6个月且符合下列规定之一的人员：

1.参保人员在异地定居；

2.参保人员配偶或子女在异地定居，随配偶或子女长期在异地居住；

3.参保人员配偶或子女在异地工作，随配偶或子女长期在异地居住；

4.参保人员无子女或子女在国外、港澳台地区定居，由其异地定居亲属赡养、照顾；

5.其他符合参保地规定的人员。

第七条  异地转院就医是指我市参保人员因疾病治疗需要，经本统筹区高等级综合性医院（三级甲等医院或参保地最高等级综合性医院）或与疾病有关的二级及以上公立专科医院诊断，并经参保地医保经办机构同意备案后，转往统筹区外医保定点医疗机构就诊的情形。

第八条  异地临时外出就医是指参保人员在短期出差、探亲、旅游等期间，因突发疾病需在异地医疗机构急诊就医的情形。

第三章登记备案

第九条  本统筹区基本医保参保人员异地就医实行参保地登记备案管理，申请备案人员应当向参保地医保经办机构提交规定的备案材料进行书面备案，医保经办机构应当自收到备案书面材料2个工作日内完成备案。

第十条  申请异地安置就医参保人员填写《宁德市基本医疗保险异地安置备案申请表》（详见附件1）向参保地医保经办机构申请备案登记，原则上在安置地最多选择3家全国联网定点医疗机构就医，且备案信息六个月内不得变更。

第十一条  申请异地转院就医参保人员凭本统筹区高等级综合性医院（三级甲等医院或参保地最高等级综合性医院）或与疾病有关的二级及以上公立专科医院出具的《宁德市基本医疗保险异地转诊转院申请表》（详见附件2）向参保地医保经办机构申请备案登记，申请转入医院原则上应为三级甲等医院或与疾病相关专科医院。异地转院应当在备案登记的医疗机构就医，一次异地转院备案原则上只对应一次就医结算。转诊人员在异地就医期间如需再次转院或入院应当向参保地医保经办机构申请变更备案。

第十二条  申请临时外出就医参保人员，需因突发疾病在异地定点医疗机构急诊入院后三个工作日内，向参保地医保经办机构提供《宁德市基本医疗保险临时外出就医情况说明》（详见附件3）及收治医院出具有效的入院通知书或疾病证明申请备案登记。临时外出就医应当在备案登记的医疗机构就医，一次临时外出就医备案原则上只对应一次就医结算。

第十三条  申请备案人员可以直接持备案材料到参保地医保经办机构办理备案，也可以通过经医保经办机构公开确认的其它渠道进行备案。医保经办机构应当积极开通电话、传真、微信、电子邮件、快递、网上在线办理等渠道推行“不见面”备案，实现备案“零跑腿”。

 

第四章医疗费用支付

第十四条  异地就医参保人员在备案登记的异地就医定点医疗机构就诊，应持社会保障卡结算，住院费用实行“一站式”即时刷卡结算，并执行就医地就医流程。

第十五条  参保人员未办理异地就医备案登记手续的，在省内医保联网定点医疗机构就医的住院费用，持本人社会保障卡可实行“一站式”即时刷卡结算，但执行差别化报销待遇。

第十六条  参保人员在省内定点医疗机构异地就医直接刷卡结算的医疗待遇计算（包括医保基金的起付标准、支付比例和最高支付限额等）及医保支付范围（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）执行本统筹区标准。参保人员在省外异地就医直接刷卡结算的，医保支付范围执行就医地标准，医疗待遇计算执行本统筹区标准；经备案确认未刷卡结算的，医保支付范围及医疗待遇计算均执行本统筹区标准。

第十七条  属于本办法规定范围对象的参保人员，符合省医保办《关于调整基本医保门诊特殊病种的用药和诊疗项目可支付范围的通知》（闽医保办〔2017〕41号）规定支付范围的21种门诊特殊病种的（详见附件4），经异地就医登记备案确认后，在省内定点医疗机构可实行即时刷卡结算。

第十八条  除十七条规定情形外，参保人员在联网定点医疗机构异地就医门诊特殊病种所发生的费用，由本人先行垫付后到参保地医保经办机构按我市基本医保政策进行手工报销。

第十九条  参保人员选择在非联网定点医疗机构就医的，其门诊特殊病种、住院所发生的医疗费用需由本人先行垫付后到参保地医保经办机构按我市基本医保政策手工报销。

第二十条  2019年3月1日起，不属于本办法规定范围或未按本办法规定办理异地就医备案（含备案变更）手续，自行到异地医保定点医疗机构就医的参保人员，刷卡结算或手工报销的医疗费用（因系统结转、节假日等非参保人原因导致无法刷卡结算的除外），医保基金按本统筹区规定的转外就医支付标准及特殊门诊待遇支付标准下降5个百分点支付。

第二十一条  参保人员在本统筹区外非定点医疗机构就医，医保基金不予支付医疗费用（抢救除外）。

 

第五章 附 则

第二十二条  市医疗保障基金管理中心负责根据本办法制定我市异地就医具体经办流程，并做好医保信息系统改造与异地就医政策宣传，提高参保群众政策知晓度，确保异地就医工作顺利开展。

第二十三条  市、县两级医保经办机构应当按照方便群众的原则依托各种渠道公开备案申请表、全国联网定点医疗机构信息、备案受理方式等信息，并积极采取措施为外出农民工及外出就业创业人员提供便捷备案服务。

第二十四条  本办法自2019年1月1日起执行，原规定与本办法规定不一致的，按本办法规定执行。