关于加强抗菌药物临床应用管理的通知

淮二医 ［2008］ 66 号

 

各科室、各分院：

为了贯彻执行《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理通知》的精神，重申我院临床抗菌药物的合理应用，特作如下通知：

一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理

    各临床科室应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》中关于预防用药指导原则的有关规定，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照《常见手术预防用抗菌药物表》(附件1)选择抗菌药物。

   二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理

    氟喹诺酮类药物在我院临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，各科室必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理。应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。

   三、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理

    药事管理委员会须切实履行指导本院合理用药的工作职能，开展以合理用药为核心的临床药学工作，加强对医务人员的抗菌药物合理应用教育、培训和监督工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用"分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。

    根据当前抗菌药物临床应用的实际情况，按照《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理通知》规定，将以下抗菌药物作为“特殊使用"的抗菌药物进行管理，各临床科室在使用时应严格掌握临床应用指征，由担任高级专业技术职务的医师开具处方。

    (一)第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；

    (二)碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南／西司他丁、美洛培南、帕尼培南／倍他米隆、比阿培南、朵利培南；

    (三)甘酰胺类抗菌药物：替加环素；    ，

    (四)糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、****拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；

    (五)抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑(口服剂、注射剂)，伏利康唑(口服剂、注射剂)，两性霉素B含脂制剂。

    四、不合理使用抗菌药物的范围

    (1)选用对病原体感染无效的药物；

    (2)使用剂量不足或过大，时间过长；

    (3)用于无细菌感染并发症的病毒感染；

    (4)病原体产生耐药后继续使用，病历中未说明理由；

    (5)过早停药或感染已控制多日而未及时停药；

    (6)产生耐药菌二重感染未改用其他抗菌药物；

    (7)给药途径或间隔不正确；

    (8)发生严重毒副作用后仍继续用药；

    (9)应用不适当抗菌药物组合或与其他药物配伍不当；

    (10)过分依赖抗菌药物的治疗作用而忽略必要的外科处理和综合措施；

    (11)无指征或指征不明的预防用药；

    (12)无充分理由选用同一类药物中价格昂贵或超出医保范围的药物；

    (13)使用已知患者过敏的抗菌药物；

  五、抗菌药物的管理

    (1)成立院“抗菌药物管理办公室”及“抗菌药物合理使用专家咨询小组”。

    (2)“抗菌药物管理办公室”全面负责抗菌药物应用管理，定期总结、分析和通报其应用情况，及时为临床提供抗菌药物信息，督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。

    (3)“抗菌药物合理使用专家咨询小组”负责对全院抗菌药物应用进行指导和咨询。  

    (4)抗菌药物使用率应力争小于50％，治疗用药病原学检测送检率达到60％。

    (5)开展血药浓度监测工作。根据监测结果，结合本院实际情况，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施：

    ①对细菌耐药率超过3 0％的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关科室和医务人员。

    ②对细菌耐药率超过4 0％的抗菌药物，应该慎重经验用药。

    ③对细菌耐药率超过5 O％的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。

    ④对细菌耐药率超过7 5％的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。

    (6)医务科、药剂科督促、指导医护人员严格执行抗菌药物合理应用的相关制度，组织医务人员的相关培训，参与检查与考核。

    (7)感染管理科协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施，负责相关内容的培训，定期向抗菌药物管理办公室提供院内感染的相关信息。

    (8)护理管理部门协助组织培训，督促、指导护理人员严格执行相关制度。

    (9)检验科负责全院微生物学监测。开展病原体的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向药事委员会反馈，并向全院公布。开展耐药菌(如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRSA、耐万古霉素肠球菌VRE)的监测。

    (10)“抗菌药物管理办公室”负责临床抗菌药物使用现状的收集，并进行临床抗菌药物使用情况调查、药敏调查、联合用药情况的汇总，药效调查，感染现状的调查及信息反馈。

(11)抗菌药物分级管理制度。将抗菌药物分为三级，在医院HIS系统中将加入医师处方权限。

    ①非限制使用(一级)：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响小，价格相对较低的抗菌药物。所有临床医师均可用。

    ②限制使用(二级)：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。主治医师以上人员方可使用。

    ③特殊使用(三级)：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要加倍保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物：疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者：药品价格昂贵。副主任医师及主任医师方可使用。住院医生、主治医生在值班或急诊时遇到严重感染的情况，可用二、三级抗菌药物，但需报医务科备案，用量限一天量。

    (12)联合用药3种及以上抗菌药物要有药敏监测报告，且须经科主任批准并报医务科备案。

    (13)抗菌药物管理办公室每年对感染病人的分布、病种、药敏、耐药菌株、院内感染情况进行1～4次综合分析，向全院通报。定期对临床抗菌药物使用情况进行凋查，将调查结果向药事管理委员会报告，并具体落实药事管理委员会作出对抗菌药物临床使用进行调整的决定。

    (14)三级医师查房应含有抗菌药物应用内容。

    (15)培训

    ①讲座

    不定期举办抗菌药物合理使用系列讲座，全体医务人员参加学习，纳入继续教育范畴，登记学分。

    ②临床医师必须接受抗菌药物合理应用规范的培训。住院医生在5年规范化培训中增加抗菌药物相关的考核内容：主治医生及其以上人员必须参加培训学习并记继续教育学分。

    ③简报

    每季度由药剂科、感管科、医务科出“临床合理用药”简报一份，在院内部网站上发布，简报内容为抗菌药物使用的相关知识、药物不良反应、本院检查情况通报、本院感染监测情况等。

    ④自学

    各级医务人员要加强自学。重点学习中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会制定的《抗菌药物临床应用指导原则》及《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》（医院院内网可查阅），其他的学习资料将由药剂科在“临床合理用药”简报上上刊登。

    (16)督促与检查

    ①抗菌药物管理办公室每月对住院病历或出院病历进行抽查。每病区至少抽查10份病历。

    ②对检查中发现不合理使用抗菌药物的临床医生将下发警示通知单，给予提示或警告。

    ③对警告二次仍有不合理使用抗菌药物的临床医生，从第三次开始采用记分制，每例对当事医生(下医嘱者)记1分，同时每分值扣奖金50元。

    ④累计积分达10分者，年终不得评为优秀或先进个人。所在科室不得评为先进科室，累计达20分者责令其离岗学习，停处方权一月，考核合格后方可上岗。

    ⑤累计的分数记入其本人医疗档案，作为晋升或评聘依据之一。

⑥若违反此规定而引起医疗纠纷或给病人造成身心伤害者，按违反医疗操作常规论处。

 

   附件1：常见手术预防用抗菌药物表

   附件2、抗菌药物分级名录