有关桩核的若干问题

    随着技术的进步，材料的更新，口腔修复学上的一些观念也得到了很多的改变。以往认为不能保留的残根残冠可以通过完善的根管治疗后冠延长术，桩核等得以保留。

        其中有很多的细节，我们是不是掌握。有些和我们的课本有冲突。面对临床上如此多的做法，我们怎么去操作（借图说明）。最近看了点书和些帖子，谈下我的体会。如下图：

         总结有以下几个问题：
        1）：做完根管治疗后，我们该什么时候打桩？立即还是观察1-2周后。

        2）：临床上有种类繁多的桩钉，是选择预成的还是选择铸造的，适应证该怎么把握。

        3）：结合自己的技术和医患双方的利益，我们应该怎么去平衡。

         从根管治疗的根尖区密闭性上来说，应该在根管治疗后立即打桩而不选择在观察1-2周后。我们目前临床上根管治疗大多数是糊剂加侧方加压技术。刚充填完的根管，糊剂还没有凝固，去除冠方的牙胶只能使糊剂流动。而糊剂凝固后，对牙胶的切割会引起糊剂的碎裂，破坏了根尖的封闭。前面转载的博文说过ET治疗后的牙修复失败有包括根漏，颈漏和冠漏等。为杜绝根漏的发生，应该在根充后就打桩。

        现在的很多糊剂里都含有激素，不是做的很糟糕在短时间内都不会出现症状。再者即使是完善的根管治疗也只有96%的成功率，还有4%的或多或少会出现问题。临床上切实的做好根管治疗才是最重要的。

         桩及桩核冠的适应症有：

        1）临床冠大部分缺损，无法直接用冠修复者。

        2）临床冠完全缺损，断面达龈下，但有足够的根长度经过冠延长术或牵引后可以暴露出断面以下最少1.5MM  的根面高度，磨牙不能暴露根分叉者。

        3）错位，扭转牙而不是正畸适应症者。

        4）畸形牙直接预备固位型不良者。                                

        现在有很多种类的桩给我们选择。在预成桩出现以前，基本上是通过铸造桩来实现。临床上常用的现在有成品螺纹桩，预成纤维桩和铸造桩等。在谈用什么桩之前，先来了解下桩和核。核的目的是增强牙体组织的抗力形，而桩的作用则是给核提供固位形和改变应力在牙体组织能的分布。从牙体的缺损程度来看，如果残余的牙体组织能够保证冠部的抗力就可以不用桩核。如果残余的牙体组织不够保证冠部的抗力，则需要核来增强。而单纯的核如果在残冠上不能够有足够的固位时，则需要桩和核的联合应用。到这里才是选择用什么桩，是金属桩核还是预成桩加树脂核。

       成品螺纹桩，除去经济方面的考虑，我认为有以下几点好处：

       1）每个医生都希望保存足够的牙本质。而对于后牙，相比较铸造桩来说能最大限度的保存了牙根部的牙本质。后牙的根管解剖决定了后牙很少有两个平行的根管。为了取得共同就位道，其中的有些根管势必会切除更多的牙本质来实现。而这样会减弱牙根的抗力形，导致牙根的折裂。而螺纹桩可以任意按照根管的方向载入。当然，铸造桩核也可以做成分裂桩来实现，但是不是每个医生都能保证其核的相互制锁和密合性。

       2）螺纹桩可以保证足够多的桩载入牙根内，而铸造桩只能最多限度的保证1-3个桩载入牙根。牙根内的应力改变，容易导致牙根的折裂机会。这里课本上说的桩对牙体有增强作用是不正确的。

       3）减少操作的时间和病人的时间，减少成本和病人的复诊次数，减少对技工的依赖。

       4）对于根管治疗不彻底，导致后期出现根尖炎症者容易拆除。

        纤维桩加树脂核，是目前认为比较好的一种材料。相比较金属桩核来说，其具有：

        1）高的抗疲劳性，抗腐蚀性。

        2）与树脂产生强的化学结合。

        3）生物相容性好，毒性小，对于前牙的瓷全冠来说具有极佳的美学效果。

        4）机械性能与牙体组织更相近，抗根折能力更好，可以用与MRI 检查。

        5）容易去除，可以二次修复。

        当然，纤维桩本身也存在一定的缺点，在承受功能负荷时，其容易弯曲使粘结剂受到拉伸和剪切力，容易使粘结剂的边缘封闭丧失，导致唾液也细菌的微渗漏。产生继发龋。

        对于后牙来说，承受着大的咀嚼压力，如果残余牙体只有极少部分或是根本就不存在冠部牙本质的就应该选择金属桩核。

         总结：1）对于牙冠部残余牙体组织较多，特别是近远中壁完整，周围有一圈2MM的健康牙本质，可以取得牙本质领台，可以光用核，不要桩。

                        2）牙体部分存在，缺损比较大，大面积缺损，可以考虑成品桩加树脂核来完成。

                        3）残余牙体只有极少部分或是根本就不存在冠部牙本质的就应该选择金属桩核。