根管治疗术的研究现状

    根管治疗术的研究现状

    根管治疗是一个古老的治疗方法,它起源于19世纪中期,最初只是去除根管内容物和用一些药物消毒、安抚而已。到19世纪后期,由于细菌学的发展,才逐步形成根管预备、消毒、充填的一套较完整的方法。它的发展是伴随医学领域的进步而逐渐完善的。随着研究的深入、器械的发展、经验的积累,根管治疗术近代有了较大的发展。主要表现在理念的更新和器械的改进以及新的根管填充技术和新材料的不断涌现,给根管治疗术这种传统的治疗方法,不断赋予新的内容,使之日臻成熟,效果更好。

    1　定义
    根管治疗术(root canal therapy)是治疗牙髓病及根尖周病的一种方法,通过消毒根管内的炎症牙髓和坏死物质,并进行消毒,充填根管,以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激,防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合[1]。

    2　器械设备条件
    在根管治疗术中,根管预备是根管治疗的关键步骤之一。根管预备的目的是彻底清除根管内的感染源,手术显微镜和根管内窥镜在根管治疗领域的应用增加了操作的直观性,减少了盲目性,有助于寻找根管口,去除根管内容物,修补根管侧壁穿孔及进行根尖手术。取代只凭感觉与经验来做治疗,从而减少治疗的不确定性,提高牙髓根尖周病治疗的质量,减少创伤,使曾经认为是不可挽救的牙齿治疗起来变得简单。手术显微镜和内镜的使用,已经使牙髓病的治疗发生了革命性的变化。超声、微波和激光也将在根管治疗方面得到充分利用。随着器械、设备的革新,技术方法的改进,根管治疗学也将会更加快速地发展。总之,根管器械在设计模式、制造材料方面的改良以及根管预备技术的发展,极大减少了弯曲根管预备过程中并发症的发生,提高了根管预备的质量。

    3　根管治疗的时机与标准
    Sj gren等[2]的研究显示:根管治疗充填时根管内细菌培养阴性病例的根管治疗5年成功率为94% ,而根充时细菌培养阳性病例的5年成功率仅为68%。因此对感染根管充填是危险的。根管充填的时机[3]:①根管已得到彻底清理和成形;②根管得到有效的消毒;③患牙无尖周炎症状和体征;④根管干燥无渗出物。临床上一般认为根管经过有效预备和消毒后,如果患牙无明显自觉症状,无明显叩痛,根管无明显异味和持续渗出物,即可行根管充填。少数病例充填之前一直有轻微的不适,反复药物消毒效果并不理想,相反,经验显示适时的根管充填通常会减轻症状。此外,应该注意:在准备充填之前需要用EDTA和次氯酸钠液对根管进行再冲洗,以便进一步去除根管壁上残余的玷污层。⑤材料充填至距X线片牙根最尖端3 mm为适填。

    4　根管治疗的消毒药物与充填方法

    4.1　根管消毒有助于控制根管内感染,提高治疗成功率　传统的根管消毒药物包括麝香草酚、樟脑对氯酚、甲醛甲酚等。过去常用这些药物,然而它们的抗菌性能只能持续数小时,并不能彻底杀灭根管内的致病微生物。且有报道[4]指出甲醛为半抗原,与蛋白接触后成为完全抗原,因其抗原性,使用时可能引起抗原抗体反应,而损伤根尖周组织。甲醛具有致癌性。近年来的研究表明,Ca(OH)2具有强碱性,可中和酸性炎症产物,具有很好的消毒能力、生物相容性和刺激骨形成的活性。封药时间长,组织再生好,药物溶解性、扩散性都很好,所以它才是行之有效的根管消毒药物。根管充填的意义在于消灭手术后遗留下的死腔,杜绝再感染及炎症发生的源地。既往许多知名的学者都认为机械地堵塞根管是根管充填的惟一目的,从而提出堵塞根尖孔,阻断根管与根尖周组织的交通,所以选择根管充填材料,着眼于封闭性良好、不被吸收。现代观点认为充填根管不仅仅是堵塞作用,还应该借助根管充填材料缓慢而持续的消毒作用,消除根管内残余感染,并促进根尖周病变的愈合。所以,研究者一直都在寻求理想的根管充填材料和方法以彻底封闭根管系统。近年来,随着牙科材料学的长足发展,根管充填材料得以不断改进和更新,相应地促进了根管充填方法的不断提高和完善。目前临床应用广泛的各型牙胶尖,是此类根管充填材料的主要代表。由于牙胶有一定的可压缩性和可塑性,操作方便,且具有最小的毒性、组织刺激性和致敏性,故其至今仍是根管充填材料的主流。当前,研究的热点集中于利用牙胶的热软性和溶解性,试图改进充填方法完善根管充填。

    4.2　细菌及其毒性产物是造成持续性根尖周炎症和根管治疗失败的主要原因　如果没有完善的根管充填,根尖周组织的血浆等渗出液进入根管,成为残存于牙本质小管或通过冠方渗漏等方式进入根管的微量细菌的良好培养基,造成根管再感染[5]。根管系统是由1个或多个主根管和许多侧副根管构成,还包括根尖分歧、根管交通支等,其结构非常复杂,它们的存在是影响根管治疗成功的重要因素。因此能否将根管系统进行严密的三维封闭是根管治疗成功的关键。近年来常用的根管充填技术包括冷牙胶充填及热牙胶充填技术。

    4.2.1　冷牙胶侧方加压充填技术　冷牙胶侧压充填技术是临床常用的充填方法[6]。优点:其操作简便,在充填过程中不易产生主牙胶尖的移位。缺点:①充填后在牙胶与根管壁以及牙胶间遗留空隙,存在质地不均匀,与根管壁的适应性较差,不能严密封闭整个根管系统等缺点。②在侧方加压过程中会产生较大的楔力容易导致根管的纵裂[7]。

    4.2.2　热牙胶根管充填技术　目前较多的研究集中在热牙胶根管充填方面。牙胶根管充填技术是利用热牙胶在根管内具有良好的流动性和充盈性,形成良好的根管封闭,提高根管治疗的成功率[8]。

    4.2.2.1　热牙胶根管充填技术的优缺点　优点:①热牙胶流动性较好,适应增强,可随根形态灌注到管腔各个部分,包括常规充填法不能达到的侧枝根管和副根管和根管交通支等[9]。②可提高牙胶的同质性和表面亲合力,使之形成一个均匀致密的整体,稳定性好,加强了根尖的封闭能力。热牙胶在根管内凝固后,仍保持原有体积和形态,不产生边缘裂[10]。缺点:①热牙胶不能精确控制牙胶尖进入的长度,且由于热牙胶流动性较好,所以热牙胶根管充填技术容易导致牙胶及糊剂超出根尖孔[11]。②热牙胶会在根管表面产生过高的温度,可能会损伤牙
周韧带、牙骨质及牙槽骨[10]。

    4.2.2.2　热牙胶根管充填的种类　热牙胶根管充填方法主要包括:(1)热牙胶加压充填技术根据加压的方式不同又分为:①热牙胶垂直加压充填技术:Schilder率先提出在根管内加热牙胶,并进行垂直加压,做“三维”的充填根管系统[12]。热牙胶垂直加压技术适用范围较广。刘剑等[13]经实验证明该技术对极弯曲根管,侧、副根管多根尖孔的根管是最有效的根管充填方法,对弯曲度达60°以上的根管也能达到满意效果。②连续波垂直加压充填技术:其专用系统为System B,可准确地控制器械尖端温度与加热时间,加热与加压同时完成,快速有效。Silver等[14]研究表明System B根管充填后,根管系统中牙胶比例可超过90%,在充填过程中,牙根表面的温度升高不会超过2℃,温度峰值持续时间不超过10s,认为该技术较为安全[15]。③热牙胶侧方垂直联合加压充填技术:鉴于侧压法的方便、快速,以及垂直加压法能达到更致密的充填效果,有学者提出了热牙胶侧方垂直联合加压充填技术,既有操作简便的优点,又克服了冷牙胶侧向加压法根管充填后牙胶间及牙胶与根管壁间留有空隙的缺点。电热式根管充填器Endotee可用于该技术,它可以控制根管内的温度,以避免损伤牙周组织。(2)固体核心载体充填技术根据固核载体外涂牙胶的方式不同,有以下几种类型:Thermafil技术、Successfil技术、Trifeeta技术。①Thermafil技术操作简便,一次插入便可快速立体地封闭根管系统,充填效率高,根管适应性好,根尖孔封闭性佳,侧副根管充填良好,缺点是超充问题,根尖止点不良的根管不宜选用[16]。该技术具有较少的微渗漏,相牙胶在56~62℃之间可变为不定型牙胶,再以极慢的速度冷却,重新回复为相牙胶,牙胶体积基本不变[17]。②Successfil技术:它是用固体载核插入已预先加热的注射器中使其外覆一层均匀热塑牙胶,再迅速插入已预备好的根管中,达到工作长度后去除多余轴体和柄即完成充填。③Trlifeeta技术优点是除了减少超充填的发生,还可以更加迅速有效地充填根管,而且容易掌握。(3)热塑牙胶注射充填技术。包括:①高温牙胶热塑注射充填法,代表系统为Obutura I1。系统能精确调控温度,对狭窄、弯曲、C型、内吸收等形态复杂的根管及侧副根管具有良好的充填效果。缺点是易超填,且在操作中所产生的热会损害牙周组织[18]。②低温牙胶热塑注射充填法,其代表为Ul-trafil技术。所用牙胶为低熔点、高黏性、流动性大的相牙胶,黏性较大,不便垂直加压,易发生欠充。

    5　根管治疗术后要求
    传统的治疗牙髓病及根尖周病的原则是解除患者疼痛,只是进行内陷式充填,未强调牙齿的长期保存。现代的观念不仅强调解除患者疼痛,同时强调牙体的长期保存。牙体修复的情况对根管治疗效果的影响越来越受到关注。根管治疗后,患牙由于无髓牙硬组织脱水,牙本质小管水分丧失而失去弹性,牙变脆,根管治疗时机械性制备可进一步削弱牙体硬组织。此外,由于无髓牙没有神经血管的营养,使牙体透明度减低,变得暗淡,从而更影响美观[19]。患者未及时修复或修复不良都会削弱疗效,冠部微渗漏对根管治疗的效果和预后的影响比根尖微渗漏更大,因牙体修复不良发生牙折而被拔除的病例也使根管治疗的效果评定受到影响,关于冠部修复体的微渗漏对根管治疗的效果和预后的影响近年来已受到普遍的关注。

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