种植义齿修复的综合考虑

    近20年来，口腔修复学领域里的一个突破性进展就是牙科种植体在义齿修复中的成功应用。它彻底改变了传统义齿的支持、固位模式，实现了人工牙与颌骨的生物性、机械性结合，明显地改善了义齿的固位与稳定，提高咀嚼效率到天然牙的水平，也恢复了缺牙患者的社会生活信心。种植义齿的临床应用经历了一段缓慢发展过程之后，80年代以来进入一个飞速发展阶段。目前国内外已有十多个系列的种植体系，因种植体的材料、设计、植入方法、上部结构及义齿制作不相同，长期疗效有一些差异，下面就确保义齿的成功率及修复要点论述如下。

　　1、种植材料的综合性能评价

　　评价一种植体系的成功与否，制作种植体的材料性能是关键因素之一。70年代以前的种植体成功率不高，正是因为种植材料的综合性能不够理想所致。种植材料的性能应从三个大方面综合考查，即生物相容性、机械强度及加工、使用性能。

　　生物陶瓷和纯钛是生物相容性最好的两类种植材料，置入骨组织3个月即可实现骨融合，种植体表面具有骨生成的诱导作用，骨细胞可通过结合蛋白与种植体表面层直接结合。两种材料均具有在生物环境下的稳定性和抗腐蚀性能。金属钛表面覆盖着一薄层均匀的氧化膜，它属于陶瓷范畴，可与骨、口腔粘膜上皮、皮肤实现生物性结合，这一特性使得它成为最常用的种植材料。

　　种植材料的机械性能非常重要，要求它具有高的抗弯强度、低的弹性模量，这样才能与骨组织稳定地结合，受到咬合力和冲击力时不破损。一般生物陶瓷的弹性模量高于骨组织20倍，其耐冲击性能较差。因此生物陶瓷单独作为种植体使用的体系相对较少。

　　种植材料的加工性能也不容忽视。现在粗加工的种植体已被淘汰。成功的种植体系列要求种植床及种植体均要精细加工，充分利用机械结合力才能保证种植体的初期稳定性。钛金属可通过精密车床、铣床、刨床、钻床、磨床等一系列精加工手段完成种植体的制作，骨内段密螺纹、穿龈部表面光滑有利于组织附着，保持上皮袖口的封闭。而陶瓷材料完成上述制作则十分困难，且加工成本高。

　　从上述诸方面综合考查，纯钛是目前较理想的种植材料。因此，骨融合式种植体所有与组织直接接触的部件均采用钛制作成。

　　2、种植体外形设计

　　种植体的外形设计应符合：①不损害宿主；②尽可能减少对种植床的损伤；③保证其自身强度；④不产生骨界面的应力集中；⑤有利于精确、便利植入；⑥尽可能扩大与骨的接触面积，增加生物性和机械性结合。

　　根据上述原则，螺旋式骨融合种植体外形设计为：表面高精度密螺纹(精度±10μm)，螺纹无尖锐棱角以避免引起细胞突变，增加与骨组织的结合面积；颈部浅凹形防止受力折断；下端有贯穿孔及竖行沟槽，以便植入时种植床内的残屑集中于根端，保证植入顺利且利于新生骨形成；基桩下端内收，以防止植入孔缘应力集中，减少骨吸收，并增强封闭作用；上下三级套叠螺丝结构，便于两次植入完成种植术，也有利于骨融合期不受外界影响，中心螺丝上端可连接多种类型的上部结构，方便义齿设计和制作，所有种植体部件均为高精度预成件，可互换，规格统一，使用方便。上述设计使得螺旋式骨融合种植体的成功得到了形态设计上的保证。

　　3、种植体界面处理及保护

　　种植体的生物学性能靠其表面状态来保证。高品位的种植体表面应考虑：①无生物性污染(细菌、异体蛋白等)；②无污物污染(油污、残屑等)；③无有害金属元素污染(机械加工刀具元素残留及异种金属器械接触)；④无氧化膜的损害(过厚、松散等)。种植体采用一系列防污染措施，种植体从界面加工、后期处理、消毒、保存、植入过程中均有一套措施，并设计有专用器材作保证。

　　4、专用辅助器材

　　骨融合种植体系列配有专用的种植孔钻孔系列钻头，夹持接头、测量工具、种植体夹持工具，旋入工具，种植体架台。此外还有螺丝系列板手、修复用系列器材及种植专用变速手机和种植电机。这些辅助器材的设计、质材选择及制作均按技术规范制备，因而保证了该技术的完整性、系统性和科学性。

　　5、系列上部结构

　　牙科种植的目的是为患者提供合适的种植义齿从而恢复其丧失的功能。患者口颌条件的千差万别，需要选择不同的上部结构以满足义齿制作的需要。

　　种植体上部结构包括：①种植固定桥桥架接圈及其固定螺丝；②中熔合金桥架接圈及预成金属杆；③锥台状覆盖义齿基桩；④球帽状基桩；⑤卡抱式附着桩；⑥种植体用磁附着体；⑦前牙用角度基桩；⑧后牙单个种植体基桩；⑨圆锥状粘固式基桩。使用上述系列上部结构，可方便地完成从单个牙缺失到全牙列缺失的固定、可摘式种植义齿及赝复体、助听器的固位装置，同时也使种植义齿的制作更精密、简便，并可缩短戴牙时间。

　　6、手术方法的设计

　　种植体植入手术应遵循：①有利于骨性结合，减少创伤；②种植孔、道精确，有利于种植体的稳定和骨融合；③避免钻孔器材产热而灼伤骨界面；④骨界面和骨融合无污染；⑤种植体的位置、方向有利于义齿的设计及制作，保证种植义齿的正常咬合关系、功能、美观和力学要求。

　　种植手术分两次进行，一期手术植入种植体到骨组织内，经过3～6个月骨融合期，其间种植体被封在粘骨膜以下的骨内，不受外界因素干扰。二期手术将基牙接圈(基桩)穿过粘骨膜接上至口内，两周后，再进行义齿修复。现在多数种植学学者主张二期手术法，正是因为该方法安全可靠，成功率高。

　　种植手术分5步备种植孔，最后以15～20r/min的慢速手机备种植床，加上以生理盐水冷却，形成的骨界面阴性螺纹清晰光洁，无骨灼伤，保证了骨融合的条件。

　　7、种植义齿的设计及制作

　　种植义齿的设计及制作同样是种植成败的关键。不良的设计会加速骨吸收，造成种植体松动脱落。种植义齿的总体设计应在一期种植术前进行。种植体植入要求手术医生、修复医生等共同对患者口颌情况作系统检查，确定骨质质量、颌骨解剖条件、颌位关系，必要时取印模，灌注研究模，上架以确定种植体的类型、数目、位置、方向、长度、角度、直径、上部结构连接方式、咬合平面的位置、前后牙距种植体的游离距，以及支架、基板、人工牙的材料选择等。

　　骨融合种植体修复技术要求在工作模上完成义齿制作，不允许在口内种植体基桩上直接制作义齿，以防止修复体刺激龈组织，破坏基桩周围的龈附丽。义齿制作时，各项技术操作及使用材料应规范、准确、高质量，否则会使种植义齿就位困难或对种植体骨界面造成损害。另外应尽量避免种植体与天然牙混合支持，除非上部结构采用缓冲装置，否则会引起骨界面或基牙损伤。而直接粘固的种植牙冠修复体可能会出现并发症，给复诊造成困难，因此即使是单个冠修复也应尽量采用固定螺丝连接。

　　8、患者的条件及配合

　　种植义齿属永久或终生性修复，必须严格掌握适应证。患者的自身条件、颌骨解剖条件、颌位关系等往往限制种植义齿设计的自由度。如患者的条件不理想，可采用可卸式连接及应力中断式上部结构，适当增加种植体数目、控制咬合力大小和方向，种植区预先植骨、种植床使用BMP骨诱导蛋白等技术处理，以增加种植体的支持和固位能力，提高其成功率。

　　另外，应争取患者的积极配合。戴牙后患者坚持每天用牙刷、牙线、棉纱条等认真刷洗，清除种植义齿及基桩四周的菌斑，可有效地预防种植体周围炎。对种植体定期复查，及时纠正咬合、连接问题，处理好机械、组织并发症，动态观察，分析骨吸收情况，对避免种植义齿早期失败有重要意义。

　　总之，种植义齿的成功受到种植体材料、外形设计及加工处理、界面处理及保护、辅助器材、上部结构、手术方法、义齿设计和制作质量以及患者的自身条件和配合程度等诸多因素影响。正确地把握好各个环节，整体优化种植义齿修复的全过程，才能确保高质量、高成功率的种植义齿修复。