医学教育别沦为制造“贵族医生”的机器

   武汉某高校医学院学生何崟又被医院拒绝了，原因依旧是学历问题。这是他上大五以来第三次参加医学类专场招聘会。与会的绝大多数是县城小医院，三甲医院仅有两家，即便如此，但凡招聘岗位涉及临床的，对学历的要求至少是硕士。

    学历门槛让何崟的不少同学选择“逃避就业”。当天的招聘会也显得比较冷清：一场有30多家医院参加的招聘会，最终只来了不到200名学生。大部分的医学本科生将重心转向了考研战场。

    在医学生中，流传着这样一种说法：如果本科生不考研，就只能在医院里打打临时工；如果研究生不出国进修，就等于白白多读了三年，因为研究生同样找不到一份理想的临床工作。

    就业难与招人难并存

    这样的说法，并非没有依据。麦可思在2010年的一项调查显示，临床医学的毕业生半年后失业率为23.1%，在多个专业中属于较高水平。

    云南某公共卫生学院一位副院长也向中国青年报记者证实了这一点。他任职的这家医学院每年有近95%的本科生选择考研，其中有一半考入本校，另有几位比较优秀的考生考入诸如北大医学部、同济大学等名校，而在那些没有考上的学生中，又有绝大多数会选择来年再考。最终，仅有一小部分学生选择直接到州市的社区或县乡级医院工作。

    与此同时，一些基层医疗单位招人也很难。

    全国政协委员、青海省乌兰县蒙医院副院长菊红花对中国青年报记者说，他们医院最近一次进新人已经是10年前的事了，而他们医院最大的科室——内科也就3个大夫。

    乌兰县蒙医院属于二级乙等医院，有床位50个。按照卫生部的规定，需至少配备65个卫生专业技术人员。不过，迄今为止，加上后勤人员，蒙医院一共才42人。2008年，菊红花随全国政协到东部一个省份调研，不羡慕别的，就羡慕人家医生多。她发现，人多，连说的话题都可以覆盖老中青三个年龄段：有说孙女怎么乖的，有说儿子怎么淘的，还有说相亲对象怎么寒碜的。不像蒙医院里，连个年轻人的话题都聊不起来了。

    菊红花说，近几年，基层卫生机构的硬件条件逐渐好了起来，房子大了，设备也有了，但是软件却没有大的改观，这直接导致的一个后果是，X光机、B超机、生化分析仪都有，就是没开过封儿。“没人会使，打开来占地儿还费电。”菊红花盼着新人来，“我们不要什么博士、硕士，甚至连本科也不必，只要受过正规的医学教育，有临床经验的就行。”

    做了15年全国政协委员的辽宁省糖尿病治疗中心院长冯世良对此深有感触。每年，他都要到国内各市县走访，他的团队在调研中发现，目前，我国基层急需的合格全科医生十分匮乏，注册全科医疗的执业医师仅有8万余名，占执业医师总数的4.3%。而在重视基层卫生的国家和地区，全科医生一般可占医师总数的1/3甚至1/2以上。

    冯世良感慨，医学生就业进入了大医院就业难和小医院招人难并存的局面，其结果只能是，年轻医生得不到实实在在的锻炼，而小医院的发展也难有真起色。

    医学教育沦为培养“贵族医生”的机器

    对此双难局面，有人将之归结为医学生的“境界”问题，说是他们在择业观念上有误区，不愿意下基层、进社区。

    三甲医院和社区医院在工资待遇上确有不小的差别。冯世良告诉中国青年报记者，在沈阳当地，在三甲医院就业的医学研究生第一年的平均工资在3300元左右，而在小医院的大学本科生则只有1800元左右。

    但这并非全部的原因。“就算我们想去社区医院也胜任不了。” 何崟向记者抱怨，现在的医学生在学校主要学的还是如何攻克某些疾病，而在社区做全科医生，主要工作是做慢性病管理，和学校里所教的关系并不大，与同学们学医的初衷也有偏差，所以一般医学生不愿选择、也很难胜任社区医疗机构的工作。

    还有一个不容回避的事实是，当前以专科为主的医学教育已经渐渐沦为培养“贵族医生”的机器。一位在北大医学部工作了近30年的老教授对记者说，在这个机器的轮子上，学生要想出头，便只有在上面不停地往前跑，从本科读到硕士，再读到博士，直到可以拿下医师资格证，成为某一个专科问题的“准大师”；但是，却很难再培养出像样的全科医生来。

    “实际的医疗需求已经出现了重大的变化，医学教育却没有跟上。”冯世良说。

    他举了一个例子。县里面来了一些领导，一个副乡长摆酒席招待，期间这位副乡长喝了不少酒，脸红脖涨，呼吸急促加快，同桌人随即把他送到乡镇医院，没曾想乡镇医院看皮肤科的专科医生竟没能瞧出个所以然来。最终，这位乡长死在送往县医院的路上。

    冯世良告诉记者，这是很常见的疾病，基层医疗人员却没有正确的认识和及时的抢救，这种现象也在另外一个层面上加剧了看病难。他说，文革以后，国家在培养医生方面开始注重专业化，大大加强了医师职业的专业性，这给医生带来了许多科研和研究高端医疗的便利。但另一方面，客观上造成了对基层老百姓“小”的需求的忽视。

    2010年，国际着名的医学杂志《柳叶刀》发表了国际上20位着名医学教育家联合撰写的《新世纪医学卫生人才培养：在相互依存的世界，为加强卫生系统而改革医学教育》，文章总结了过去百年的医学教育经验，展望未来百年的医学教育变革。文中提到，当前，医学正酝酿着新的革命，其引领变革主要基于社区的健康促进工作。全科医生培养制度的建立和实施，已经成为这场新变革的核心。

全科医生教育势在必行

    去年年底，卫生部部长陈竺在全国医学教育改革工作会议上说，国内外医疗卫生实践表明，能否培养大批合格的全科医生，建立以全科医生为核心的基层卫生服务团队，提供预防为主、防治结合为特征的基层卫生服务，形成基层首诊、双向转诊、上下协作的医疗卫生服务体系，将直接关系到重大疾病的有效防控、人民群众健康水平的提高和医疗费用的合理控制，真正体现中国特色社会主义卫生事业的公益性。

    显然，全科医生的意义已经为政府所认识、重视。国务院印发的《关于建立全科医生制度的指导意见》也提到，多年来，我国基层医疗卫生人才队伍建设相对滞后，合格的全科医生数量严重不足，制约了基层医疗卫生服务水平提高。建立全科医生制度，为基层培养大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科医生，是提高基层医疗卫生服务水平的客观要求和必由之路。

    卫生部新闻发言人邓海华则对中国青年报记者表示，《关于建立全科医生制度的指导意见》对建立中国特色全科医生制度做出了全方位的顶层设计，要求“到2020年基本实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生，基本适应群众基本医疗卫生服务需求”。这意味着，大力培养合格全科医生将作为当前和今后相当长时期我国医学教育和卫生人才队伍建设的重大任务。《关于建立全科医生制度的指导意见》还确立了“一种模式、两条路径、三个统一、四条渠道”的全科医生培养制度。

    方向已明，困难尚多。

    “尽管政府非常重视全科医学的建设，却仍有些医学院校和医院的认识并不到位，对于三级医院建立全科医学科或教研室功能定位不清楚，甚至有所误解，导致学科建设不到位，人才培养严重不足。”卫生部全科医学培训中心教授郭爱民说。

    据了解，截至2010年12月，全国128所开设临床医学专业本科生教育的高等院校中，约一半的院校开设了全科医学课程，其中只有28所院校为必修或必选课程，12所院校开展了社区实习课，平均4个学时。而开始招收全科医学研究生的院校，目前仅有复旦大学、首都医科大学、重庆医科大学、浙江大学、南京中医药大学、山东中医药大学等为数不多的几家高校。

    此外，我国尚未形成一支全科医学专职师资队伍。有调研发现，高校承担全科医学课程的教师仅有47%是全科医学专职教师，临床基地大多借助其他专科师资培养全科医生，这些师资有一半以上没有接受过全科医学培训。

    一些好的教学传统也应该重新拾起来。首都医科大学一位教授告诉记者，当年他们学习心脏检查时，老师常常让他们用左手中指的第二节进行叩诊，接着用毛笔或圆珠笔，画出心脏的轮廓，通过“苹果心”等不同形状，便能瞧出患者心脏的问题所在。这样的检查下来，和拍张片子的结果几乎是一致的。然而，这样的方法却被绝大多数医生和教学课堂所抛弃，“有了好的仪器设备，学校根本不会教了。”