颞下颌关节紊乱应该知晓的几个问题

颞下颌关节紊乱应该知晓的几个问题

     颞下颌关节紊乱病的症状和体征在人群中很常见，是居龋病、牙周病和错颌畸形之后口腔科的第四大疾病。口腔医师在临床工作中时常会遇到或者在治疗过程中出现了颞下颌关节紊乱病的一些症状或体征，需要你作出准确的判断和及时的处理。大家普遍的反应是难，造成这种现状的原因是多方面的，其中一点是观点和认识的不一致。本文根据文献复习和我们近年来的研究，就颞下颌关节紊乱病的诊断和治疗可能影响你判断的几个问题提出我们的观点，供大家参考，希望有所帮助。

     TMD不是诊断用名
     颞下颌关节紊乱病（Temporomandibulardisorders, TMD）曾有过多达30几种命名（1）。这一变化过程体现了我们不断的认识过程。目前，我们对这一类疾病已经有了很深入的认识。美国口颌面疼痛学会的定义：指累及咀嚼肌和（或）颞下颌关节，具有一些共同症状（如疼痛、弹响、张口受限等）的许多临床问题的总称（2）。国内马绪臣和张震康将这一组疾病分为：①咀嚼肌紊乱疾病；②结构紊乱疾病；③炎症性疾病（滑膜炎和关节囊炎）；④骨关节病或骨关节炎（3）。美国口颌面疼痛学会和目前国际常用的RDC/TMD分类也大同小异（2，4）。近年来，随着我们对TMD认识的深入，可以明确的是，TMD并不是一个疾病的诊断，而是一组相关疾病的称呼。包含几大类性质不完全相同的疾病，如无器质性改变的咀嚼肌疲劳或咀嚼肌疼痛（咀嚼肌紊乱）；无器质性改变但有组织结构位置的改变，如关节盘和髁突相对位置改变引起的关节盘移位（结构紊乱类疾病）；存在组织结构的病理改变，如滑膜炎症（炎症性疾病）和骨关节病（关节软骨和骨的退行性改变）。虽然这些TMD问题导致的临床表现相似，即疼痛、弹响、或开口受限，但因为疾病的性质不同，临床治疗也可能会完全不同。所以我们建议，临床诊断要明确是哪一个（或几个）诊断，而不是笼统的诊断为TMD。只有当明确了某一具体的诊断，我们就有可能作出可行的、有效的、针对性的治疗计划，临床病例和科学研究报道也有了可比性。

     TMD有哪些诊断？
     国际上曾有很多种分类法，目前已基本达成共识。国内多采用马绪臣-张震康分类法（3），国际上多采用RDC/TMD分类法（4）。两者主要区别在于：RDC/TMD分类中咀嚼肌紊乱类疾病只有肌筋膜痛，不包括肌炎、肌痉挛、肌纤维变性挛缩等。
     RDC/TMD诊断标准（Research Diagnostic Criteria forTemporomandibular Disorders,简称RDC/TMD）是1992年发布，目前在国际上已被广泛采用。很明确共有三大类8个诊断。
     第I类肌肉疾患： a) 肌筋膜疼痛; b) 肌筋膜疼痛伴开口受限。
     第II类关节盘移位： a) 可复性关节盘移位; b) 不可复性关节盘移位，开口受限; c) 不可复性关节盘移位，无开口受限。
     第III类 a) 关节痛; b) TMJ骨关节炎; c) TMJ骨关节病
     该分类中不包含肌痉挛、肌炎和肌挛缩。因为这三种疾病尚无确切的诊断标准，病因、病理、和治疗也明显不同于TMD类疾病，应该作为非TMD疾病来诊治。

     2000年以后，国际牙科研究学会（International Association for DentalResearch，IADR）多次召集专题研讨会进行修订，对RDC/TMD分类诊断提出了修订意见，比如将关节盘绞锁在关节盘移位一类中单独列出，并增加了TMD引起的头痛为第IV类（5）。这个新分类法称为DC/TMD诊断分类（Diagnostic criteria for temporomandibular disorders），将于2014年正式发布。

     TMD症状体征的普遍性和自限性特点
     史宗道（2008）对3050位四川省成都市郊区 2～84岁居民进行的断面研究显示，30%的人群出现过TMD的某些症状，65%调查人群有TMD的症状或体征，症状年发病率为8.9%，体征年发病率为17.5%（6）。美国（1996年）也曾有类似结果的报告，人群中大约75%至少有一项TMD体征，大约33%至少有一个TMD症状，只有5%-7%有就诊的要求（7）。说明TMD症状体征在人群中很常见。但来医院就诊的只是一小部分，可能因为症状体征轻微或一过性，也没有明显的功能障碍。有研究显示，相当一部分TMD患者症状体征可以自愈(8,9)。据史宗道报道，TMD在自然人口中的症状年自愈率为42.9%，体征年自愈率为37.6% (6)。TMD这种自愈性或自限性特点，要求我们选择治疗方案时要慎重。

     TMD治疗指证
     研究显示，相当一部分患者，通过治疗教育和简单的对症处理后可以消除症状；一些患者只是对自己疾病的某些担心；有些症状体征也不会造成进行性病损和影响患者的生活质量，如弹响。如何确定是否需要治疗？我们的原则是：疼痛不能消除，主诉症状明确影响生活质量，或已存在的病理改变进行性发展。根据这一原则，我们提出凡存在以下三种情况中的任何一种时，应该接受系统的TMD治疗（10）：①主诉颞下颌关节或（和）面部疼痛，并有明确的压痛（压痛++或+++），或疼痛持续3个月以上，压痛一个+以上；②主诉关节弹响，临床检查证实，并有绞锁影响咀嚼说话等生活质量；③主诉张口受限，开口度<35mm，或开口度<40mm，但有明确的张口疼痛。

     TMD诊断治疗指南
     国内目前尚没有TMD诊断与治疗的指南或规范。几年前，美国牙科研究学会AADR指定了一个新的委员会，旨在撰写一篇新的能够反映TMD最新进展的书面报告，基于最有效的科学证据，明确指明TMD相关疾病的合理诊治方法。这个TMD诊断治疗策略的书面报告，于2010年3月获得AADR理事会的最终同意。
1）对于TMDs及其相关口颌面痛的鉴别诊断，建议主要依靠病史、临床检查，必要时可以结合关节放射检查或其他影像手段。辅助诊断方法的应用应当建立在已发表的、且数据资料经同行盲审后确认具备有效性和安全性的基础之上。最近的科学文献对于TMDs现有的诊断工具的一致评价是：除了各种影像学检查以外，还没有一种诊断工具在鉴别TMD与正常人群或鉴别TMD各亚类具有足够的特异性和敏感性。目前用于骨科、风湿科、神经科疾病的常规医学诊断或实验室检测手段，也适用TMD患者的诊断。另外，各种标准化的、行之有效的心理学测试也可用来评价TMD患者的社会心理状态。
2）AADR强烈建议，除非有明确的和合理的指征，对TMD的治疗首先应该是那些保守的、可逆的和有循证医学基础的治疗方法。许多关于TMD自然病程的研究结果表明，随着时间的推移，TMD症状会逐渐的改善或消失。尽管还没有一种治疗被证明始终有效，但许多保守治疗至少在缓解症状方面与那些侵入性治疗效果相同，这些保守治疗方法不会导致不可逆的改变，大大降低了导致新的伤害的几率。专业化的治疗应该配合家庭保健，这样患者可以认识其病情，并了解如何应对所出现的症状。

     正畸治疗与TMD
     80年代发生在美国的一个医疗诉讼案件后引发了正畸治疗引起TMD的争论。后来，大量临床研究并不支持正畸治疗会导致TMD的结论。1996年美国国立卫生研究院NIH一份报告明确提出正畸治疗与TMD关系的几个主要观点（12）：
     1.青少年期TMD症状体征随年龄增长发生率增高，所以正畸过程中发生TMD可能跟治疗无关，是疾病自然发展的结果。
     2.正畸治疗一般不会增加或降低TMD发生的风险。
     3.正畸拔牙或某些特殊的正畸手段一般不会增加TMD发生的风险。
     4.建立良好和稳定的正中咬合关系，可能是正畸医师追求的一个目标。如果没有做到这一点，一般也不会诱发TMD症状和体征。
     5.没有证据支持正畸治疗可以预防TMD。

     正畸治疗能够有效地移动牙齿，改变咬合状态甚至起到咬合重建的作用。正畸治疗去除病理性he因素，使he与TMJ、咀嚼肌功能相协调，可以改善肌筋膜疼痛和骨关节炎的症状。正畸治疗可以重建颌骨位置关系，巩固已建立的良好盘突关系，可以作为TMD治疗的有效手段之一。但，正畸治疗不是主要的、首选的TMD治疗手段，也不能因为TMD要求患者接受正畸治疗。