激光在口腔扁平苔藓中的治疗进展

激光在口腔扁平苔藓中的治疗进展
 
口腔扁平苔藓（Oral lichen planus，OLP）是一种常见的口腔黏膜慢性炎症性疾病，与皮肤扁平苔藓相比，其发生更为频繁且对治疗更容易产生耐受。该病的临床治疗方法多样，其中激光作为一种相对较新的物理疗法，近年来已越来越多的应用于OLP的治疗。根据激光对病变组织产生的生物效应不同，将目前用于OLP治疗的激光疗法主要分为强激光疗法和弱激光疗法。
 
1.弱激光疗法
 
1.1弱激光疗法的原理：
 
弱激光疗法，也称低能量激光疗法（low-level laser therapy LLLT）。它是一种非手术疗法，不会对组织造成不可逆损伤。其治疗原理可概括为以下几方面：
 
1.1.1镇痛作用
 
LLLT通过释放局部神经递质如血清素，在外周内源性阿片样物质受体的介导下刺激内啡肽释放和减少炎症细胞来减少神经性疼痛，同时，其还能抑制传入性纤维信号的传导，从而达到抑制疼痛的作用。
 
1.1.2促进愈合作用
 
LLLT照射可使光感受器细胞色素C氧化酶活性增加，从而增加线粒体呼吸或ATP合成，提高组织的摄氧，加快组织的新陈代谢，促进病变组织的愈合。此外，LLLT还通过增加碱性成纤维细胞生长因子和角化细胞生长因子的产生，加速肉芽组织的形成并诱导再上皮化，使之形成正常的上皮结构。
 
1.1.3消炎抑菌作用
 
LLLT照射增加了ATP的合成，引起了环磷酸腺苷的升高，进而抑制TNF的合成，下调炎症过程。此外，它还能够抑制前列腺素E2的产生和环氧合酶1和2mRNA表达而产生抗炎作用。除了消炎，LLLT还能抑制口腔白色念珠菌等的生长。
 
1.1.4免疫调节作用
 
LLLT照射对免疫调节的作用具有双向性，即既可产生免疫刺激作用，又可产生免疫抑制作用。其作用的不同与激光的照射剂量和机体的状态有关。激光在行照射治疗时，随着照射量的增加（或在照射功率一定的条件下，随着照射时间的延长），其免疫促进作用先增强后减弱，直到可能变为抑制作用。LLLT治疗OLP的方式属于理疗。当该疗法应用于临床时，存在以下禁忌证，如：急性出血性疾病、中风前症状、急性炎症伴有脓毒症状，癌前病变等。
 
1.2弱激光疗法的激光分类
 
1.2.1He-Ne激光器
 
He-Ne激光属于原子气体激光器，是波长为632.8nm的可见红光，输出方式为连续输出，输出功率从几毫瓦到几十毫瓦。该激光起初是通过穿刺入上肢浅静脉进行血管内照射来治疗OLP，后有研究发现该激光直接照射OLP病损组织，也可取得较好的疗效。目前该激光主要用于治疗糜烂型OLP，其推荐疗法为：用功率密度10mW·cm-2He-Ne激光局部照射，每次5～10min，10次为一疗程，每隔一疗程休息7～10d。该激光的优点是与固体激光器相比，造价低廉。但由于该激光穿透深度不够，显效缓慢等缺点，在临床应用中常作为OLP的一种辅助疗法。
 
1.2.2半导体激光器
 
半导体激光器又称二极管激光器，可输出波长为630～980nm的可见红光，输出方式为连续和脉冲两种，输出功率从几毫瓦到上百瓦。该激光在OLP中的应用多为弱激光且多用于糜烂型OLP的治疗。关于该激光的临床疗效，Agha-Hosseini等分别用633nm、890nm的半导体激光与CO2激光对比治疗糜烂和非糜烂型OLP，发现前两者的临床疗效优于CO2激光。Kazancioglu等将808nm的半导体激光与臭氧、局部用地塞米松对比治疗糜烂型OLP，得出后两者的疗效优于808nm半导体激光，但在随访中后两者出现复发。Dillenburg等将630nm半导体激光与局用氯倍他索对比治疗糜烂型OLP，发现前者更有效并能防止其复发。而Jajarm等将630nm半导体激光与局用地塞米松对比治疗糜烂型OLP，发现两者的疗效无明显差异。推测以上原因，可能与研究中所选用的激光波长、参数设置、照射方法等不同有关。
 
由于半导体激光具有体积小、重量轻、效率高、便于调试、寿命长等优点，使得其在低强度激光疗法中应用最多。但该激光目前治疗OLP仍然缺乏统一的治疗方案且它的性能受温度影响大，发散角大，方向性较差。
 
1.2.3Nd：YAG激光器
 
Nd：YAG激光属于固体激光器，是波长为1064nm的近红外光，输出功率从几毫瓦到100多瓦不等，输出方式为连续和脉冲两种。临床上治疗OLP常用脉冲型Nd：YAG激光，其单个脉冲的热穿透作用深度较小，不会引起深部组织的损害。治疗的方式多倾向于LLLT，但也有研究使用高功率的该激光对OLP病变组织进行凝固照射，虽有疗效，但却出现了局部病损组织水肿、疼痛加重及皮下出血的不良反应。在临床疗效上，该激光多用于糜烂型OLP的治疗且认为该激光联合药物治疗较单纯的激光或药物治疗效果更佳。
 
胡媛媛等将脉冲Nd：YAG激光联合康复新治疗糜烂型OLP，发现联合治疗的远期疗效优于单纯的激光治疗，同时也发现该激光短期疗效优越。胡爱平等将脉冲型Nd：YAG激光联合白芍总苷治疗糜烂型OLP，发现联合治疗在改善临床症状及病损大小方面均优于单纯的药物治疗。虽然如此，但有关该激光疗法的临床试验仍然较少，且大多数不符合随机对照试验原则。因此，目前该激光治疗OLP仍缺乏一个可靠的治疗方案。Nd：YAG激光的优点是光纤可以弯曲成一定的角度，便于口腔各部位的治疗，且能立即缓解疼痛。但该激光治疗时需要严格把握其参数设置及操作方法，否则将导致病变组织的水肿，疼痛加重，更严重者导致病变组织难以愈合。
 
1.2.4光动力治疗
 
目前将光动力治疗（photodynamic therapy，PDT）归属于LLLT，原因在于它是在光敏剂的参与下导致的生物组织不可逆损伤，而不是由激光直接引起的。PDT是一种通过光敏剂选择性积聚在需要治疗的靶细胞，经过特定光源的照射，使得敏化剂吸收光能，然后在生物体内分子氧的存在下产生有毒氧物质，引起靶细胞破坏，膜裂解和蛋白质失活的一种光化学疗法。PDT在临床上最先用于肿瘤的治疗。有研究发现将PDT用于治疗OLP也可取得较好的疗效。
 
Kvaal等对14例糜烂与非糜烂型OLP患者进行一次PDT治疗后，发现其病损及临床症状都得到了持续性的改善且未见复发。而Jajarm等将PDT与局用地塞米松对比治疗糜烂型OLP，却发现后者疗效优于前者。此外，PDT治疗需要用到光敏剂以及与之相匹配的照射光源。目前临床试验报道PDT的照射光源多用600～660nm的二极管激光，光敏剂则为卟啉化合物衍生物（5-氨基酮戊酸）或吩噻嗪类染料（甲苯胺蓝）。有关PDT的疗法，由于现有的临床试验所使用的光敏剂、照射光源、参数设定、操作手法等不同，使得目前还无法得出PDT治疗OLP的统一方案。PDT的优点是对其发炎组织具有选择性毒性，能够诱导炎性增殖细胞的凋亡且无明显的毒性累积。但在PDT治疗过程中或治疗后一周内，患者会出现治疗区域的疼痛或烧灼感，此外，还有静脉使用光敏剂所带来的皮肤光毒性及少数个体对光敏剂的过敏等。
 
2.强激光疗法
 
2.1强激光疗法原理
 
强激光疗法，也称手术治疗。其治疗OLP的原理是通过强激光作用于病变组织，使得炎性浸润的病变组织凝固、气化，从而去除病变，代之以新生的黏膜上皮修复。也有研究称强激光的高能量倾向于杀死循环T细胞，从而消除由T细胞分泌的TNF-α，IL-1β，IL-6，IL-17，IL-22和IL-36γ等引起的炎症级联反应，达到治疗炎症性疾病的目的。
 
2.2CO2激光
 
CO2激光器属分子气体激光器，是波长为10600nm的中红外光，输出方式为连续和脉冲两种，输出功率从几十瓦到数千瓦。目前该激光多用于非糜烂型OLP的治疗。其推荐疗法是在局麻下用功率为15-20W的CO2激光对病损区进行气化治疗，直到去除病变组织。Agha-Hosseini等对13名非糜烂型OLP患者进行CO2激光手术治疗，结果显示出85%的有效率。Magalhaes-Junior等对1例非糜烂型OLP患者用CO2激光治疗，随访1年未见复发。此外，也有研究报道该激光治疗糜烂型OLP也可取得较好的疗效。CO2激光手术治疗的优点在于与传统的手术疗法相比，该激光瞬间释放的光热能量在汽化组织的同时还能封闭神经和血管，减少疼痛、出血。另外还可对创口表面进行消毒，降低了术后感染的风险。但该激光在实际操作时，需要严格把握手术时间及汽化的组织深度，防止因局部组织能量太高，造成局部组织的水肿、疼痛及瘢痕的增加。
 
3. 308nm准分子激光
 
308nm准分子激光属于气体激光器，它可输出紫外短脉冲激光，输出功率从一百到两百瓦。该激光治疗OLP的方式与以上激光疗法不同，其采用逐级加大能量的方式来照射OLP病变组织，既非理疗也非手术治疗。有研究称该激光可诱导皮损中T淋巴细胞凋亡，对T淋巴细胞参与的疾病有独特的疗效。鉴于OLP的发病原理，有报道将308nm的准分子激光用于糜烂型OLP治疗，但现有的临床试验显示其疗效不佳。此外，由于任何紫外线辐射都有致癌的风险，因此对于该激光治疗OLP的有效性及安全性尚需进一步验证。
 
4.总结与展望
 
综上所述，激光治疗OLP具有显著的临床应用潜力。特别是弱激光疗法，减少了传统局用皮质类固醇药物治疗所带来的继发性口腔念珠菌感染等副作用，它在促进病变愈合的同时，增加了患者的舒适度，充分体现了无创、舒适的现代治疗理念。激光从20世纪发明至今，在口腔黏膜疾病中的应用越来越广泛，其展现出来的治疗优势，在未来有着良好的应用前景。但目前，激光治疗OLP仍存在局限，激光治疗OLP的参数设置及操作手法无法达到统一和规范化。其次，激光器的价位较高，使得激光治疗的投入成本较大。
 
除此之外，激光在疾病治疗方面并不是万能的，激光治疗OLP仍属于局部治疗，当OLP的病变属于重度糜烂且病情活动进展时，临床上除了应用激光治疗外，还需联合全身用药才能较好地控制住OLP的病情。值得注意的是，当OLP病变组织已癌变时，不能使用弱激光疗法，否则会加速其癌变进展。激光治疗OLP，无论是弱激光疗法还是强激光疗法，都需要把握好时间及照射剂量，否则会造成病变组织疼痛加重、糜烂长期不愈等不良反应。因此，激光治疗OLP要达到安全、有效、统一的标准，尚需对其进一步的研究。
 
来源：李晓静,刘宝珍,蔡扬. 激光在口腔扁平苔藓中的治疗进展[J]. 临床口腔医学杂志,2017,(10):635-637.