丙型肝炎病毒感染与扁平苔藓的关系

丙型肝炎病毒感染与扁平苔藓的关系

扁平苔藓（lichenplanus，LP）是一种较为常见的皮肤黏膜慢性炎症性疾病，因其上皮层和固有层的特征性病理表现，而被普遍认为可能属于一种与自身免疫有关的疾病。该疾病的致病机制目前尚无统一定论，精神因素、免疫因素、感染因素、遗传因素、局部刺激因素等均可能与LP的发病有关。因此病因学研究一直是LP研究的重要方向，而其中病毒对于LP的致病效应也一直受到口腔医学界的重视，目前认为单纯疱疹病毒1型、EB病毒、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）等与口腔LP有一定的关联，其中HCV与LP的联系一直是研究的重要方面。

    1978年Rebora等第1次指出了慢性肝病和LP之间的关联，以及1991年Mokni等第1次指出HCV和LP之间可能存在关联，此后，很多学者对HCV感染/丙型肝炎与LP之间的关系进行了研究。从病因学和临床实践的角度来看，关于HCV的研究可能也将有助于理解LP的致病机制。本文将就HCV感染/丙型肝炎与LP的关系作一综述。

    1.丙型肝炎病毒（HCV）

    全球有1.8亿人有慢性HCV感染，其中东南亚有5000多万人受到影响，2012年我国丙型肝炎的发病率为13.02/10万，男性发病率高于女性，其中西北地区发病率最高，可达26.69/10万。HCV是RNA病毒，基因组由单链正链RNA（single strand RNA，ssRNA）组成。在HCV感染的细胞中，HCV复制过程中可形成双链RNA（double-strand RNA，dsRNA）中间体和单链负链RNA。HCV感染/丙型肝炎的病理表现为肝实质内大量T淋巴细胞浸润，除直接感染肝细胞外，HCV损伤肝脏的机制很可能与宿主对病毒的免疫反应有关。免疫反应包括固有免疫和适应性免疫，适应性免疫反应以CD8+T细胞浸润为主的细胞免疫多见，体液免疫的一些产物也可在患者外周血中检测到，如在大多数持续感染HCV的患者中容易检测到靶向E2和E1的抗体。

    急性和慢性HCV感染/丙型肝炎都可能影响肝脏以及各种非肝组织。许多肝外疾病与HCV感染/丙型肝炎有关，Laskus发现HCV能在肝外复制。HCV感染/丙型肝炎的肝外表现主要有混合型冷球蛋白综合征、B细胞非霍奇金淋巴瘤、2型糖尿病、自身免疫性甲状腺炎及LP等。

    2.扁平苔藓（LP）

    LP是一种常见皮肤黏膜慢性炎性疾病，患病率为0.1～4%，在口腔黏膜病中是仅次于复发性阿弗他溃疡的常见疾病。其病因和发病机制目前尚不明确，其中T细胞介导的局部免疫应答反应被认为在LP的发生发展中具有重要作用。LP典型的病理变化是上皮固有层内有大量T淋巴细胞呈密集带状浸润。上皮内CD8+T淋巴细胞与退行性角质形成细胞相邻，在深层固有层中主要观察到CD4+T淋巴细胞。活化的CD8+T淋巴细胞可能会引发LP中的基底角质形成细胞凋亡，其机制目前主要认为包括：①T淋巴细胞分泌的肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）诱导角质形成细胞的凋亡；②Fas/FasL途径诱导细胞凋亡；③穿孔素和颗粒酶诱导细胞凋亡。

    3.丙型肝炎病毒与扁平苔藓的关系

    3.1HCV感染/丙型肝炎伴LP的流行病学情况与临床表现

    研究者采用Meta分析发现HCV和LP之间存在关联，有报道称与HCV感染/丙型肝炎有关的LP患者在日本和意大利比率很高。Nagao等研究发现，日本血清HCVRNA阳性患者的口腔LP发生率为16.1%，明显高于无HCV患者。不过，也有学者持不同的意见。不同研究者研究了印度亚种群、意大利中南部及中国的HCV感染/丙型肝炎和LP的关系，认为两者没有明确的联系。其原因可能是由于各国的HCV感染率的差异、LP的诊断标准的不同、参与调查的人群的年龄或性别比例的差异以及种族差异等。

    伴HCV感染/丙型肝炎和无HCV感染/丙型肝炎的LP患者在临床表现有所不同。Mignogna等研究发现伴HCV感染和无HCV感染的LP患者的临床表现均为网状斑块病损与萎缩性糜烂病损共存，前者网状结构较多，后者斑块病损较多。LoMuzio等认为LP、口腔鳞状细胞癌和HCV感染可能存在一定的关联，萎缩性或糜烂性LP患者，特别是当损害涉及舌背时，需注意定期跟踪随访，以便预防或早期诊断可能的癌变。Zyada等认为埃及人群中的HCV感染不仅是LP发展中的病因，而且也可以作为LP恶性转化的直接因素。

    3.2丙型肝炎病毒与扁平苔藓相关免疫机制

    目前认为参与抵抗HCV感染/丙型肝炎的CD8+细胞毒性T细胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）、CD4+辅助性T细胞1（helper T cell 1，Th1）等T细胞免疫相关因素、免疫球蛋白等体液免疫相关因素以及抗病毒免疫相关分子如模式识别受体、干扰素-α（interferon-α，IFN-α），均可能与LP的病理生理机制有关。

    3.2.1T细胞免疫可能共同参与了抗HCV和LP的免疫应答

    从细胞免疫的层面来看，首先可以明确HCV能够感染上皮细胞。Nagao等用链特异性RT-PCR的方法在LP和口腔癌患者的损害部位发现了HCV的正链和负链RNA，Arrieta等用原位杂交的方法发现HCV病毒RNA在口腔LP的上皮细胞中复制。这一现象提示，LP患者的上皮细胞中存在HCV病毒，具有诱发局部免疫应答反应的病原学基础。HCV感染/丙型肝炎和LP的细胞免疫以CD8+T淋巴细胞反应为主要表现。Liaw等发现CD8+T淋巴细胞介导的对肝细胞的毒性作用，是慢性HCV感染者肝脏损伤的一个重要因素。

    MegaH等研究了伴HCV感染和无HCV感染的LP患者的LP相关的临床和免疫组织化学特征，比较CD4+T、CD8+T、B细胞等免疫组织化学表达及研究患者的差异，结果发现伴HCV感染的LP患者显示出广泛的病损，其固有层中发现CD8+T细胞的比例明显更高，而患者之间的CD4+T细胞或B细胞数目之间没有显著差异，因此可推测CD8+T细胞的不同分布可能与两组患者的不同致病机制有关。Massimo等发现，慢性HCV感染伴发的口腔LP损害内浸润有HCV特异性CD4+和CD8+T淋巴细胞克隆，这些细胞克隆在口腔LP损害处的频率高于外周血中的频率，因此可以认为这些细胞被特异性地引入到口腔LP损害中。其大多数是CD69+并产生IFN-γ，IFN-γ的局部产生可维持角质形成细胞主要组织相容性复合体Ⅱ类分子表达，可进一步活化CD4+Th1，从而活化CD8+T淋巴细胞，造成角质形成细胞的损伤。而HBV感染患者伴发的LP损害中，没有这种现象。

    有理由推测，由于皮肤黏膜上皮细胞的HCV病毒复制和表达，促使了已经存在于外周血中的抗肝细胞CD8+CTL向上皮局部趋化，并产生细胞毒性效应。但目前并不能够完全明确，HCV病毒在皮肤/黏膜上皮细胞中的复制表达，是LP发生的病因还是仅仅是一种加重因素；基于T细胞免疫的严格的抗原特异性，目前也尚无充分的证据证明，浸润在肝脏的T细胞和浸润在皮肤/黏膜固有层的T细胞是否具有相同或相似的克隆性。这些问题均有待进一步的论证。

    3.2.2体液免疫参与抗丙型肝炎病毒感染和扁平苔藓发生的可能交叉机制

    自身抗体可能与HCV感染/丙型肝炎者的LP损害有关。在HCV慢性持续存在的情况下，淋巴增殖性并发症的易感性可能增加，B淋巴细胞的数量增多，HCV包膜蛋白E2可结合B淋巴细胞表达的CD81，B淋巴细胞中HCV-E2和CD81的相互作用可能扩大B细胞受体基因可变区VDJ重排频率，随后在HCV感染个体中可检测到bcl-2原癌基因的激活，Bcl-2过表达可以预防凋亡，从而可能延长B淋巴细胞存活寿命。B细胞的扩增可能导致自身抗体产生。有报道称，与正常人相比，慢性HCV患者的循环自身抗体高，包括抗核抗体和抗平滑肌抗体等。LP患者的血清中抗核抗体、抗平滑肌抗体等自身抗体明显高于健康人，有研究发现抗HCV抗体阳性是影响LP患者抗核抗体阳性的重要危险因素。因此，HCV感染/丙型肝炎者也许可通过自身抗体的产生来影响LP的发生发展。

    B细胞/浆细胞介导的体液免疫反应在控制和清除HCV感染中的作用尚未完全了解。靶向HCV非结构蛋白的抗体可用于诊断，并且可能有助于调理、清除感染细胞的碎片和炎症，但是这种抗体是否能够识别病毒粒子或完整的感染细胞，其机制尚不清楚。在大多数HCV持续感染的患者中容易检测到靶向HCV包膜蛋白E2的抗体。抗体可能有广泛交叉反应，通过靶向高度保守的表位，广泛交叉反应的抗体反应可能限制病毒逃逸，充分降低病毒载量，持续感染个体的大多数血清抗体活性均位于IgG部分，而临床上也确实能够发现LP患者的外周血IgG蛋白含量升高的倾向，但具体的机制仍不明确。HCV感染/丙型肝炎和LP也可能是通过免疫交叉反应联系起来。

    Lucchese假设LP的自身免疫发病机制可能处于动态变化，为此，使用七肽作为扫描探针，发现4种七肽（SSSSSSS，QEQLEKA，LLLLLLA和MLSGNAG）可能将HCV等病毒的蛋白质参与到在细胞中起关键作用的蛋白质-细胞粘附过程中，并和中间纤维相互作用。其中七肽LLLLLLA是HCV常见的，并且也存在于寻常型天疱疮桥粒芯蛋白3自身抗原中，且糜烂型LP患者血清中桥粒芯蛋白1和桥粒芯蛋白3的循环自身抗体浓度显著升高。这4种七肽是经验证的表位序列的一部分，因此它其可能引起免疫交叉反应性攻击，从而使得HCV感染/丙型肝炎者易患LP。

    3.2.3PRRs可能是产生交叉免疫应答的固有免疫分子基础

    对病毒的固有免疫应答依赖于多种类型的模式识别受体或分子，包括Toll样受体（Toll-like receptors，TLRs）、视黄酸诱导基因（retinoic acid inducible gene，RIG）样受体等。模式识别受体识别与之相应的病原相关分子模式，以活化其下游的信号转导通路，产生相应的免疫应答效应。研究者发现口腔LP的上皮细胞中TLR9表达增加，LP患者在TLR7和TLR9激动剂的刺激下会产生应答，表现在IFN-α的增加。这些模式识别受体与HCV感染的关系非常密切。TLR3、TLR7和TLR9在宿主防治HCV感染和HCV肝脏疾病中起着关键作用，TLR3、TLR7和TLR9位于细胞内区室并识别病毒核苷酸；这些模式识别受体与核苷酸结合后，可诱导I型IFN、促炎症因子等细胞因子产生，并进而诱导适应性免疫的建立。基于HCV可在上皮细胞中表达复制这一前提，可以推测，识别病毒/核酸类分子的模式识别受体可能影响与HCV相关的LP损害，是产生交叉免疫应答的分子基础。

    3.2.4IFN-α影响HCV感染/丙型肝炎患者的LP损害转归

    IFN在抗HCV反应中起重要作用。IFN可分为3种类型，IFN-α属于I型IFN，是抗病毒免疫应答的主要细胞因子之一。IFN-α来源于上游相关受体的活化，与HCV相关的主要受体包括TLR3、TLR7、RIG-I等。HCV感染后，TLR3通过识别HCV的双链RNA复制中间体建立抗病毒状态。TLR3在内体室内结合双链RNA后，通过衔接子TRIF蛋白激活IFN转录。TLR7主要表达在浆细胞样树突状细胞中，可以识别病毒的单链正链RNA，这些细胞可通过病毒侵入细胞内或通过吞噬作用感染病毒，活化的浆细胞样树突状细胞启动信号级联，导致Ⅰ型IFN的快速产生，其水平高于任何其他血细胞类型产生的水平的100～1000倍。RIG-Ⅰ可识别HCVRNA，通过一系列级联反应，激活下游IRF3和NF-κB通路，产生Ⅰ型IFN。

    IFN通过诱导具有抗病毒作用的多种效应蛋白介导其抗病毒作用，如蛋白激酶、2’，5’寡聚腺苷酸合成酶、腺苷脱氨酶和蛋白GTPaseMX，IFN-α还可以间接地通过上调主要组织相容性复合体Ⅰ类和Ⅱ类分子，促进CTL对HCV感染细胞的清除。Wenzel等发现，IFN-α参与LP损害；相关的浆细胞样树突状细胞也被发现在口腔LP损害中数量和比例均有增加。长期以来，慢性丙型肝炎治疗标准是服用聚乙二醇化IFN-α与利巴韦林。

    研究者发现在用IFN-α治疗慢性丙型肝炎、淋巴细胞增殖性疾病和黑素瘤过程中，部分患者会出现口腔、外阴和皮肤LP症状或使原有症状加重，停药后LP症状改善，这表明IFN-α可能诱导敏感人群的LP损害。机制可能是IFN-α通过干扰细胞因子级联而诱导LP损伤。Jadali等认为IFN-α促进Th细胞的积累，使其分化为Th1亚型，且IFN-α激活人类T细胞中的多种STAT蛋白并上调增殖相关的IL-2R等基因的表达，从而使IL-2R诱导的人类T细胞增殖，并且阻止了T细胞的自然破坏，导致LP症状加重。

    在过去6年中HCV治疗迅速发生变化；特别针对HCV生命周期中的各个步骤的直接抗病毒药物的发展彻底改变了HCV感染者的治疗选择。因此有学者提出采用无IFN-α的直接抗病毒药物治疗伴有LP的丙型肝炎患者。Garcovich等报道当HCV感染有肝外表现时，用直接抗病毒治疗方案有可能观察到更有效和快速的抗病毒反应，且有助于同时缓解（而非加重）LP的临床症状。

    3.2.5其他因素

    研究者还发现一些其他因素来影响HCV相关的LP的发病。Carrozzo等发现HCV感染比无HCV感染的LP患者更多地具有抗人白细胞抗原Ⅱ类等位基因HLA-DR6，因此研究者推测HCV相关的LP似乎是与人白细胞抗原Ⅱ类等位基因HLA-DR6特别相关的独特子集，这可能可以部分解释HCV和LP之间关联的特殊地理异质性。HCV和LP也可能是通过CXCL10联系起来。Ferri等的初步数据表明甲状腺细胞和胰腺β细胞的HCV感染可能上调CXCL10基因的表达和分泌，募集可分泌IFN-γ和TNF-α的Th1细胞，诱导感染细胞分泌CXCL10，从而诱发免疫级联反应，引起甲状腺疾病和糖尿病。CXCL10是一种趋化因子，受体是CXCR3，可参与免疫刺激，抗血管生成，提高Th1细胞活性。因此Ferri等推测上述致病机制也许与其他的一些自身免疫疾病也有关系。

    Iijima等用免疫组织化学分析发现LP粘膜下层浸润性CD4+T淋巴细胞和CD8+T淋巴细胞主要表达CCR5和CXCR3，特别是CD8+T淋巴细胞，损伤的角质形成细胞过表达CXCL10。因此可以推测，HCV病毒也许可通过上调CXCL10的表达来损伤角质形成细胞，从而表现出LP症状。

    4.总结

    HCV与LP之间可能存在一定的关联，免疫机制在HCV感染/丙型肝炎和LP的发生发展中均起重要作用。HCV感染/丙型肝炎和LP可能也主要是通过免疫因素联系起来，包括T细胞免疫相关因素、体液免疫相关因素以及抗病毒免疫相关分子如模式识别受体、IFN-α等，抗病毒/核酸免疫应答机制可能是联系两者的共同病理生理学基础，但是其具体机制还尚不清楚，仍需进一步的研究来阐述两者之间的关系。