牵张成骨术在口腔种植中的应用进展

牵张成骨术在口腔种植中的应用进展

保证种植牙成功的首要条件是要有足够的牙槽骨骨量，临床上由于牙齿的缺失使牙槽嵴顶的骨质发生吸收、萎缩，导致牙槽高度的降低。特别是后牙区牙槽骨高度降低，造成种植体植入的困难。本文就牵张成骨技术在口腔种植中的运用作一综述。

    1.牙槽突垂直牵张成骨术的背景

    牵张成骨是利用生物组织的张力-应力效应，对部分或者完全分离但仍保留血供的骨块，施加特定频率和方向的牵引力，使骨块慢慢分开，间隙由新生骨质替代，从而达到延长或者增宽骨质。Langenbeck在1869年最早提出了牵张成骨技术并且在长骨中应用来矫正临床上长骨不对称造成的畸形。IIizarov提出牵张成骨的基本原则是张力压力原则和适当的机械负荷和充足的血供，这是确保成骨的先决条件。随着该技术的不断完善，Gagg等开始把此项技术运用在解决口腔种植垂直方向骨量不足方面。林野、王兴等首先使用微型钛板固定的内置式牵引器进行牙槽突垂直牵引，用来弥补种植前牙槽突垂直骨量不足，并进行临床效果评价。研究结果证实使用该技术用来纠正颌骨垂直方向骨量不足，效果是明确的。牵张成骨术能够解决垂直方向的骨量不足，使软组织得到同期再生。

    2.牵张成骨的手术方式及研究进展

    Melsen证实牙槽骨具有压力吸收、受牵拉成骨的特点，根据手术牵引方式的不同牵张成骨技术可分为：①单端式牵张成骨：指在骨质连续存在的条件下、截骨，在断端进行牵引，这是目前使用最为广泛的方式；②双端式牵张成骨方式，这种方式通常用于有骨缺损的病例；③三端式牵张成骨术多用于有较大范围的骨质缺损的成骨手术。直接使用牵张成骨的条件是：牙槽骨垂直缺损≥5mm，剩余牙槽骨宽度≥5mm。牵张成骨术可分为4个阶段：截骨术、间歇期、牵引期、稳定期，在截骨时要保证骨膜的血供，这是骨块得以存活的先决条件，在术中应该减少骨膜剥离的范围，牵张成骨术最重要的阶段是牵引期，而成功的条件是将截开的骨断端以较低的、有规律的速度牵引。在此阶段按照一定的牵引速度和频率牵引骨块，一般2～4次/d，总量约1mm/次，在一定速度下，频率越大成骨效果也越好。

    Saulacic等研究发现在1998～2006年间128篇关于牵张成骨的的垂直方向增加骨量的文献后，认为间歇期（7.26±2.31）d，每天牵引量0.71±0.27mm，稳定期12.25±5.58周为宜，可以获得更加稳定且更多的骨量。因此间歇期如果过长则会导致截开部分过早愈合不利骨的生长，而截开的部分过短则会导致愈合不良。Rachmiel等对14例患者进行垂直牵张成骨术，从术后第4d开始每天以0.8mm的速度牵拉10～16d，稳定期后植入23枚种植体，获得了8～13mm的骨量，平均获得10.3mm骨量，随访6～22个月后发现仅有1例失败。Bianchi等发现对60例垂直方向有骨质缺损的患者进行垂直牵张成骨术后，患者的骨量平均增加了约10mm，但1年后骨吸收为1.4mm。

    3.牵张成骨术的优点与不足

    优点：牵张成骨增加垂直方向骨量相对于其他骨增量技术有明显的优势，在增加骨量的同时软组织也得到了再生，对于下颌前牙区的骨量不足的病例作用尤为明显。牵张成骨术可以在短期内获得较大量的天然骨质，大量研究发现成骨的效果也是很明确的，Ettl等对36名病例进行牵张成骨术增加骨量后手术成功率达到95.1%；Bianchi等对12位有下颌骨严重缺损的患者进行牵张成骨术后，获得大量的骨量且手术成功率达到100%。

    不足：牵张成骨手术可在局麻下进行，但是在牵引期需要多次的观察骨块的情况，多次调整牵引的力度，牵引器较大容易引起不适感。牵张器的费用较贵，部分患者不能接受该手术方式。口腔不容易清洁易并发感染，可导致颏神经的麻木或感觉迟钝、颌骨骨折、骨生长方向发生偏斜等。Perdijk等统计45例手术患者并发症，其中骨折发生率为19%、感染6%、黏膜裂开8%、出血占4%、感觉障碍28%、后期种植失败占13%、颏部下沉13%。

    4.小结

    目前临床上垂直方向的骨量增加术式较多，如上颌后牙区的上颌窦内、外提升术、Onlay植骨术、引导骨再生术在就是牵张成骨术。Zakhary等回顾性研究发现，并无任何证据可证明何种骨增量技术是金标准，手术的选择往往取决于手术操作者。AghalooTL等统计1980～2005年有关骨增量的文献，共有951篇，包括种植体2620枚，随访时间约5～74个月，其中骨引导再生术存活率为95.5%，Onlay植骨为90.4%，牵张成骨为94.7%，内置式植骨为83.8%，其他方式由于样本量较小或者数据无明显差异性等无法统计。说明这些骨增量方式都是可靠的，相对于牵张成骨术而言，其在垂直方向可获得较多的骨量，且有软组织的再生；对于有严重的骨缺损或有软组织缺损的患者，此手术方式是很有优势的。有文献研究表明单独使用任何一种垂直骨增量技术对骨质的提升并没有太大的差别，关键在于适应症的选择。随着生物工程技术的发展，关于垂直方向的骨增量技术将会得到快速的发展，种植手术的适应症将进一步的扩大。