累及下牙槽神经的下颌第三磨牙拔除方法研究进展
累及下牙槽神经的下颌第三磨牙拔除方法研究进展
作者：谈文多，周逸嘉，赵隽隽，上海交通大学医学院附属第九人民医院·口腔医学院口腔综合科
随着人类的进化，颌骨不断变小，不足以容纳所有牙齿正位生长，常导致下颌第三磨牙阻生。其阻生的类型包括水平、垂直、近中倾斜及远中倾斜阻生等，阻生的程度可分为低位、中位及高位阻生。下颌阻生第三磨牙拔除术是常见的口腔颌面外科手术，术后并发症包括疼痛、肿胀、感染、下牙槽神经损伤、舌神经损伤及下颌第二磨牙远中牙周袋的加深等。
其中，下牙槽神经损伤较为常见，它可导致其支配区域，如下唇、口角、牙龈等暂时性或永久性麻木。导致下牙槽神经损伤的影响因素包括下颌阻生第三磨牙的阻生类型、阻生程度、患者年龄、医生的操作经验等。据统计，暂时性下牙槽神经损伤的发生率为0.41%~8.1%，永久性损伤的发生率为0.014%~3.6%；而对于累及下牙槽神经的下颌阻生第三磨牙的拔除，神经损伤的发生率高达20%~50%。
近年来，许多学者提出截冠留根术、正畸牵引辅助法等解决措施，以期降低下牙槽神经损伤的发生率。目前，截冠留根术已成为国外最为常用的方法，而国内更多的是对正畸牵引辅助法的相关研究。除上述两种方法外，本文还会介绍另外三种较为新颖且能够适当弥补前两者不足的方法，包括改良版截冠留根术、去除近中冠阻力后拔除法及冠周去骨法，就其原理、适应证、操作注意事项、优缺点等做一综述。
1.截冠法
截冠法是指首次手术仅移除阻力牙冠，为根的迁移提供空间，以激发根的自发生长，远离下牙槽神经。目前，根据截冠方法及后续操作的不同可将其分为截冠留根术、改良版截冠留根术及去除近中冠阻力后拔除法。
1.1截冠留根术与改良版截冠留根术
截冠留根术是指完全移除牙冠，仅将牙根保留于牙槽骨内。操作时，通常距釉牙骨质界下1~2mm截冠，修整剩余牙根以保证截面位于牙槽嵴顶下3~4mm且无釉质残留。而改良版截冠留根术则在截冠过程中，采用骨膜分离器等器械轻柔按压固定根方牙体组织，避免振动导致牙根移动对下牙槽神经产生的压迫，截冠后在下颌第二磨牙的远中进行植骨以促进骨再生，目前大部分研究结果表明，截冠留根术后滞留牙根会发生迁移行为，从而远离下牙槽神经。
据Leung等统计，术后6个月内根的迁移发生率为91.1%，迁移距离为（1.98±1.20）mm；术后2年内牙根趋于稳定，迁移发生率降低至24.3%，总迁移距离为（2.96±1.70）mm，此时牙根已远离下牙槽神经。若创口愈合良好且无明显不良反应，如牙根的暴露、疼痛、感染等，则可让牙根永久滞留；否则需要进行第二次手术取出余留牙根，但此时神经损伤的风险已大大降低。经统计，需要二次手术的发生率仅为5.1%，且多发生于女性患者，这可能与女性下颌骨骨松质区域的骨密度较低有关。
截冠留根术实际操作过程中的难点在于截冠。Renton采取部分截冠后折断的方式，分牙车针的进针深度一般需要深达牙髓腔，分牙通常止于牙齿颊舌径的3/4处，以避免舌侧骨板穿孔损伤舌神经。折断牙冠的过程中需要注意扭矩，以避免牙根移动导致手术失败。而Pogrel等认为，可以在舌侧骨膜牵开的基础上将牙冠全部截除，但这一操作存在舌神经牵拉损伤的风险。截冠留根术实际操作过程中的重点在于截冠后的修整。
Shokouhi等认为，必须保证截面位于牙槽嵴下至少3mm，且无釉质残留，这不仅有利于牙本质桥的形成，也为根的迁移留出适当空间，避免根的暴露。Renton等研究结果显示，3年随访患者中98%的滞留根被骨覆盖，剩余2%皆因牙釉质残留而导致根的暴露。值得注意的是，操作过程中无需处理暴露的牙髓。O′Riordan认为，术后疼痛主要由于干槽症或残留根面的边缘突出挤压上方牙龈所致，与开放的牙髓并无直接关系。且Sencimen等研究表明，牙髓处理反而会增加术中感染及术后并发症的发生率。
传统截冠留根术的适用范围较广，可用于垂直、近中及远中阻生。结合植骨促进骨再生，尤其适用于术前存在或预计术后会出现下颌第二磨牙远中牙周病变的患者。但对于水平阻生，多数学者反对采用此法，原因在于截冠过程中无法完全看到阻生齿的三维形态，根的术中移动有潜在损伤神经的风险。
1.2去除近中冠阻力后拔除法
阻生齿有向最小阻力方向生长的趋势，故当水平阻生或近中倾斜阻生的下颌第三磨牙近中，即下颌第二磨牙远中存在阻力时，自发生长的可能性仅为3%，这远远低于垂直阻生。通过磨除下颌第三磨牙近中部分牙冠去除阻力，为根的迁移提供空间，可激发根的自发生长，远离下牙槽神经；3~4个月后再行二次手术，拔除残根。若下颌第二磨牙远中面出现感染、龋坏或牙周病变等情况需及时行二次手术。
Nance等研究结果表明，有26%~35%的年轻患者，其阻生齿可随时间改变生长方向，最终到达平面，故此方法更适用于年轻患者。实际的操作过程与截冠留根术类似，但不同的是需要注意牙齿的位移量与牙髓腔的解剖结构，避免牙髓的暴露。必要时可行牙髓切断术以减少术后疼痛等不良反应。去除近中冠阻力后拔除法由于仅磨除近中部分牙冠，故主要适用于与下颌第二磨牙接触的水平或近中阻生的下颌第三磨。
2.正畸牵引辅助法
正畸牵引辅助法是指利用正畸的方法将阻生齿向远离下牙槽神经方向牵引后再拔除。操作时，需切龈、翻瓣、去骨至阻生齿冠部外形高点以下，同时还需去除牵引方向上的骨阻力，而后进行托槽的粘接。固定区安装的方法可大致分为四大类。第一类：将上颌后牙区域作为抗力固定，直接上下牵引。汪湧等在上颌第二、第三磨牙之间的颌骨内钻入支抗钉（如第三磨牙缺失，则直接钻入其颌骨内），然后在支抗钉和下颌第三磨牙颊侧的托槽上安放牵引橡皮圈，细钢丝固定。第二类：在下颌骨种植支抗钉。
针对垂直阻生齿，Park等提出可在下颌第一磨牙与第二前磨牙之间种植支抗钉，三者连接以提供最大的骨性支抗；同时镍钛丝穿过焊在颊侧的托槽，以提供向上的牵引力，待阻生齿接近平面，改用带环钢丝以提供更大的牵引力。第三类：在下颌第三磨牙钮孔托槽上，连接一个简单的悬臂弹簧直接牵引。
Checchi等用钢丝直接粘接在第一前磨牙至下颌第二磨牙作为固定，后用细钢丝将下颌第三磨牙托槽上的橡皮圈连接到下颌第二磨牙的远中面形成悬臂，以此向平面牵引，远离下牙槽神经，而整个过程中未使用舌弓。第四类：先在下颌第三磨牙上系上多环弹簧钢丝使之“正位”，后将悬臂弹簧系在下颌第三磨牙固定钢丝上。
对于水平阻生或近中阻生的患者，Ma等提出了“两步法”，即正位与牵引。“正位”是指运用三环不锈弹簧钢丝与小型牵开器将水平阻生或近中阻生齿往远中方向施力，使之恢复至接近于冠状位；后在此基础上进行牵引装置的安装，可将钛钼合金（TMA）悬臂直接勾在固定钢丝上，同时在两侧下颌第二磨牙之间加装舌弓。
目前，还有国内学者提出了以活动矫治器为支抗的新方法，即用橡皮筋将上颌活动矫治器颊弓连接至阻生齿托槽上的不锈钢钩，并以活动矫治器为支抗将阻生齿向方牵引。正畸牵引辅助法的应用范围广，几乎所有类型的阻生齿都可适用，尤其是囊肿患者或预计术后下颌第二磨牙远中会发生牙周疾病的患者。
Montevecchi等回顾性研究结果显示，采用正畸牵引辅助拔除下颌第三磨牙，下颌第二磨牙远中面的牙周袋探诊深度（PD）和临床附着水平（CAL）分别较治疗前明显改善6mm和5mm。但对于水平阻生，汪湧等认为，此类型阻生齿去骨量大，且牵引牙冠造成的倾斜运动会加重麻木感，故不适合使用此方法。对此，Ma等提出了“两步法”，但额外增加的“正位”步骤会导致整个疗程时间过长、操作过于复杂。
3.冠周去骨法
目前，临床上应用较多的方法为截冠法与正畸牵引辅助法，但仍有学者不断提出新的方法，如冠周去骨法。根据牙内在生长潜能原理，即牙齿本身存在向方生长的潜能，但由于牙冠周围的骨阻力，导致下颌第三磨牙偏离了预计的生长轨道。因此，磨除冠周骨可创造出生长空间；同时，轻度的脱位会激发下颌第三磨牙内在的生长潜能，回归冠状方向生长轨道。冠周去骨6~8周后，待下颌阻生第三磨牙远离下牙槽神经后即可拔除。操作过程中，Tolstunov等建议去除至少3mm远中颊侧牙槽骨及牙齿冠状轨道运动的骨，不仅可以减小阻力，也为牙齿的萌出提供空间。
脱位时只需使用直牙挺从近中位入手，用力不能过大，以免损伤下牙槽神经；同时需要注意对舌侧组织的保护，以免引起舌神经的损伤。垂直阻生及轻度近中阻生齿（相对下颌第二磨牙长轴倾斜角≤35°）主要是由于下颌第二磨牙与下颌升支之间的间距较小，冠方骨阻力导致下颌第三磨牙萌出受阻，采用冠周去骨法能达到良好的效果。而远中阻生的下颌第三磨牙的萌出阻力来自下颌升支，水平阻生或重度近中阻生齿（相对下颌第二磨牙长轴倾斜角>55°）的萌出阻力来自相邻的下颌第二磨牙，故冠周去骨法并不适用。就年龄而言，冠周去骨法更适合14~18岁、牙根还未完全发育成熟的年轻患者。
4.不同方法优缺点比较
目前研究结果表明，上述不同的阻生齿拔除方法，包括截冠留根术、改良版截冠留根术、去除近中冠阻力后拔除法、正畸牵引辅助法及冠周去骨法均能有效地使累及下牙槽神经的下颌阻生第三磨牙牙根向远离神经的方向发生移动，即使需要二次手术，牙根也已到达安全区，大大降低了损伤下牙槽神经的风险。但它们在手术次数、适用范围、术后并发症等方面仍存在差异。截冠留根术与改良版截冠留根术相较于另三种方法最大的优势为通常无需二次手术，截冠后再次手术取出滞留牙根的概率仅为5.1%。而另三种方法均需要行二次手术，尤其是去除近中冠阻力后拔除法，其牙根迁移量的不确定性会导致手术次数的增加。
去除近中冠阻力后拔除法及冠周去骨法较另三种方法的适应证较窄，前者仅适用于与下颌第二磨牙远中面有接触的水平阻生或近中倾斜阻生的病例，后者仅适用于轻度近中阻生与垂直阻生的病例。而另三种方法适用于除水平阻生外的所有病例。但正畸牵引辅助法耗时较长，费用相对较高，较其他方法存在相当大的劣势。截冠留根术与改良版截冠留根术术后并发症较其他术式少，主要以剩余牙根萌出暴露、牙周袋形成或加深等为主。而改良版截冠留根术在截冠留根术的基础上通过增加固定根部与植骨的操作步骤，进一步减少了术后并发症。
去除近中冠阻力后拔除法可能出现下颌第二磨牙远中面的感染、龋坏或牙周病变，以及由于部分截冠而导致牙髓暴露和术后牙齿高度敏感等并发症，需要定时监测，若发现病变则需及时进行二次手术。正畸牵引辅助法通过向牙周纤维施加压力促进骨沉积，可减少术后下颌第二磨牙远中牙周并发症的发生，但牵引装置可引起患者口内的不适感、影响口腔卫生清洁，甚至导致颊黏膜与牙龈的创伤。
以活动矫治器为支抗的新方法，舒适感改善，便于患者的日常口腔清洁，可减少上述风险。冠周去骨法仍处于临床试验阶段，目前的研究结果显示，术后并发症仍以暂时性下牙槽神经或舌神经麻痹为主，后者主要与医生经验不足或大量去骨过程中舌侧软组织警觉性反射活动有关。
5.总结
综上所述，根据累及下牙槽神经的下颌第三磨牙阻生的类型，选择合适的拔除方法。建议水平阻生齿采用去除近中冠阻力后拔除法，重度近中阻生齿采用截冠留根术或改良版截冠留根术，远中阻生齿采用正畸牵引辅助法，垂直阻生齿及轻度近中倾斜阻生齿可采用上述任何一种方法。目前，已有学者提出，将截冠留根术与正畸牵引辅助法联合，既避免了根的暴露，又弥补了单独正畸治疗过程中牵引空间有限的缺点。在临床上，医生需充分考虑患者的全身情况、口腔局部情况及需求（时间、费用等），合理选择拔除方法。
来源：谈文多,周逸嘉,赵隽隽.累及下牙槽神经的下颌第三磨牙拔除方法研究进展[J].中国实用口腔科杂志,2020,13(12):753-757.
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