基于锥形束CT的下牙槽神经前袢测量分析

基于锥形束CT的下牙槽神经前袢测量分析

作者姓名：郭    艺1，夏    茜2a，吴    镭3，李    英2b，李    治2b，董    强2b

基金项目：国家自然科学基金（81860192）；贵阳市科技计划项目［筑科合同（20141001）39号］

作者单位：1. 清镇市第一人民医院口腔科，贵州 贵阳 551400；2. 贵州医科大学附属口腔医院，a儿童口腔科，b口腔修复种植科，贵州  贵阳  550004；3. 贵阳市口腔医院口腔种植科，贵州 贵阳  550004

通信作者：董强，电子信箱：dongq666@163.com

摘要：目的    应用锥形束CT（cone beam CT，CBCT）对下牙槽神经前袢（anterior loop of the inferior alveolar nerve，AL）进行测量分析，以降低颏孔区种植手术风险。方法    选取2015年11月至2016年4月于贵州医科大学附属口腔医院口腔修复种植科就诊的拟行种植手术的415例患者临床和影像学资料进行回顾性分析。依据性别、年龄（20 ~ < 45岁组、45 ~ < 60岁组、60 ~ 75岁组）和下颌前磨牙缺失情况（下颌前磨牙完整组、下颌前磨牙缺失组）进行分组，采用CBCT斜横截面重建法分析不同组间AL发生率及长度差异。结果    415例患者中有338例患者存在AL，AL发生率为81.4%；AL长度为0.25 ~ 5.40 mm，平均（2.07 ± 0.95）mm；左侧下颌骨AL长度［（2.24 ± 1.10）mm］大于右侧［（1.98 ± 1.08）mm］，差异具有统计学意义（t = 3.040，P = 0.002）。下颌前磨牙完整组AL发生率（83.8%）明显高于下颌前磨牙缺失组（59.0%），且20 ~ < 45岁组、45 ~ < 60岁组、60 ~ 75岁组AL发生率依次为86.3%、78.6%、52.5%，差异具有统计学意义（P < 0.05）。但不同性别患者的AL发生率和AL长度，以及不同年龄、不同下颌前磨牙缺失情况患者的AL长度比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。结论    AL发生率较高、长度变异大，下颌前磨牙完整患者和年轻患者在颏孔区进行种植手术时风险可能更高，术前应用CBCT检测是否存在AL及其长度对降低颏孔区种植手术潜在并发症的发生具有重要意义。

关键词：下牙槽神经前袢；口腔种植；锥形束CT

       孔是下颌前磨牙位点种植手术首要考虑的解剖结构；曾认为在两侧颏孔之间植入种植体相对安全，其可避免神经血管损伤等严重并发症发生，但该区域存在解剖结构变异［1-2］。下牙槽神经终支穿出颏孔后除可直接延伸为颏神经外，有时还会发出分支从颏孔近中开口处向前弯曲并向上、向后、向外走行又折返至颏孔，此解剖结构称为下牙槽神经前袢（anterior loop of the inferior alveolar nerve，AL）［3］。损伤AL可导致颏部感觉障碍、术后疼痛、出血及种植体失败等［2，4-5］。因此，颏孔间区不再是种植手术的安全区域。
        AL被致密骨管包绕，其走行于颏管内，可通过影像学显影［6-7］。相较于二维影像学而言，锥形束CT（cone beam CT，CBCT）能够有效识别并测量AL，可避免种植手术中对其造成损伤［8-10］。不同人群中AL发生率及长度存在差异［10-11］，了解其发生特点有助于提高种植手术成功率；然而，关于我国AL发生情况及存在特点的研究较少。本研究基于CBCT分析比较不同年龄、性别和下颌前磨牙缺失情况患者的AL发生率及长度差异，为临床颏孔区种植体植入术前的诊断与设计提供参考。

1    资料与方法

1. 1    研究对象与分组    选取2015年11月至2016年4月于贵州医科大学附属口腔医院口腔修复种植科就诊的拟行种植手术的415例患者临床和影像学资料进行回顾性分析，其中男176例，女239例；年龄20 ~ 75岁，平均（37 ± 14）岁。纳入标准：①年龄20 ~ 75岁；②汉族；③下颌前磨牙区无骨缺损；④无明显错𬌗畸形、牙周疾病及颌骨疾病；⑤CBCT图像范围为颞下颌关节至下颌骨下缘；⑥临床和影像学资料完整。排除标准：①下颌前磨牙区存在埋伏牙、种植体、骨移植或其他病变；②正畸矫治器佩戴者；③CBCT图像模糊、扭曲、伪影或重叠，严重影响识别和测量位点者。本研究经贵州医科大学附属口腔医院伦理委员会审查批准。
        依据患者性别、年龄（20 ~ < 45岁组、45 ~ < 60岁组、60 ~ 75岁组）和下颌前磨牙缺失情况（下颌前磨牙完整组、下颌前磨牙缺失组）进行分组。
1. 2    研究方法    所有患者均使用同一台CBCT机（KaVo-3D-eXam，KaVo公司，德国）进行扫描。患者端坐放松，避免移动；中线与水平面垂直，眶耳平面与地面平行；头保持直立，双眼平视前方，自然咬合，表情自然。由同一位放射科专业医生以标准参数进行拍摄：扫描视野范围为直径16 cm × 10 cm，电压120 kV，电流5 mA/s，扫描时间26.9 s，体素0.25 mm；扫描图像以DICOM格式保存。
        选择多维平面重建视图，横断面上调节至显示颏孔区图像（图1a）；将图像旋转至矢状切线平行于颏孔区颊侧骨板，在横断面上调节冠状切线至冠状面可清楚显示颏孔（图1b）；放大冠状面，通过颏孔中心斜切创建斜横截面图像（图1c）；观察并测量AL长度（图1d）。所有测量均由同一名医生测量2次，使用Kappa值对2次测量结果的一致性进行评价，结果显示Kappa值为0.78；取其平均值行统计学分析。


1. 3    统计学处理    应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以“均数±标准差”表示，计数资料以“频数（百分比）”表示。采用χ2检验比较各组AL发生率；采用方差分析比较各年龄组AL长度，采用独立样本t检验比较不同性别及不同下颌前磨牙缺失情况患者的AL长度差异。P < 0.05为差异有统计学意义。

2    结果

        415例患者中有338例患者存在AL，AL发生率为81.4%。其中，下颌前磨牙完整组AL发生率（83.8%）明显高于下颌前磨牙缺失组（59.0%）；且不同年龄组比较，低年龄组AL发生率更高，差异有统计学意义（P < 0.05）。女性患者AL发生率（82.4%）略高于男性（80.1%），但其差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。


        对存在AL的338例患者进一步分析，发现AL长度为0.25 ~ 5.40 mm，平均（2.07 ± 0.95）mm；其中，左侧下颌骨AL长度［（2.24 ± 1.10）mm］大于右侧［（1.98 ± 1.08）mm］，差异具有统计学意义（t = 3.040，P = 0.002）。男性（141例）、女性（197例）患者AL长度分别为（2.19 ± 1.05）、（1.98 ± 0.87）mm，其差异无统计学意义（t = 1.872，P = 0.062）；20 ~ < 45岁组（251例）、45 ~ < 60岁组（66例）、60 ~ 75岁组（21例）AL长度依次为（2.09 ± 0.95）、（2.07 ± 1.01）、（1.78 ± 0.71）mm，差异无统计学意义（F = 1.080，P = 0.341）；下颌前磨牙完整组（315例）、下颌前磨牙缺失组（23例）AL长度分别为（2.09 ± 0.96）、（1.74 ± 0.76）mm，差异无统计学意义（t = 1.746，P = 0.082）。

3    讨论

        有研究认为，种植手术时为避免AL损伤，需选择距离颏孔前方5 mm以上的区域［12］；但该数值仅为临床应用经验，若医生在术前精准把握这一重要神经解剖结构，可提高种植手术安全性。CBCT是一种通过锥形X射线束扫描成像的三维影像检查方法，其辐射剂量低、短时间内即可形成高质量影像，在口腔颌面部硬组织中应用具有明显优势［13-14］。基于CBCT特性及以往研究经验［15］，同时考虑到研究样本数量的限制，本研究最终选用CBCT斜横截面重建法作为种植手术前评估AL的影像学方法。
        本研究中，81.4%的患者存在AL，提示其发生率较高，这与以往报道不同［16-18］；该差异可能与种族和地区不同相关，此外，研究样本量、视图构建方式及CBCT分辨率等也可能造成该差异［19-22］。不同年龄组间AL发生率存在差异，20 ~ < 45岁组、45 ~ < 60岁组的AL发生率均高于60 ~ 75岁组；这可能是由于不同年龄骨改建速度、皮质骨钙化程度及骨吸收程度不同，进而影响CBCT对AL的影像识别［3，23］。下颌前磨牙完整组AL发生率明显高于下颌前磨牙缺失组，猜测其可能与牙齿缺失后的骨改建相关，这还有待进一步观察研究。
        本研究对存在AL患者的AL长度进一步分析，发现AL平均（2.07 ± 0.95）mm，这与曾婷雯等［24］及Lee等［25］研究结果相似；另有研究报道的AL更长，Suneetha等［20］研究结果显示AL长度为（3.284 ± 2.314）mm，Goller Bulut等［9］AL长度达到（4.2 ± 1.2）mm。AL长度差异可能是由于不同测量技术与测量方法造成的。有研究指出，CT与CBCT可能对AL分辨率不同进而引起AL测量长度差异［26］。Chen等［27］通过CBCT全景视图重建下颌管，但其并未发现测量AL的客观参考点，研究结果不具有可重复性。Apostolakis等［7］指出CBCT横断面视图不易识别AL最前点，尤其在骨质密度较差时［9］。本研究采用CBCT斜横截面重建法定位颏孔及AL，使二者在同一视野中同时可见，测量结果更接近真实值［9］。此外，AL长度差异可能还与样本量大小相关，而不同种族间该差异并不明显［28］。本研究中AL长度为0.25 ~ 5.40 mm，AL长度变异较大，与Apostolakis等［7］研究结果相似；提示颏孔区种植手术遵循安全距离的原则仍可造成AL损伤［29］。本研究结果显示，男性患者AL长度略大于女性患者，但其差异无统计学意义，这与相关研究报道一致［13，15，23，30］；本研究还发现20 ~ < 45岁组、45 ~ < 60岁组和60 ~ 75岁组的AL长度逐渐减小，但差异也无统计学意义，还需更进一步的大样本研究观察。另外，本研究对AL发生位置进行分组，发现发生于下颌骨左侧的AL长度明显大于右侧，提示AL可能具有非对称性；这可能与双侧下颌骨不对称相关［31］。然而，Needhika等［32］研究发现下颌骨右侧AL长度大于左侧，Kheir等［33］发现下颌骨左右侧AL长度差异无统计学意义；这可能与种族及样本量不同相关。
        综上，AL是下牙槽神经分支颏神经弯曲形成的袢样结构，目前缺乏对其特点的准确描述及标准的测量方式；颏孔区种植手术前需仔细识别该解剖结构。本研究结果提示AL发生率较高、长度变异大，颏孔区种植手术并无固定安全距离；下颌前磨牙完整患者和年轻患者在颏孔区进行种植手术时风险可能更高。CBCT可作为种植术前风险评估手段，其可较为精准显示AL特征并明确安全区域，以减少颏孔区种植手术潜在并发症的发生。