根管治疗标准步骤和细节把握

根管治疗标准步骤和细节把握

根管治疗术又称牙髓治疗，是医生用根管治疗专用器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的牙本质和毒性分解产物，经过根管冲洗、消毒和严密填塞根管，隔绝细菌进入根管再感染，防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。

一、开髓去腐质

根管治疗开髓前必须去净腐质，然后换用另一根新的车针(裂钻或金刚砂车针均可，但金刚砂车针开髓震动感少，开髓稳)进入髓腔，穿通髓腔后换高速球钻揭顶，揭顶一定要全，以能看清整个髓室底为准，然后换用裂钻或金刚砂车针修整髓壁。

 这一步质控的标准是：

①去净腐质和原有充填物。

②揭净髓顶，看到整个髓底解剖结构。

③髓壁与根管壁连续流畅。

④没有牙颈部台阶，没有过度切割髓壁和髓底。

二、髓腔预备(根管冠上段预备)

这一步其实包含了冠上段预备，根管的疏通和工作长度测定三个内容。髓腔预备我们一般常用三种方法：标准法，逐步后退法，冠向深入法。无论采用哪种方法，我们建议都要把冠上段根管预备放在根管预备的第一步，冠上段预备推荐下面两种方法：

a、10#k挫疏通根管(疏通到10#可到达的最大而不超过工作长度即可)，15#k挫初预备已疏通的的长度，GG钻1#2#3#号预备根管上段 (没有protaper的采用)。

b、10#k挫疏通和15#初预备同上，然后使用SX,S1来敞开根管上段(有protaper用这个方法，难度小，不易形成台阶)敞开根管上段后，再用10#k挫(当然对于粗大的根管另当别论)

三、根管长度测定

测定根管长度用以下三种方法结合：x片法、根测仪测量、手感法。建议首要以根测仪（COXO宇森医疗根测仪个人体验和进口的没什么区别，测量数据很准确，稳定性不错，支持国货）为准。

但是对于以下三种情况根测仪可能出现不准确，所以建议拍初挫片：

a、根尖孔破坏或根尖孔较大的患牙。

b、根尖暗影较大的患牙。

c、经过一次不彻底拔髓后有残髓的患牙。

四、根管预备

根管预备的方法无非是采用上面提到的三种(标准法，逐步后退法，冠向深入法)中的哪一种或者或联合法，器械常用而推荐的大致有以下的种类：k挫(10#～40#)，c挫(6#，8#，10#)，G钻，protaper手用两套不同器械不同的预备方法：

a、不锈钢k挫，这套系统常规使用逐步后退法，预备的手法使用平衡力法。

b、protaper器械使用逐步深入法，根管系统是很复杂的，任何器械和任何方法的预备都不能到达整个根管系统，所以机械预备和化学预备的结合非常重要(采用尽量小的针头，上下移动轻压冲洗，并防止针头卡住)。

预备标准化的质控标准：

a、根尖狭窄区无破坏，有明显的停顿。

b、主牙胶尖可以顺利到达长度而且有卡抱感。

c、侧压器可以到达距离工作长度1～2mm处。

d、根管锥度连续，上段敞开。

e、预备没有发生偏移，根尖拉开，侧穿，台阶等。

五、根管消毒

良好、彻底的机械和化学预备后的根管，消毒是否必要，专家目前持不同意见。我们的国情是：建议活髓牙或感染仅限于冠髓的患牙可以采用一次法，其他的可以行根管封药。

目前先进牙体牙髓病学专家认可的封药有四大类：

a、氢氧化钙(包括各种成品和调制的)

b、碘仿

c、抗生素类

d、洗必泰类。四类可以单独使用，也可联合。

六、根管充填

充填时机，无自觉症状，无明显叩疼，根管内无异味，无渗出，无急性尖周炎症状即可充填，不必等到所有症状消失，反复的封药容易对尖周造成大大刺激。充填的方法，质控标准：

a、充填物距根尖小于等于2mm。

b、充填致密，连续，锥度合适。

c、充填完毕烫牙胶尖根管口下2～3mm，小号充填器冷加压。

d、对于欠充患者需重新预备充填，而超充原则上不建议重做，随访，必要时根尖手术治疗。目前研究表明，在其他因素相同的前提下，超充的预后差于欠充。

根管治疗 ( 根管预备和根管充填 ) 有多种方式，根据现有的知识和器械材料，本着高质量、快速度、低消耗的原则，设定了一种常规的根管治疗术式。

根管治疗包括根管预备、根管冲洗和根管充填。本节将介绍根管预备。

一、根管预备的含义

根管预备是通过机械方式配合化学药物去除、清理根管里面的污染物，使根管成为一定形态，利于冲洗和充填。

根管预备需开髓孔大小标准的确认的基础上，应注意根管预备的形态 ( 便宜形态 保持形态 抵抗形态 ) 。

根管治疗的思路：

a、要预知根管多少、走向、形态。

b、要想到采用的预备步骤。

c、要想到最终预备形态。

d、要充分认知和选用器械。

二、根管预备后形态

牙体缺损的修复需要将剩余牙体组织制备成一定形态，以利修复体的良好固位。根管充填为了致密封闭根管系统也需要良好的根管预备后形态。

常规概念的根管预备后形态有：

（ 1 ）便宜形态（ convenience form ）。

（ 2 ）保持形态（ retention form ）。

牙体缺损的修复需要将剩余牙体组织制备成一定形态，以利修复体的良好固位。根管充填为了致密封闭根管系统也需要良好的根管预备后形态。

常规概念的根管预备后形态有：

1、便宜形态（ convenience form ）。

2、保持形态（ retention form )

3、抵抗形态（ resistance form ）。

1. 便宜形态

便宜形态是自切端或咬颌面朝向根尖的直线开扩尖锥形态，减少污染物推出根尖孔，方便冲洗、根管充填和侧壁施压。

2. 保持形态

保持形态是根尖狭窄部内 1 — 2mm 的一段距离，由扩大器回转切割而不贴根管壁提拉切割制成，是扩大器的原始形态（近似平行）。在测试主牙胶尖时给测试者有一个牵引抵抗 (tugback) 的感觉。

3. 抵抗形态

抵抗形态是根管预备的根尖形态，它是由扩大器或根管锉尖端 75 度角自然切割而成。其目的是防止根管充填材超出根尖孔，并且使根尖封闭更加严密。

（ 3 ）抵抗形态（ resistance form ）。

三、开髓孔

1. 正常开髓孔的位置和大小

左图为正常开髓孔的大小和位置。左边图为下颚，右边图为上颚。

2. 根管治疗中开髓孔的设计标准

根管治疗需去除髓腔内容物（去除髓室顶），建立所有根管的入路，允许冲洗液大量冲洗。开髓孔的设计标准以建立通路为目的，从而建立良好的视野和术野。

（ 1 ）直线通路：根管治疗时需要一个直线通路，直线通路能够达到根尖三分之一

测量标准：以允许根管器械直线并直接进入根尖 1/3 且不接触冠方各壁为标准。

（ 2 ）髓腔其他改变：如髓室顶、继发性牙本质、修复性或增龄性牙本质。见左图。

右图中有继发性牙本质，切削后获得直线通路

四、根管预备步骤

根管预备步骤包括：

（ 1 ）橡皮障的使用。

（ 2 ）X片共四张 （术前、诊断丝 、主牙胶尖确认、术后）。

（ 3 ）开髓、确认工作长度（ WL ）。全程疏通到 20 号（从 08K-10K 、 H-15K 、 H-20K ）。

（ 4 ）根管上段（冠方 1/3—1/2 ）的预备。

（ 5 ）根管中段（距狭窄部 2mm 以上）的预备。（ 6 ）根管下段（狭窄部 2m)

1. 橡皮障的使用

橡皮障能够防控感染，并且防控意外。有条件时应该使用。根管治疗第一步是使用橡皮障。

2. X 线片

共有 4 张 X 线片，分别是术前、诊断丝 、主牙胶尖确认、术后。

（ 1 ）术前：术前 X 线片用来了解牙齿的大概情况。术前预期为多根牙时 X 线片应偏头拍摄。

（ 2 ）诊断丝：根据术前 X 线片进行开髓、根管的初步预备后，需要插入诊断丝，用来指示工作器械位置。常用 10 号或 15 号扩大器作为诊断丝插入牙髓腔。

（ 3 ）主牙胶尖确认：通过术前预期和诊断丝诊断，明确工作长度、牙根走向，进行根管预备。之后应进行主牙胶尖（中锉）确认，已明确根管是否适合充填。

（ 4 ）术后：观察治疗效果。

3. 工作长度（ WL ）测量

应采用长度测量仪和诊断丝两种评估手段测量工作长度，减少误差。

测量过程中需要对根管进行全程初步疏通，从8号器械逐步疏通到20号器械， 08号 K → 10号 K → 10H → 15号K → 15 号 H → 20 号 K 。20号器械即根管的工作长度尖端直径是 0.20mm 。然后进行根管成形。

4. 根管上段预备

根管上段（冠方 1/3—1/2 ）的预备需进行根管口开扩。打开根管口多使用尖锥形金刚砂或保护尖进行根管口的成形和开放。可辅助使用化学药剂。

根管口打开后使用扩孔钻做根管口。

5. 根管中段预备

根管中段指距根管狭窄部 2mm 以上范围。根管弯曲时中段指弯曲以上范围。常使用扩孔钻进行根管中部预备。此外还有根管锉、化学药剂等。

右图为扩孔钻。扩孔钻的尖端直径是这个位置的最大直径。常用的扩孔钻为 1 号、 2 号、 3 号和 4 号，对应的尖端直径见下表▼

6. 根管下段预备

根管下段即根尖段（狭窄部 2mm ）。根管下段的预备使用常规扩大器或根管锉做出保持形态。

操作方法：器械的尖端形态插到根管中，轻轻旋转，获得根尖形态。

7. 工作长度（ WL ）再确认

根管初步预备完毕后用 H 锉提拉，之后进行工作长度再确认。插上牙胶尖，拍摄 X 线片，观察主牙胶尖位置。