北京劲松口腔医院投资管理有限公司等与杨*医疗损害责任纠纷二审民事判决书

北京劲松口腔医院投资管理有限公司等与杨*医疗损害责任纠纷二审民事判决书

审理法院：北京市第三中级人民法院
文书类型：民事判决书
案       号：（2023）京03民终4153号
上诉人观点
劲松口腔门诊部、劲松口腔医院上诉请求：1.撤销一审判决第一项、第二项，改判驳回杨*的诉讼请求；2.本案一审、二审诉讼费由杨*承担。事实和理由：一、司法鉴定依据不足，不应作为证据采信，法院应当准许重新鉴定。杨*于2020年10月在劲松口腔门诊部对其17颗牙进行冠修复，后仅对其中3颗因其主诉牙髓炎到外院进行了后续针对性治疗，时至今日已超过两年时间，杨*没有再对其他14颗牙中的任何一颗进行过牙髓炎治疗，这能充分说明其他14颗牙齿并未患牙髓炎，劲松口腔门诊部没有对该14颗牙造成损害。鉴定意见书中关于营养期的认定没有法律及事实依据。二、杨*在本案中仅在外院确诊了3颗牙患牙髓炎，也仅对该3颗牙进行治疗，其余14颗牙齿目前没有出现任何问题、杨*一直在正常使用。一审法院判决劲松口腔门诊部返还全部17颗牙治疗费用的70%，无事实及法律依据。三、2021年3月12日杨*的病历其中涉及的37牙治疗费用不应计入医疗费，而一审判决对此没有相关认定。

被上诉人观点
杨*同意一审判决，针对劲松口腔门诊部、劲松口腔医院的上诉，答辩称，1.一审法院经摇号选择鉴定机构，劲松口腔门诊部、劲松口腔医院也申请了鉴定人出庭接受质询，本案不符合重新鉴定的法定条件。2.劲松口腔门诊部、劲松口腔医院未提供相关证据推翻一审鉴定结论，一审法院根据鉴定结论作出判决应当维持。3.2021年3月12日北京协和医院的医疗费，杨*在一审中未提供该病历和票据，一审判决也没有将该项费用计入杨*的损失数额。4.一审法院认定70%的责任比例是合理的，杨*配合治疗，自身不存在过错，不应承担损害后果，一审法院综合考虑各方因素，已经认定由杨*自身承担30%的费用。

一审原告观点
杨*向一审法院起诉请求：1.请求判决劲松口腔门诊部、劲松口腔医院赔偿杨*各项损失共计299597.36元（包括在医院就诊的医疗费116730.72元，药品费2232.8元，交通费29033.52元，住宿费26020.34元，护理费30313元，营养费73000元，共277330.4元，按照90％的责任比例计算为249597.36元，加上精神抚慰金50000元，合计299597.36元）；2.退还全部未消费医疗费85380元。

一审案件事实
一审法院经审理查明：2020年10月28日，杨*到劲松口腔门诊部就诊，病历载明口腔检查口内可见牙面灰褐色改变，牙龈无红肿、牙颈部少量软垢堆积，叩诊无不适，12、33颈部可见深褐色改变，卡探诊，22近中邻面、43牙面墨浸样改变，X-ray示根尖区未见明显异常；口内可见15大面积牙体缺损，剩余牙体组织薄，叩诊稍不适，X-ray示根管内见填充物，35、37牙面可见大面积填充物，叩诊++36唇侧牙龈稍红肿松动，37松动，X-ray示36远中根尖区可见大面积低密度影像等；告知病情治疗方案、费用、风险、患者知情同意，要求冠修复；诊断为四环素牙，治疗项目为冠修复；德国乐瓷牙冠XF（特价）5800元/颗，19颗，共计110200元；备注14、25、35可能需要根管治疗、打桩，治疗过程综合功能视情况而定，以实际产生费用为准。后杨*在《全科医疗知情同意书》上签字，因四环素牙在阿替卡因局部麻醉下进行基牙准备，硅橡胶咬合记录临时冠修复等治疗。当日，杨*向劲松口腔门诊部支付184079元医疗费，杨*实际进行17颗牙齿治疗，花费98699元，剩余85380元医疗费未消费。杨*于2020年11月4日、2020年11月21日到劲松口腔门诊复诊，于2020年11月21日给予去临时冠、粘固修复体治疗。

2020年12月15日，杨*前往首都医科大学附属北京口腔医院就诊，主诉上下牙齿冠修复后疼痛2个月，诊断为17颗牙齿急性牙髓炎？，治疗计划为修复科门诊酌情拆冠，牙体牙髓门诊进一步检查治疗，处置为向患者交代病情等，患者知情同意，嘱患牙修复科酌情拆冠，牙体牙髓科门诊进一步检查治疗。杨*支付医疗费76.28元。

2020年12月17日，杨*前往北京协和医院就诊并拍摄影像，主诉上、下牙行牙冠修复后疼痛近两个月，诊断为四颗牙齿牙髓炎，建议拆除牙冠后行牙髓治疗，择期冠修复，告知治疗方案及费用，患者要求考虑。杨*支付挂号费300元、检查费220元。

2020年12月21日，杨*前往北京大学口腔医院就诊，主诉上下前牙及后牙自发痛1个月余，诊断为牙体缺损，牙周病，治疗计划为外科拔除，牙周系统治疗，拆除修复体决定进一步方案等，向患者交代目前情况、治疗方案、修复类型、大致费用等，告知患者上下前牙位置是否能够内收，需根据拆除修复后预备体位置决定，患者知情、理解，要求拆除口内修复体，约日取研究模型，拆冠。杨*支付医事服务费50元。

2020年12月25日，杨*前往北京协和医院就诊，主诉下前牙自发痛近2月，诊断为32，41，42急性牙髓炎，诊疗计划为32，41，42尝试全瓷牙冠上开髓进行根管治疗，若牙冠损坏则根管治疗后重新全冠修复，处置为签根管治疗同意书，32，41，42（必兰）无痛局醉下，全瓷冠上开髓，牙冠未破损，根管口及根管中上段开敞，根管初预备至15号，1%次氯酸纳冲洗根管，封氢氧化钙棉球，GIC暂时，预约复诊。杨*支付挂号费600元、治疗费2549元。

2021年3月12日，杨*前往北京协和医院就诊，主诉左后下牙疼痛半月余，诊断为37慢性牙髓炎，32，41，42根管治疗中，治疗计划为32，41，42，37根管治疗，处置为签根管治疗同意书，37（必兰）无痛局醉下，做假壁，上橡皮障，调牙合，去腐，开髓，揭髓顶，及（2）根管，疏通根管，初测工作长度，拔髓，根管口及根管中上段开敞，根管初预备至15号，1％次氯酸钠冲洗根管，封氢氧化钙棉球，GIC暂封，预约复诊。32，41，42去暂封及棉球，取出Ca（OH）2，测工作长度41:19.5mm;42，32:21.5mm；机用镍钛锉根管预备21号拔牙2号，30#，04，1％的NaC10冲洗根管，根管内封Ca（OH）2，玻璃离子封棉球，约复诊。杨*支付挂号费600元、治疗费4259元。

2021年3月19日，杨*前往北京协和医院就诊，主诉复诊，32，41，42上次治疗后无不适。诊断同前，治疗计划同前。处置为32，41，42，去暂封，核对工作长度，1％次氯酸钠冲洗根管，EDTA润滑根管，超声荡洗根管，纸尖干燥；试主尖，拍X线片，确认主尖合适，iootSP＋热牙胶充填，X线示：恰填，玻璃离子封棉球；预约复诊。杨*支付挂号费600元、检查治疗费3215元。

2021年4月16日，杨*前往北京协和医院就诊，主诉复诊，37上次治疗后无不适。诊断同前，治疗计划同前。处置为37做假壁，调牙合，根管长度测量仪确定工作长度，D16mm，M:15mm，1％次氯酸钠冲洗根管，EDTA润滑根管，（机动镍钛锉）根管预备，（30）#，（4）%，超声荡洗根管，纸尖干燥；试主尖，拍X线片，确认主尖合适，iootSP＋热牙胶充填，玻璃离子封棉球预约复诊；32，41，42去玻璃离子及牙胶齐根管口，备洞，流动树脂＋7250树脂充填，调合磨光。杨*支付挂号费600元、检查治疗费4669元。

2021年9月28日，杨*前往齐齐哈尔市第一医院就诊，主诉前牙冠修复后不适11个月。初步诊断为牙髓炎？，处理建议13-25，44，43，31，33-35拆冠后根管治疗，择期冠修复。杨*支付挂号、检查费203元，医保报销172元。

此外，杨*于2020年11月27日、12月18日、12月24日三次在好大夫在线问诊，向南方医科大学口腔医院在线问诊，支付问诊费89.92元。

杨*认为劲松口腔医院在医疗过程中存在过错，为此，杨*申请司法鉴定，鉴定事项为：1.劲松口腔医院医疗行为是否存在过错，如存在过错请确定与损害后果的因果关系和原因力大小；2.杨*的残疾等级、误工期、营养期限、护理期限及人数。经北京市高级人民法院摇号，一审法院委托北京中正司法鉴定所进行上述司法鉴定。北京中正司法鉴定所于2022年4月13日出具北京中正司法鉴定所【2022】临鉴字第89号司法鉴定意见书，杨*支付鉴定费23450元。《司法鉴定意见书》鉴定意见如下：

劲松口腔医院在对被鉴定人杨*诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.病历书写不完善、不规范；2.说明不充分；3.病史询问不仔细；4.对患者牙周疾病重视不足；5.在治疗过程中没有很好保护牙髓导致牙髓感染的可能性大。

医方上述医疗过错行为中的第1项与被鉴定人杨*的损害后果之间不存在因果关系，医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项、第4项、第5项与被鉴定人杨*的损害后果之间存在因果关系；综合分析建议医方占主要原因。最终的参与度系数尚需法官进一步确定。

杨*的损害后果：患者经医方修复后出现牙髓炎，并且后续又拆除修复牙冠，进行相关治疗，以及由此带来的精神损害及经济支出，这些是因为医方治疗导致的后果。杨*的牙齿情况不构成伤残等级。杨*的误工期可考虑为自2020年10月28日起因修复牙治疗的时间均属合理误工期。杨*的护理期可考虑为自2020年10月28日起因修复牙治疗的时间均属合理护理期，护理期间护理人数为1人。杨*的营养期可考虑为自2020年10月28日之日起至评残日前一日止，原则上不超过24个月。

杨*认可鉴定意见结论，劲松口腔门诊部、劲松口腔医院以鉴定人不具备鉴定技术、能力与经验，鉴定意见证据不足且不明确，违背司法鉴定合法性、客观性、科学性，鉴定人员极不负责任为由不认可鉴定意见。劲松口腔医院申请鉴定人出庭，鉴定人王岩、刘钢到庭接受质询。后，为对鉴定意见作出进一步说明，北京中正司法鉴定所于2022年7月3日出具《关于对杨*鉴定案件的说明》载明：我所受贵单位委托，对杨*与劲松口腔医院医疗纠纷一案进行司法鉴定，我所已出具司法鉴定意见书。现就误工期、护理期、营养期问题答复如下：鉴定意见书中护理期、误工期可考虑为自2020年10月28日起因修复牙治疗的时间均属合理护理期，营养期考虑原则上不超过24个月，现进一步解释如下：在本所收到的病历日期分别为：2020-10-28、2020-11-4、2020-11-21、2020-12-15、2020-12-17、2020-12-21、2020-12-25、2021-3-12、2021-3-19、2021-4-16、2021-4-17、2021-9-28，网上购药或者咨询并不需要有人陪护，但本所考虑到防止出现病历不全的情况，以及治疗牙齿后由于疼痛难以正常工作的情况，综合考虑护理期为12-30日，误工期共计12-30日。由于患者治疗期间牙齿疼痛，冷热敏感等，因此进食困难，建议增强营养，营养期考虑为自2020年10月28日至2021年9月28日，共计335日，期间2021年1月、2月、5月、6月、7月、8月没有就诊病历，但是2021年9月28日病历记载患者13-25，44，43，31，33-35需拆冠后根管治疗，择期冠修复，可见当时治疗仍未结束，但是由于没有后续病历，结合上述断开的就诊时间，综合考虑为335日。劲松口腔门诊部、劲松口腔医院仍不认可鉴定意见，但未就其主张的鉴定意见存在问题提交充分证据佐证。

杨*主张其在劲松口腔门诊部支付医疗费98699元，在北京协和医院、北京大学口腔医学院等医院及网上问诊治疗花费的医疗费18031.72元（医保报销172元），就此提交了门诊病历、医疗费票据、转账记录等证据佐证。杨*主张其因牙痛、心慌购买药品花费2223.8元，其中购买布洛芬缓释胶囊花费339.24元，其余均为购买丹参滴丸、维生素等其他药品花费。杨*主张其因前往北京、成都、上海就医及诉讼花费机票、打车、住宿等交通费29033.52元、住宿费26020.34元，并就此提交付款截图、票据等证据佐证，但其往返、居住时间与就医时间相隔较久。杨*主张其产生护理费损失，系其女儿陪同就医产生的损失，但未就主张的护理费数额提交证据佐证。杨*主张其产生营养费损失，按照每天100元标准计算24个月。

一审法院观点
一审法院认为，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第二条规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，当时的法律、司法解释有规定，适用当时的法律、司法解释的规定，但是适用民法典的规定更有利于保护民事主体合法权益，更有利于维护社会和经济秩序，更有利于弘扬社会主义核心价值观的除外。经审查，涉案事实发生于民法典施行前，故应适用当时的法律、司法解释的相关规定。

《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。由于医学本身的专业性、复杂性，诊疗行为有无过错及其与患者损害后果之间有无因果关系、原因力的大小，以及伤残等级等都需要通过鉴定予以明确。

本案中，北京中正司法鉴定所就上述专业问题作出鉴定意见，认定劲松口腔医院在对杨*诊疗过程中存在医疗过错行为，医方占主要原因；杨*产生经医方修复后出现牙髓炎，并且后续又拆除修复牙冠，进行相关治疗，以及由此带来的精神损害及经济支出的损害后果；护理期因网上购药或者咨询并不需要有人陪护，但考虑到防止出现病历不全的情况，以及治疗牙齿后由于疼痛难以正常工作的情况，综合考虑护理期为12-30日，营养期为335日。劲松口腔门诊部、劲松口腔医院不认可鉴定意见并对责任比例提出异议，但未就此提交反证。故法院采信《司法鉴定意见书》的鉴定意见，认定劲松口腔门诊部、劲松口腔医院对杨*的诊疗行为存在过错，与杨*的损害后果之间存在因果关系，承担主要责任，法院结合案情酌定劲松口腔门诊部、劲松口腔医院按照70%的比例承担赔偿责任。劲松口腔门诊部经营业务且收取杨*支付的医疗费，应当向杨*承担赔偿责任。劲松口腔医院作为设立劲松口腔门诊部分支机构的法人，应当对杨*的损失承担连带责任。

侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、营养费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。关于医疗费，杨*主张于法有据，法院根据责任比例及证据进行核算，判令劲松口腔门诊部、劲松口腔医院予以赔偿，但医疗费中已报销部分除外。关于药品费，杨*购买的药品中除布洛芬缓释胶囊系因牙痛购买，其余药品无法证明与本案病情有关联性，法院对杨*主张的数额结合责任比例及证据进行核算，判令劲松口腔门诊部、劲松口腔医院予以赔偿。关于交通费、住宿费，杨*确因前往北京进行治疗产生交通、住宿的损失，但其往返时间、住宿时间相较于就诊时间而言过长，交通方式均为飞机、打车成本较高，法院根据责任比例，结合杨*就诊次数、时间、支出数额的合理程度等因素酌情予以判定。杨*主张的到成都、上海的住宿费、交通费，因杨*未提供相应的就诊记录，法院不予支持。杨*因诉讼产生的交通费缺乏要求赔偿的依据，法院不予支持。关于护理费，鉴定意见明确护理期为12-30日，杨*主张的护理费标准未能提交证据佐证，法院根据责任比例，结合杨*就诊情况酌情予以判定。关于营养费，根据鉴定意见，杨*存在营养期335天，杨*主张的护理费标准未能提交证据佐证，法院根据责任比例，结合杨*就诊情况酌情予以判定。关于精神损害抚慰金，杨*因诊疗行为导致较长时间、较为严重的牙痛，虽未构成伤残，但确实给杨*造成较为严重的精神损害，法院结合杨*病情酌情予以支持。

关于未消费医疗费，杨*主张退还，劲松口腔门诊部、劲松口腔医院表示同意，法院对此不持异议。

一审法院判决
综上，一审法院判决：一、北京劲松口腔医院投资管理有限公司国贸口腔门诊部于判决生效后七日内返还杨*医疗费69089.3元；二、北京劲松口腔医院投资管理有限公司国贸口腔门诊部于判决生效后七日内赔偿杨*医疗费12501.8元、药品费237.47元、交通费7000元、住宿费7000元、护理费1680元、营养费11725元、精神损害抚慰金7000元；三、北京劲松口腔医院投资管理有限公司国贸口腔门诊部于判决生效后七日内返还杨*未消费医疗费85380元；四、北京劲松口腔医院投资管理有限公司对上述债务向杨*承担连带责任；五、驳回杨*的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件事实
二审中，双方均同意2021年3月12日杨*在北京协和医院的治疗费按照1800元计算。本院对一审法院认定的事实及采信的证据的证明效力均予以确认。上述事实还有各方当事人的陈述等证据在案佐证。

法院观点
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。

本案中，一审法院根据杨*的申请委托北京中正司法鉴定所对劲松口腔医院的医疗行为是否存在过错，若存在医疗过错行为，该过错行为与杨*损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小等事项进行鉴定。北京中正司法鉴定所受理法院委托后，依法进行鉴定并出具司法鉴定意见书，认为劲松口腔医院在对杨*诊疗过程中存在医疗过错行为，其医疗过错行为与杨*的损害后果之间存在因果关系，综合分析建议医方占主要原因。劲松口腔门诊部、劲松口腔医院对鉴定意见不予认可，并申请鉴定人出庭。鉴定人出庭接受质询，针对劲松口腔门诊部、劲松口腔医院提出的认定杨*17颗牙患有牙髓炎的依据、相当因果关系、护理期、营养期、误工期等问题进行了答复，后北京中正司法鉴定所又出具了《关于对杨*鉴定案件的说明》对鉴定意见作出进一步说明。本院认为，虽然劲松口腔门诊部、劲松口腔医院对鉴定意见持有异议，但其并未提出足以反驳该鉴定意见的客观性及合理性的证据，亦无证据表明该鉴定意见存在鉴定人不具备相应资格、鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足或者鉴定意见不能作为证据使用的其他情形，故本院对于劲松口腔门诊部、劲松口腔医院主张的鉴定结论依据不足等上诉意见不予采信，对其提出的重新鉴定申请亦不予准许。一审法院采信鉴定意见，认定劲松口腔门诊部、劲松口腔医院对杨*的诊疗行为存在过错，与杨*的损害后果之间存在因果关系，承担主要责任，并结合案情酌定劲松口腔门诊部、劲松口腔医院按照70%的比例承担赔偿责任，并无不当，本院对此予以确认。

关于劲松口腔门诊部、劲松口腔医院应当赔偿杨*损失的具体数额，一审法院结合责任比例、杨*提交的票据、就诊次数及时间、鉴定意见及本案实际情况，判令劲松口腔门诊部返还杨*医疗费69089.3元，赔偿杨*药品费237.47元、交通费7000元、住宿费7000元、护理费1680元、营养费11725元、精神损害抚慰金7000元，劲松口腔医院对上述债务承担连带责任，并无不当，本院对此予以确认。

劲松口腔门诊部、劲松口腔医院上诉称杨*仅确诊了3颗牙患牙髓炎，其余14颗牙没有出现问题，其不应返还全部17颗牙治疗费用，与本案查明的相关事实不符，故本院不予采信。

劲松口腔门诊部、劲松口腔医院上诉称2021年3月12日杨*的病历其中涉及的37牙治疗费用不应计入医疗费，经审查，一审法院认定2021年3月12日杨*支付治疗费4259元，未扣除其中涉及的37牙治疗费用。二审中，双方均同意2021年3月12日杨*在北京协和医院的治疗费按照1800元计算，本院对此不持异议。

综上所述，劲松口腔门诊部、劲松口腔医院的部分上诉请求成立，本院予以支持。一审判决认定事实错误，判决结果有误，本院予以改判。

案件结果
依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第二项之规定，判决如下：

一、维持北京市朝阳区人民法院（2021）京0105民初38153号民事判决第一项、第三项；

二、撤销北京市朝阳区人民法院（2021）京0105民初38153号民事判决第四项、第五项；

三、变更北京市朝阳区人民法院（2021）京0105民初38153号民事判决第二项为：北京劲松口腔医院投资管理有限公司国贸口腔门诊部于本判决生效后七日内赔偿杨*医疗费10780.5元、药品费237.47元、交通费7000元、住宿费7000元、护理费1680元、营养费11725元、精神损害抚慰金7000元；

四、北京劲松口腔医院投资管理有限公司对上述债务的给付承担连带责任；

五、驳回杨*的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费7074元，由杨*负担4298元（已交纳2147元，余款于本判决生效后七日内交纳），由北京劲松口腔医院投资管理有限公司国贸口腔门诊部、北京劲松口腔医院投资管理有限公司共同负担2776元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费23450元，由北京劲松口腔医院投资管理有限公司国贸口腔门诊部、北京劲松口腔医院投资管理有限公司共同负担（于本判决生效后七日内直接给付杨*）。

二审案件受理费2625元，由北京劲松口腔医院投资管理有限公司国贸口腔门诊部、北京劲松口腔医院投资管理有限公司共同负担2575元（已交纳），由杨*负担50元（于本判决生效后七日内交纳）。

本判决为终审判决。

二〇二三年五月二十二日