双膦酸盐药物对种植体预后影响分析

双膦酸盐药物对种植体预后影响分析

作者：蔡樵萱、刘蔚、陈松、姜步琳
浙江大学医学院附属口腔医院

种植体的骨结合指牙槽骨与植体表面形成稳定的功能性连接，通过骨细胞逐渐黏附到种植体周围的钛金属表面上，持续进行钙化，而后坚硬的骨组织与植体整合为一体1。因此，良好的骨结合可降低种植失败风险、提高植体稳定性，是种植成功的关键因素2。

双膦酸盐（BP）是一类用于防止骨质流失的常见药物，分为口服（治疗骨质疏松症和佩吉特病）及静脉注射（治疗恶性骨骼肿瘤疾病）两类3。此外，亦可以按代分类：第一代不含氮元素，主要包括氯膦酸、依替膦酸和蒂洛膦酸；而第二代和第三代则含有氮元素，包括阿伦膦酸、奈瑞膦酸、帕米膦酸、利塞膦酸、米诺膦酸、唑来膦酸、伊班膦酸等4。

然而，目前国内外许多研究表明，双膦酸盐药物的使用可能会损害种植体的骨结合效果5。尽管双膦酸盐药物提高了患者的生活质量，其导致颌骨骨坏死（ONJ）的风险也随之上升6。临床上主要表现为下颌骨区死骨形成，通常持续8周或更长时间。此外，与口服治疗相比，静脉注射双膦酸盐的患者有更大概率导致药物性颌骨骨坏死（MRONJ）或种植失败7。

各种双膦酸盐使用对种植体影响

药物类别
根据多项研究数据表明，接受第二代（阿仑膦酸、帕米膦酸）和第三代双膦酸盐药物（利塞膦酸、唑来膦酸、伊班膦酸）治疗的患者多于第一代（氯膦酸），且第一代药物的使用有逐年减少趋势。另一方面，与接受第一代和第三代双膦酸盐治疗的患者相比，使用第二代治疗患者种植失败率（37%）较低，是一种耐受性良好且副作用低的药物，近年来被广泛应用于临床8-10。
Tripodakis等人的研究报道了2例长期服用第二、三代双膦酸盐药物（阿仑膦酸和利塞膦酸）的70岁女性患者，患者于行种植手术前3个月停药，植入后3个月恢复用药，辅以抗生素治疗。最终手术顺利完成，且在2年的随访中没有出现颌骨骨坏死11。在另一项研究中亦表明，可对服用第三代双膦酸盐药物的患者行种植手术。需注意的是，应在术前充分会诊，并尽量微创10。
服用时长
Caicedo-Rubio等人的研究显示，在术前2个月停用双膦酸盐药物，术后1个月恢复服用，种植失败率为0%，而不间断服药的对照组失败率约45%，有显著统计学差异12。此外，Holzinger等人的研究亦表明，在开始双膦酸盐药物治疗前行种植手术，失败率较低。反之，在开始服药后或于服药期间植入植体，机械或生物并发症的发生率皆随之攀升13。综上所述，在开始双膦酸盐治疗前种植较为理想。因一旦开始服药，其可能成为导致种植失败的危险因素。
给药途径与药物相关性颌骨坏死（MRONJ）
MRONJ为一种多因素导致的疾病，难以预测其发生。主要表现为疼痛、骨坏死、骨外露、化脓性分泌物、红肿、脓肿、下牙槽神经感觉异常；影像学检查显示边界不清的低密度影、探诊出血、种植体周围骨吸收或活动，上述症状可持续8周以上5。
Jacobsen等人的研究显示，第一代双膦酸盐药物的使用与MRONJ的发展密切相关，且在给药途径为静脉注射下的病例更为显著，因为此类途径具有更大的生物利用度14。Shirota等人研究了一例54岁女性牙龈溃疡、骨外露和种植体周强烈自发痛的病例：该患者接受双膦酸盐类药物（帕米膦酸盐和唑来膦酸盐）静脉治疗乳腺癌骨转移2年，颌面部未进行放疗，但出现了持续八周的颌骨骨坏死症状，显示服药与MRONJ的密切关联15。
此外，患者对双膦酸盐药物的依从性也可能影响种植失败率。有证据表明，患有多种慢性疾病患者口服的依从性与持久性较差，因其可能以不正确的剂量、频率服药或完全不服用16。另一方面，静脉给药与输液比口服给药更方便，确保了完全的依从性17。
多项研究显示，其他口服药物，如阿伦膦酸钠和利塞膦酸钠导致MRONJ的风险较低11。Flieger 记录了一例56岁女性在行上颌后牙种植修复期间，持续口服阿仑膦酸钠，最终也没有出现骨坏死临床表现8。综上，多项研究一致认为静脉给药容易导致种植失败。因此在给药途径的制定上，口服是相对安全的选择。