阻生牙拔除后，邻牙之外吸收牙根再生性修复一例——孙宇琪医师、赵吉宏教授

阻生牙拔除后，邻牙之外吸收牙根再生性修复一例——孙宇琪医师、赵吉宏教授

病例信息

 基本信息   男，19岁。

 主诉   左侧上颌后牙区不适1月余。

 现病史   患者左侧上颌后牙区不适1月余，1周前于外院拍摄X线发现左侧上颌智齿阻生，外院医师因手术难度及风险较高，遂转至我院要求拔除左侧上颌阻生智齿。

 既往史   既往体健，否认系统病史。

 过敏史   否认药物过敏史。

临床检查

 专科检查   颌面部轮廓基本对称；双侧颌下及颈部未触及肿大淋巴结；开口度及开口型正常，颞下颌关节无弹响和杂音。牙列未见明显拥挤，中性𬌗关系。48垂直阻生，18、28、38口内未见，17、27、37、47无松动，叩诊（-），27牙髓电活力测试正常（数值：13）（图1a、图1b）。
 影像学检查   锥形束CT（CBCT）显示18、28、38、48阻生；28垂直位，位于27根尖上方，28牙冠位于27的三个牙根间，冠周见低密度影像，28牙根未发育完全，与上颌窦关系密切；27远颊根吸收；36近中根尖见高密度影像，边界清晰（图1c）。


图1 术前检查。a、b为术前口内检查；c为术前CBCT影像

诊断与治疗计划

 临床诊断   ① 28高位阻生；② 27牙根外吸收；③ 18高位阻生、38近中阻生、48垂直阻生；④ 左下颌骨特发性骨硬化。

 治疗方案讨论   针对主要诊断，提出以下两种治疗方案：方案一，拔除28，观察27；方案二，拔除27，待28萌出（必要时正畸牵引）行使其功能。

患者经多方慎重考虑后，选择方案一。

 治疗计划   ① 拔除28；② 密切观察27；③ 择期拔除18、38、48阻生牙；④ 左下颌特发性骨硬化暂时不做处理。

手术难度和风险分析
图片

① 28位置高且靠后，术野显露不佳，操作难度大。

② 28牙冠位于27三个牙根间，已致27远颊根吸收，常规颊侧脱位方式易造成27牙根损伤、牙髓坏死、松动等并发症。

③ 28位置与上颌窦底关系密切，手术易造成上颌窦穿孔，或将牙推入上颌窦，引起上颌窦炎等并发症。

手术方案设计与手术过程

手术方案设计

在本病例中，计划采用牙根先脱位法拔除28。首先于28颊侧牙根根颈部开窗去骨，显露28根颈部（图2a~图2c）；分割28牙，先将牙根取出，这样可以为牙冠提供向上的脱位空间，再将剩余牙冠向根方移位取出（图2d~图2f）。


图2 手术方案设计。a~c为开窗去骨示意图；d~f为拔除28示意图

  手术过程  

 切开翻瓣   术前常规消毒铺巾，行局部浸润麻醉。于27颊侧及上颌结节处规划梯形切口（图3a），翻起黏骨膜瓣，显露27及上颌结节区颊侧骨面（图3b）。

 开窗去骨   根据CBCT测得27近颊根长度为6mm，28颊侧骨板厚度为1~2mm，避开27根尖设计去骨窗口（图3c）。超声骨刀精准去骨（图3d），撬起骨块，可见28部分牙根（图3e）。

 拔除28   为了便于对牙齿的全貌有进一步了解，对牙齿的大小、长度有清晰的认识，进一步显露28（图3f）。电动手机斜向分割28（图3g），此处有意扩宽分牙的间隙，以便于牙根向下、向颊侧脱位（图3h）。利用牙根脱位后的空间，将牙冠向上推移，取出牙冠（图3i）。

 术创处理   刮除拔牙窝内残余牙囊，清理骨腔，冲洗，黏骨膜瓣复位，对位缝合（图3j）。



图3 手术过程。a为切口设计；b为翻起黏骨膜瓣；c、d为骨切口线；e为撬起骨块；f为显露28；g为分割28；h为取出牙根；i为取出牙冠；j为缝合术创

术后治疗护理及随访

① 嘱患者口服抗菌药3天；② 拔牙术后行常规护理；③ 术后1天电话随访：患者表示左面部轻度肿胀，中度张口受限，伤口疼痛，服用止痛药有效；④ 术后7天复诊：患者左侧面部无明显肿胀，张口度约3指，伤口愈合良好，27无松动，叩诊（-）；牙髓电活力测试值为18，拔牙术后X线影像正常（图4a）；⑤ 术后1年复诊：患者双侧面部对称，开口度无异常，原术区无异常，27无松动，叩诊（-），27牙髓活力测试值为15（图4b、图4c），CBCT复查显示28区骨质愈合良好，27远颊根与术前对比变得光整，略增长（图4d）；⑥ 术后2年复诊：患者预后良好，27未见深牙周袋（图4e、图4f）。CBCT复查显示27外吸收牙根的根尖部位变尖、变圆钝（图4g），增长1.4mm左右（图5）。



图4 术后随访情况。a为术后7日X线影像；b为术后1年口内检查；c为术后1年27牙髓活力测试；d为术后1年CBCT影像；e、f为术后2年口内检查；g为术后2年CBCT影像



图5 术前、术后1年、术后2年CBCT影像对比

病例点评

 赵吉宏教授：孙宇琪医师汇报的病例具有非常重要的临床意义。本次点评主要从以下几个方面进行探讨。第一，涉及多个治疗方案供患者选择时，必须尊重患者和家属意见，只有让患者在健康、经济、社会等多方面得到最大的收获，才是最佳的方案，而非医师单方面认为最佳的方案。对该患者，选择拔除第三磨牙，是最符合患者意愿的一个方案。

第二，关于阻生牙导致邻牙牙根外吸收是否需要拔除。对于该问题有不同观念，这很正常。一般认为，阻生牙在25岁以后不再发育，对邻牙造成的压力会减少，牙根的外吸收不会加重，所以很多医师主张不拔阻生牙。但是我们在临床上面观察到一些相反的现象，有相当一部分牙齿的牙根吸收，随年龄增长，会缓慢地进一步加重。分析原因，我们认为牙齿终生都有生长发育的趋势，正如临床上无对颌的牙会伸长一样，阻生牙其实也有这样的生长趋势，所以阻生牙对邻牙的压力是持续存在的。目前，我们还没有办法预测该牙的牙根吸收是稳定的，还是会进一步加重。所以对于这类病例，在微创手术、不对第二磨牙造成伤害的前提下，采取积极的干预措施，拔除阻生牙为上策。

第三，如何做好微创牙槽外科手术。我们认为微创只是牙槽外科的起点，保存或恢复牙齿及牙槽骨的功能才是我们的目标。要达到这样的目标，在手术前，就必须有科学的、合理的手术方案设计，在手术中真正做到微创化操作，才能够保存牙齿、牙槽骨以及邻近的重要组织结构的功能。本病例能够保存邻牙的牙髓活力，保证邻牙牙根不受损伤，同时还观察到吸收的牙根有修复性再生的现象，足以看出术者微创化手术的技术高超、功底深厚。

第四，关于阻生牙所致的邻牙牙根外吸收，术后出现的修复性再生现象。该现象非常奇妙，目前没有看到类似的文献报道，与一些牙体牙髓专家有过交流，大家都觉得这是一个不可思议的现象。发生这种神奇现象的原因，可能如孙宇琪医师所述，手术真正做到了微创，对邻牙牙根、牙髓及牙槽骨都没有伤害，对邻牙保存了足够的血供；同时手术拔除了阻生牙，解除了对邻牙牙根的压力；加上该患者较年轻，愈合能力较强，再生能力旺盛，所以出现了这样神奇的一幕。但这只是我们的揣测，真实的原因还需进一步探讨。

通过这个病例，我们可以得到一些启示与信心。以后对于类似的病例，我们可以向着保存牙齿的功能这一目标出发，真正做好微创，让更多的牙齿能够保存牙髓活力，保存牙齿的功能，甚至能够得到进一步的修复和再生。如果做好了这一步，我们的微创就做到位了，功能也就有了。

本病例收录于星火计划2023年度病例

作者：孙宇琪 赵吉宏
武汉大学口腔医院口腔外科