右上第一磨牙根冠一体化再治疗

右上第一磨牙根冠一体化再治疗

本病例收录于“星火计划”2023口腔最佳临床实践
作者：王可境 余擎
空军军医大学第三附属医院牙体牙髓病科

病例信息
患者男性，29岁。

 主诉   右上后牙咬合不适2个月。

 现病史   患者右上后牙7个月前因“牙疼”于外院行“根管治疗”，2个月前开始出现咬合不适，就诊要求治疗。

 既往史   既往体健，否认全身系统性疾病史和药物过敏史。

 临床检查   16近中邻𬌗面见暂封物，冷刺激痛（-），叩痛（±），无松动，颊腭侧牙槽黏膜处未见窦道。牙石（+），色素（-），牙龈未见明显异常。

 影像学检查   X线片示16髓腔及根管内见高密度充填物影像；近颊及腭侧根管欠填，近颊根尖段弯曲，根管影像不清；腭根根尖周组织见低密度影像（图1）。



图1 16根尖片

诊  断
16 慢性根尖周炎。

治疗计划
① 16行根管再治疗；

② 计算机辅助设计/计算机辅助制造（CAD/CAM）行高嵌体修复。

治疗过程
 去除根管充填物   上橡皮障，显微镜下去除16冠方暂封材料及龈壁龋坏牙体组织；清理髓腔，探及3个根管口，根管内见充填物（图2），超声荡洗去除根管内充填物，拍摄X线片确认充填物完全去除，16腭侧根管下段见分离器械影像（图3）。



图2  根管内见充填物



图3  X线片可见16腭侧根管下段分离器械影像

 根管疏通和预备   使用锥形束CT（CBCT）明确16根管解剖并定位分离器械，结果显示近颊根根尖段重度弯曲伴牙髓钙化，遗漏MB2根管，远颊根管内台阶形成，下段根管影像不清，腭侧根管下段见分离器械影像（图4）。显微镜下采用超声器械取出腭侧根管内分离器械（图5、图6），拍摄X线片确认分离器械完全取出（图7）。通过CBCT影像分析定位MB2根管口，超声工作尖去除钙化物，8号K锉探查疏通MB2根管（图8）。小号C锉预弯探查近颊根管根尖段及远颊根管中下段，疏通完成后插入诊断丝拍摄X线片确认根管数目、长度及方向（图9）。确定工作长度后完成根管预备（图10）。



图4  16CBCT影像。A为横断面；B为颊侧矢状位；C为近中冠状位；D为远中冠状位；E为腭侧矢状位



图5  腭侧根管下段分离器械



图6  取出的分离器械



图7  X线片确认分离器械完全取出



图8  探查疏通MB2根管。A为根管口定位；B为去除钙化物；C为探查根管口



图9  通过诊断丝观察根管数目、长度及方向



图10  根管预备完成。A为颊侧根管口；B为腭侧根管口

 根管充填   2周后复诊，患者诉症状已完全消失，口内检查可见暂封物完好，叩痛（-），无松动，颊腭侧牙槽黏膜处未见窦道。去除暂封材料及根管内封药，冲洗干燥后试尖，拍摄X线片确认工作长度（图11），热牙胶垂直加压完成根管充填。X线片显示根管充填到位，牙胶密实（图12）。



图11 试尖。A为口内照；B为X线片



图12  根管充填

 冠方修复   术后2周复诊，患者诉无不适症状，口内检查见暂封物完好，叩痛（-），无松动，颊腭侧牙槽黏膜处未见窦道。去除暂封材料，树脂封闭根管口，牙体预备后行CAD/CAM高嵌体修复（图13、图14）。



图13  CAD/CAM高嵌体修复。A为牙体预备；B为高嵌体；C为试戴；D为酸蚀；E为粘接；F为调整咬合



图14 修复后口内照。A 为𬌗面；B为颊面

 随访术后   6个月随访，患者诉无不适，咬合良好。X线片显示根尖周组织低密度影较术前明显减小（图15）。



图15 术后6月X线片

总结与思考

治疗方案的选择

根管治疗术是目前治疗牙髓病和根尖周病最常用的有效方法，近年来，随着牙髓病学理论、技术、材料和器械的不断发展，根管治疗的成功率可达到90%，尽管如此，仍有许多病例无法治愈。对于初次根管治疗失败的患牙，可选的治疗方案包括非手术再治疗、手术治疗和拔除患牙，在选择治疗方案时，需要对患者全身状况和患牙情况进行全面评估，对于无法保留的患牙（如无法行冠方修复、存在严重根折、存在不可控的牙周病、患者无法耐受治疗过程）可选择拔除。

对于需要保留的患牙，可选择的治疗方案主要包括非手术再治疗和根尖手术治疗，在制定治疗方案前，通过全面的检查分析尽可能明确病因，有助于制订适合的治疗计划。导致根管治疗不成功的原因主要有以下4类：持续或再次引入的根管内感染、根管外感染、异物反应、真性囊肿（图16）。当患牙根管治疗不成功的原因是根管外感染、异物反应或真性囊肿时，单纯依靠非手术再治疗往往不能治愈，需要采用根尖手术治疗。



图16  根管治疗失败的病因

临床工作中，根管内感染是导致根管治疗失败的首要病因。对于此类患牙，由于非手术再治疗侵入性低、创伤小，并且是清除根管内感染的最佳方式，因此通常作为首选的治疗方案。然而，在决定非手术再治疗和根尖手术治疗时，还需要考虑多种因素，如病史、解剖因素、先前根管治疗质量、可能出现的并发症、患者依从性、治疗时间和术者能力等。有学者提出，在其他条件允许时，可依次考虑根管治疗质量、再治疗入路和冠方封闭/修复体质量等3个主要因素，选择适合的治疗方案（表1）。

表1 根管治疗失败后治疗方案的选择


器械分离

器械分离是根管再治疗过程中较为常见的并发症之一，分离的器械通常为根管锉，也可见螺旋充填器、垂直加压器及侧压针等。器械分离的发生机制包括循环疲劳和扭转疲劳。循环疲劳，即由于镊钛锉在弯曲根管内旋转时，锉的外表面反复拉压应力交替所产生的金属疲劳；扭转疲劳则是当锉尖发生卡顿但锉柄继续旋转时造成的金属疲劳。
 发生原因   临床工作中，造成根管锉发生分离的原因较为复杂，主要分为以下几种：第一方面是器械因素，包括器械的材质、设计、制造工艺和使用次数等，研究发现，热处理后的镍钛材料制成的根管锉具有较好的抗循环疲劳特性；此外，与旋转运动相比，往复运动模式能够有效降低镍钛器械的循环疲劳，降低器械分离的发生率。第二方面是患者相关因素，包括牙位和根管解剖形态复杂、存在牙髓钙化、根管重度弯曲、张口度不够等。第三方面是操作者因素，包括操作经验、规范化治疗流程、器械推荐的参数设置等。
 临床决策   目前，对于分离器械的临床处理方案主要包括非手术法取出、根管外科手术取出、建立旁路、留置观察和拔除患牙。非手术法取出分离器械对于医师和患者都是最理想的结果，然而多数情况下，取出分离器械的同时会损失部分根部牙体组织，甚至导致穿孔等新的并发症。因此在临床中，在选择治疗方案时需要评估多方面因素，如根管的感染状况、取出分离器械的难度和风险、操作者经验水平、患者健康状况和配合情况等，综合评价后确定患牙预后最优的治疗方法。需要注意的是，根管内的分离器械本身并不会导致根管治疗失败，患牙的预后是由根尖段残留的感染坏死牙髓组织所决定的，正如许多学者提出非感染根管或已完善预备的根管内的分离器械不会增加根管治疗失败的风险。若根管重度弯曲，分离器械位于根尖或超出根尖孔无法经根管内取出，且根尖周病损或患者症状持续存在时，可考虑根管外科手术治疗，而仅当患牙无法保留时才需要拔除。
 取出方法   常用的非手术分离器械取出方法包括套管法和超声法。套管法的适用条件包括分离器械较长（≥4.6 mm）、根管较直、管壁较厚、视野较好、分离器械周围无明显间隙；其他情况则考虑尝试超声法。无论采用以上哪种方法，均需要在显微镜下直视操作，充分建立分离器械冠方的直线通路，确保环钻、套管或超声工作尖能够轻松进入根管，并在分离器械断面处建立平台。随后，若采用套管法，则使用环钻沿器械周围切削预备，暴露0.7 mm以上分离器械后，使用提取器夹持取出；若采用超声法，则选择适合的超声工作尖插入器械周围间隙进行增隙松解。

专家点评
 余擎教授：本病例是一例根管再治疗病例，治疗难度较大，患牙存在根管遗漏、牙髓钙化、器械分离、台阶等问题，这些问题会直接影响根管再治疗的成功率，王可境医师在术前进行了详细的分析，对患牙的治疗方案是选择根尖手术还是根管再治疗进行了充分考量。因患者前来就诊时，患牙冠方无严密封闭，且暂封材部分脱落，这种情况下进行根管再治疗是我们的第一选择，若根管再治疗效果不佳，再进行根尖手术也是可行的。

其次，王可境医师在患者的影像学处理方面也值得我们学习，在初诊的影像学检查中，只看到一个可能的根管遗漏、原根充欠填以及可能存在的根尖部钙化，并没有看到腭根根尖部位存在器械分离。治疗过程中去除原有材料以后，又发现了新的问题，随后再去拍摄CBCT。关于根管治疗术前是不是要拍摄CBCT这一问题的讨论，建议一定要在术前拍摄根尖片，当根尖片展示出存疑影像，需要进一步检查时，我们再去拍摄CBCT。本病例是在把暂封材及原根充材料去除后再去拍摄CBCT，尽可能地减少伪影对我们读片的干扰。

随后，王可境医师对CBCT进行了难点分析，而且针对各个难点进行了逐一破解，比如寻找遗漏的MB2、绕过台阶疏通根尖部的钙化根管、取出分离器械等等。这也提示我们，当接诊到已经做过治疗又出现问题的患牙，一定要预判可能存在各种问题，并寻找到最合适的解决方法。同时，拥有合适的设备和医师高超的技术支持也十分重要，切勿盲目自信，遇到复杂情况及时进行转诊，避免因为医源性因素影响患牙的预后。

最后，王可境医师针对这个病例的修复考量也值得我们学习，为了能保留更多的牙体组织，对患牙进行了高嵌体的修复，并且进行了详细分析。现在很多基层医师做完根管治疗，都会选择进行全冠甚至桩核冠修复，全冠修复的患牙在预备时不可避免地更多切削牙本质，如此就大大降低了患牙的抗折能力，针对不同的患牙我们应做到具体问题具体分析，尽自身最大努力保留天然牙。

作者简介

王可境  主治医师

王可境，医学博士，空军军医大学口腔医院牙体牙髓病科主治医师，伦敦国王学院访问学者。中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会青年委员，陕西省口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会委员。主持国家自然科学基金青年项目等课题2项，参与国家、省部级基金项目4项。发表学术论文10余篇，SCI收录6篇，其中以第一作者（共同第一作者）发表SCI论文3篇，参译专著2部。

点评专家简介

余擎  教授

余擎，教授，主任医师，医学博士，博士研究生导师，空军军医大学（原第四军医大学）口腔医学院口腔内科教研室主任。中华口腔医学会牙体牙髓病学专委会前任主任委员；陕西省口腔医学会牙体牙髓病学专委会前任主任委员；国家医师资格考试口腔类别试题开发专家委员会委员。《牙体牙髓牙周病学杂志》副主编，《中华口腔医学杂志》《实用口腔医学杂志》编委。