下颌磨牙的非手术根管再治疗一例

下颌磨牙的非手术根管再治疗一例

主编〔美〕驹林 卓（Takashi Komabayashi）
主审 余擎  主译 王玮
副主译  程小刚 蒋文凯

病例信息

患者女，72岁。

 主诉   患者右侧下颌后磨牙牙龈肿胀、触痛。

 现病史   7天前，患者开始出现47的严重疼痛和相邻牙龈组织肿胀的症状。医师建议服用头孢氨苄抗生素500mg，每天3次，服药后疼痛和肿胀稍缓解。患者47大约10年前进行根管治疗时，被告知患牙在远中边缘嵴处有隐裂纹。患者表示有牙科治疗恐惧。

 既往史   每天服用甲状腺素（0.025mg）治疗甲状腺功能减退症；每天服用美洛昔康（7.5mg）治疗关节炎；每天一次服用依他普仑（10mg）治疗抑郁症；每天使用雌激素贴剂，滴眼液治疗干眼症。近10年一直注射阿扎丙宗治疗绝经后骨质疏松症。患者对青霉素、克林霉素和甲硝唑有不良的胃肠道反应，无吸烟史。该患者根据美国麻醉医师学会（ASA）体格状态分类法分为Ⅱ级。

临床检查

 临床检查   口外检查显示，患者似乎处于炎症急性期，右侧面部肿胀，临床检查发现右下颌区淋巴结肿大；体温为36.9℃。患者牙关紧闭可能与面部肿胀相关。然而颞下颌关节活动度正常，无弹响。口内检查显示，47颊侧牙龈肿胀并有明显触痛，叩诊疼痛，松动度为Ⅱ°、牙冠边缘完整，由于牙龈疼痛和肿胀，未行牙周探查。
 影像学检查   根尖周X线片（图1）中，似乎存在根尖周射线透射影，47近中根尖处存在骨板缺失近中根处的根尖周射线透射影延伸到远中根的近中区域。患牙已行全冠修复，此外近中还可见银汞合金修复体。远中根中的螺纹钉与根尖根充物之间存在2mm的间隙。根部的根管填充材料距影像学根尖孔1mm。47的根尖周组织或远中根的周围以及46牙根周围均可见骨密度增高。46远中根充欠填3mm。47和46之间的邻间骨处存在轻微的牙槽骨丧失。47的远中存在牙周韧带增宽和轻度垂直骨质丧失。47和46的根分叉完好。锥形束CT（CBCT）可见近中根尖周围具有不规则边界和直径为9mm的明确射线透射影（图2）。近中根根管充填材料冠方部分位于颊侧方向稍微偏离中心。在矢状向视图中，射线透射影的远端边界延伸到47的远中根部并侵入下牙槽神经管下缘。冠向图证实病变与下牙槽神经接近，距近中根尖仅8mm。近中根管充填材料冠方部分位于颊侧方向稍微偏离中心。冠方部分提示根管充填材料舌侧可见先前未经治疗近舌根管影像。在牙根尖部、颊侧和舌侧根管内的牙胶融合，这表明近颊和近舌根管的合并形成一个根尖孔。46的根尖周组织具有正常骨小梁。


图1 术前X线片显示47的近中根尖周组织透射影


图2 术前X线片和CBCT图像的比较，提示CBCT成像中根尖周组织的清晰度增强


诊  断

① 47根管治疗时近舌根未治疗；

② 47急性根尖周脓肿。

治疗计划

① 引流；

② 47非手术（选择性）根管再治疗；

③ 拔除后种植修复或根尖外科手术；

④ 银汞合金充填髓腔，如果冠部下方有继发龋影响边缘密封，则需更换牙冠。

治疗过程

 一诊（第1天）  麻醉下行下牙槽神经阻滞麻醉，2%利多卡因36mg行频长神经阻滞麻醉。在金属全冠的咬合面制备髓腔入路。外科用长柄4号球钻用于去除髓腔内充填材料，髓腔远中部分的桩核修复体未见因微渗漏导致的感染。仔细去除近中部分的银汞合金修复体，在银汞合金修复体的边缘看到轻微的微渗漏。患者颊侧肿胀和牙关紧闭影响了根管入路的视野，特别是寻找患牙近中舌侧根管需要去除远颊根管覆盖的软组织。由于去除过程接近较深处的髓室底部，使用外科用长柄2号球钻以最少量磨除支持性牙本质，在此过程中避免髓室底意外穿孔并尽量保留牙本质。使用根管探针探查髓室底以寻找近中舌侧根管口，在牙胶填充的近中颊侧根管口偏舌侧探查到近中舌侧根管口（图3）。检查发现近中舌侧根管中有深色感染物，提示根管内有多种微生物感染和微渗漏的存在。使用显微镜寻找近中舌侧根管口时，CBCT图像经常被用来进行视觉参考（图4）。使用20号和25号H锉，清除近中舌侧根管冠方的感染。然后，在近中颊侧和近中舌侧根管口使用2号和3号GG钻建立冠部直线通路。继续使用H锉以去除近中颊侧根管中的牙胶（图5）。接近根尖部分使用25号K锉拍摄X线片测定工作长度（图6），结果为18mm。使用10号K锉检查根尖口是否通畅，无根管侧支。去除之前的牙胶和封闭根管的残留物，使用旋转器械进行根管成形，反复使用2.5%次氯酸钠和17%乙二胺四乙酸（EDTA），冲洗液冲洗根管超声工作尖清洁牙本质壁，聚四氟乙烯（PTFE）胶带置于氢氧化钙和暂封材料之间。与患者沟通是否进行切开引流术，患者拒绝在这次诊疗时行切开引流术，预期在未来2~3天等待、观察肿胀和淋巴结反应。


图3 用牙科手术显微镜拍摄的口内照片。可见以前未处理感染的近舌根管，近颊根管中的牙胶与近舌根管相邻，远中部分纤维桩树脂核修复没有微渗漏，在近中的银汞合金修复部分显示有轻微继发龋


图4 联合CBCT和牙科手术显微镜判断与定位牙髓腔内手术视野


图5 近中舌侧和近中颊侧根管清理成形后用牙科手术显微镜拍摄的临床照片，近中颊侧根管中的牙胶已被清除


图6 测量根管工作长度

 二诊（第16天）  患者自诉47症状缓解，肿胀缓解，在先前肿胀区域颊侧肌肉中度紧张。患牙牙周袋探诊深度不超过3mm，局部注射54mg3%甲哌卡因进行下牙槽神经阻滞麻醉，行颊长神经阻滞麻醉。去除47暂封物并建立根管入口，2.5%次氯酸钠冲洗去除氢氧化钙。近中根管使用K锉和旋转锉进行清理成形到达根管工作长度。46主牙胶尖到达工作长度，通过拍摄术中X线片确认主牙胶尖到达根尖孔。放置主牙胶尖，侧方加压根管，插入0.04锥度细小辅尖。通过X线片确认根管充填到位（图7）。髓腔清洗干燥后，髓腔内多余的根管封闭剂用70%酒精去除。与全科医师电话讨论如何充填开髓洞形后，开髓洞形进行银汞合金充填。去除橡皮障，检查咬合关系，拍摄术后X线片（图8）。告知患者术后医嘱。嘱患者必要时每4~6小时服用200~400mg布洛芬以缓解术后不适。


图7 试尖X线片


图8 根管充填及髓腔入路充填完成术后X线片

 术后随访   术后1年随访，患者自述右侧面部有轻微不适，医师判断与夜磨牙有关，根尖片显示根尖周病损已消除（图9~图10）。


图9 1年后 X 线片提示根尖周病损完全消除


图10 CBCT图像对比术前、术后根尖周组织，显示1年后根尖周骨质完全愈合

总  结

在选择最优治疗方案之前有很多因素是临床医师应该注意的，这些基本因素包括患者的身体状况、解剖局限性、患牙的恢复能力、患牙的功能和价值。良好的预后取决于是否成功清除引起根管治疗后疾病的病因。临床医师应尊重患者的选择，但同时也要告知患者非手术根管再治疗的风险，包括疾病可能进展到更严重的情况。临床医师应该建议患者以保障他们全身健康的方式来对待这个问题，另外，患者的选择过程也应该记录在案。
拔除下颌第二磨牙极有可能会导致口腔部分功能丧失。如果远中有萌出较好的第三磨牙且血小板可控，则可设计固定桥修复。但是，固定桥修复效果通常由于临床牙冠过短而不确定。如果患者拒绝外科手术方案，那么种植恢复患牙功能可能是最优的治疗方案。
服用双膦酸盐的骨质疏松症患者，应评估拔除患牙后发生关节骨坏死的潜在可能性。下颌第二磨牙是患牙功能和咬合异常时发生牙齿折裂最频繁的牙齿，通过根管治疗保存折裂牙齿，但牙周探诊深度不超过6 mm是牙齿是否拔除的重要预后因素。

本文摘编自由[美]驹林 卓（Takashi Komabayashi）主编，余擎主审，王玮主译，程小刚、蒋文凯副主译，辽宁科学技术出版社出版的《牙髓病临床病例解析》一书，该书以系列临床真实病例为基础、结合学科专业解析，提出牙髓病治疗中需要注意的重点问题，并指导读者对其进行讨论分析。这种以临床问题为导向的学习方式有助于读者批判性思维和独立思考能力的形成，是口腔医师掌握牙髓病治疗和学习最新循证治疗方案的理想辅助教材。