骨增量术后感染的处理及预防

骨增量术后感染的处理及预防

骨增量术后植入物感染是一种相对常见的并发症，其发生率大约为五分之一。本文讨论的，可能导致移植物感染的因素贯穿于手术过程及愈合阶段始末。

01
骨增量术后感染原因

骨增量术后移植物感染的原因一般可分为3类：植入材料暴露、医源性因素及病源性因素，具体分析如下：

1.1 植入材料暴露
移植材料直接暴露是发生术后移植物感染的最常见病因，其因素有：

0
1

黏膜瓣未有效减张，创口缝合后缝合线对创口两侧软组织瓣的缝合力及两侧软组织瓣回缩力，造成创口裂开。



0
2

骨增量术后偶尔会发生软组织瓣缺血性坏死，造成植骨材料暴露，其中原因包括软组织瓣切开设计不合理、软组织瓣过窄过长、创口缝合线过粗过密等，这些因素都可能软组织瓣局部血运障碍致使缺血坏死。



软组织转瓣示意图

（长度为2a，宽度为a，二者比例最好不要超过2:1）



创口缝合时

使用缝合线过粗、缝合过密示意图

0
3

不良的创口缝合：

缝合创口时进针点距离创缘3-4mm，缝合间距约5mm，特别对于附着龈不足的创口，在缝合时应增大进针点距创缘的间距，如果离创缘太近，创口两侧的软组织瓣易撕裂，缝线脱落而造成创口裂开。



创口缝合时

进针点距创口边缘过近（＜2mm)

造成创口裂开示意图

0
4

骨替代材料或移植骨块有尖锐凸起；帐篷钉头端直径过小或薄龈型术区黏膜可能导致愈合过程中材料刺破黏膜，从而导致植骨材料的暴露和感染。

1.2 医源性因素
0
1

未严格按照无菌操作原则进行手术，导致术区以及骨粉或膜的污染，另外因为种植切口属于清洁-污染切口，手术刀片经过有菌的邻牙龈沟时可能将其带入健康组织中。

0
2

无菌乳胶手套上的滑石粉也可作为异物污染骨移植材料，有研究表明，在进行块状骨移植的手术过程中，用手套直接抓取骨块将会导致植入物的污染。

0
3

唾液腺腺管内存在的细菌可随手术过程中分泌的唾液进入术区，此时若环钻或骨收集器所收集的自体骨已遭唾液污染，再植入骨缺损区时将可能导致感染的发生。

0
4

不恰当的拆除缝线，也可能导致缝线上的细菌被带入骨增量区，导致移植物的感染。

1.3 病源性因素

(1)患者的全身系统疾病
最常见的是慢性糖尿病，高血糖对成骨细胞分化的抑制作用而导致骨吸收增加，实验证明，在糖尿病患者中，矿物质代谢和类骨生成显著减少。另外，较高的血糖水平促进血管并发症的发生，也是此类患者进行骨增量术时并发症高发的原因之—；骨质疏松症。


(2)牙周炎患者或骨增量术区邻近天然牙存在根尖周炎术前未得到有效控制或处理
研究表明牙周炎天然牙周围细菌谱与种植体周围炎类似，可能引起植骨材料的感染。


(3)患者有吸烟、酗酒等不良习惯
研究表明，吸烟是导致骨增量术后并发症的主要原因之一。吸烟可降低白细胞、吞噬细胞活性，降低了机体对炎症、感染抵抗的潜能，也会使得机体创伤愈合恢复能力降低。

同时，烟草中的焦油也会污染植入的骨替代材料。喝酒对骨的直接影响是骨质吸收增加、成骨细胞功能降低、伤口愈合能力降低和甲状旁腺激素的增加，甲状旁腺激素会导致骨形成与骨吸收的平衡遭到破坏，破骨活性占优势。

(4)患者在摘戴义齿或刷牙时可能带入外源性细菌，从而导致移植材料的感染

02
术后感染的处理原则
——

及时控制炎症，对症治疗，尽量避免因植入物感染并发症造成的骨增量或种植失败。

03
术后感染的治疗方案
——
3.1 GBR

(1)可吸收膜覆盖
术后膜暴露时，保留暴露膜，局部冲洗植入物区域，口服抗生素，密切观察（3％过氧化氢溶液和0.9％氯化钠溶液冲洗裂开创面．并局部涂盐酸米诺环素软膏(派丽奥)）；保持膜的结构完整性并推迟其在体内的降解，促进牙龈上皮重新覆盖，延长屏障功能以保证足够的骨再生。

(2)不可吸收膜（expanded polytetra-fluoroethylene,e-PTFE膜或钛膜）
暴露时,视膜暴露面积及有无感染区别处理。

膜暴露直径<3mm，不合并感染时，暂时保留，2%氯己定含漱，保持口腔卫生，每周随访1次，3~4周后取出。

膜暴露直径> 3mm，且合并脓性分泌物时，应即刻取出屏障膜，去尽感染的移植材料，口服抗生素5~7天。

3.2 Onlay块状骨植骨后创口裂开
观察6个月后处理或去除骨块。

磨平尖锐边缘，嘱患者保持创口清洁，继续观察6个月后，去除固位钉（钛钉），无菌下磨除移植骨块上坏死的部分，保留存活的移植骨，然后松解移植骨块周围软组织，严密缝合，口服抗生素3~5天。

若创口裂开，骨块暴露大于1/2，预后不良时，应及时移除，去除自体骨块后应生理盐水冲洗，严密缝合创口，口服抗生素3~5天。

除了临床处理，家庭护理也是重要组成部分．包括对患者进行再次口腔健康教育：强调患者自身口腔护理的重要性：嘱患者尽量减少创口动度，保持口腔卫生，并指导其正确涂抹派丽奥软膏的方法。

04
术后感染的预防
——
预防植骨术后植入物的感染可根据感染原因分为3部分，即预防创口开裂植入物暴露、预防医源性感染和预防病源性感染 。

4.1 预防创口开裂，植入物暴露
从瓣的血供来源考虑，受区切口应设计在牙槽蜻顶，减张要充分，避免创口裂开。软组织瓣的游离端宽度不应大于基底部，长宽比不超过2:1；缝合线不可过密过粗。注意创口缝合时的针距及边距，进行褥式加间断的缝合方式。（褥式缝合可以有效在局部对两侧的软组织瓣进行对位固定，防止黏膜表层卷入，利于软组织瓣创口的早期愈合。另外,褥式缝合术可以对创口两侧软组织瓣起到有效减张作用，这样对预防创口裂开具有重要意义）。

有条件的情况下，可使用富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）或浓缩生长因子血纤维蛋白( concentrate growth factor，CGF )，血小板α颗粒中的各种细胞因子和介质有促进血管生成和胶原合成的作用，从而可促进软组织的愈合，减少创口暴露的风险。



4.2 预防医源性因素
手术应在清洁的环境内进行，手术器械应达到灭菌的要求；刮取自体骨时应尽量避免唾液污染；在转移或修整的过程中应使用灭菌的器械夹持而不能使用带粉的手套直接抓取；取自于供区的自体骨应存放于等渗盐水中暂时保存。

一项RCT显示，术前应用抗生素实验组与对照组在种植失败和术后感染的发生率上没有显著性差异，考虑到细菌耐药性的问题，术前应用抗生素是不必要的。

4.3 预防病源性因素
严格把控植骨患者的禁忌症和风险因素：如未控制糖尿病患者、血液系统性疾病患者、最近一次颌面部肿瘤术后放疗未满1年患者（大剂量者骨坏死窗口期为0.5-3年，应尽量推迟）、重度吸烟者（每天大于10支）、牙周病进展期患者及依从性差的患者。

术前氯己定含漱可减少口内细菌的含量和组成成分，减少口内取骨自体骨增量的细菌污染；术前1小时预防性使用和术后1周的持续应用抗生素以及氯己定漱口液含漱对抵抗术后植入物感染具有积极作用。对术区邻近天然牙进行必要的评估，积极治疗口腔内尚存的天然牙，拔除无保留价值的牙齿。患者应在术前2周戒烟，术后8周持续戒烟。患者术前应对饮酒进行控制，文献报道，停止饮酒数天内就可以逆转对成骨细胞的不利影响。

骨增量术后移植物发生感染影响骨增量效果甚至可能导致失败，这就要求我们在进行GBR的设计及手术操作过程中都必须严格按照操作规范来进行。且预防大于治疗，在治疗尚未开始之前医者就应当树立这样的理念。

当然在移植物暴露且预后不良时，应果断干预，及时清创，以阻止病变的进一步恶化。