牙周再生治疗技术的临床效果

牙周再生治疗技术的临床效果

前  言

牙周再生术可以提高牙齿存留率，延缓牙周炎进展并减少再治疗的需要，从而保持长期稳定性。

因牙周原因而拔除的牙齿应优先考虑种植修复等治疗技术。对于依从性良好的患者，即使牙周支持组织重度吸收，也可以使天然牙列长期存留。

虽然吸烟、根分叉病变和Ⅲ度牙松动等因素会使得牙齿丧失的风险增加5倍，但是通常不推荐早期拔牙。经过彻底的牙周治疗和维护治疗后，即使天然牙的牙周附着水平减少，与种植牙相比，其长期存活率仍更高，边缘骨水平变化也更少。

牙周再生技术的生物学基础

牙周再生是一种复杂的生物学过程，包括在病变的牙根表面上重新形成已丧失的牙齿支持组织，例如牙槽骨、牙周膜和牙骨质。组织再生取决于祖细胞、信号分子、血供和支架的组合。牙周附着结构中的不同组织必须在其重建过程中保持特性和正常的解剖分布。

牙骨质是一种矿化的结缔组织，正常情况下不会吸收，并且在人的一生中仅有少量沉积。牙周膜是一种连接牙根和牙槽骨的非矿化结缔组织，后两种组织为钙化组织，会有正常的吸收和沉积。然而，牙周治疗结果通常是组织修复，大部分会在原来裸露的根面上以形成长结合上皮的方式愈合，并存在少量的新生结缔组织附着，仅在骨缺损的根尖区有新生的牙骨质和牙槽骨。与传统手术相比，牙周再生术的长期稳定性更佳，牙齿存留率更高，可以延缓牙周炎进展，并且从长远看可减少再治疗的需要。牙周再生治疗中需要使用屏障膜、骨移植材料、伤口愈合改良剂等材料。

引导组织再生（GTR）利用屏障膜机械隔离骨缺损，阻挡增殖能力更强的结缔组织细胞和牙龈上皮，从而有利于牙周膜和牙槽骨细胞生长。虽然其机械/生物学理念已被广泛证实，但在临床前期研究和临床研究中，发现了这种技术的一些缺点，例如多个邻面骨缺损的治疗，屏障膜暴露后的并发症。此外，屏障膜不能完全适应形状不规则的牙根等，限制了屏障膜在牙周再生术中的应用。

目前，含有生长或分化因子的两种制剂可用于牙周再生术中：混合釉基质蛋白衍生物或血小板行生生长因子的β-磷酸三钙骨替代物。

在临床前研究和临床研究中，釉基质蛋白衍生物（EMD）的相关研究数量最多。基质蛋白由成釉细胞分泌，是釉质矿化的重要调节剂。一旦根冠形成，在牙根形成过程中，这些蛋白质就会由上皮细胞分泌，并在牙周支持组织形成过程中发挥重要的生物学作用。例如，启动牙骨质的生成，诱导牙囊细胞分化为成牙骨质细胞，使牙骨质附着于牙本质上。釉基质蛋白衍生物主要由釉原蛋白组成，并含有少量其他非釉原蛋白成分，例如釉丛蛋白、成釉蛋白和釉质蛋白酶。EMD是一种具有生物活性的化合物，一旦用于裸露的牙根表面，便会引发一系列生物效应，例如增强间充质细胞的聚集和迁移、与牙根表面的附着，以及分化为成牙本质细胞、牙周膜成纤维细胞和成骨细胞。釉质蛋白可增强负责牙周膜细胞中蛋白和矿化组织合成的调控基因的表达。该过程最终可能诱导牙周再生。

目前，大量研究证实，EMD可促进人类牙周再生，包括牙骨质的形成。临床前研究和临床研究证实重组人血小板衍生生长因子-BB与重组人胰岛素样生长因子-1联合用可促进伤口愈合及组织再生。尽管通常有量增加，但是临床附着水平（CAL）增加的结果并不一致。

牙周再生技术的治疗效果

尽管在临床前研究和临床研究中可以通过组织学判断牙周再生效果，但是在临床实践中，只能通过临床和影像学检查来评估治疗结果。牙周再生术治疗中应用EMD可增加CAL，减少探诊深度，促进新骨形成。在用EMD处理的大多数缺损中，沿着刮治后的牙根表面会有牙骨质样钙化组织形成，在牙周缺损的底部或牙周膜中则观察不到这种新生组织。

在手术后的前几个月，骨形成从治疗后的牙根表面附近开始（图1~图9）。新生组织可在术后数月进一步改建，而由先前根面上的牙骨质诱导形成的新骨在影像学检查中可观察到。之后，可能会形成功能性的牙周附着，尽管再生/修复过程可能会持续很长时间。EMD的第二个作用是可以强化之前取得的效果。影像学随访显示骨缺损区可能出现类似骨充填的愈合方式（图10~图16）。在不翻瓣的情况下使用EMD可以加快软组织愈合，但是并不会诱导牙周再生。


图1 高倍镜下的组织学表现，可以清楚地观察到具有插入纤维的新生结缔组织。新生牙骨质层（蓝色）覆盖着既往牙骨质层，新生牙骨质主要分布在根尖部分，可能由成牙本质细胞生成


图2 术前X线片显示12远中邻面存在较大的骨缺损


图3 术中照片显示12远中邻面为广泛的一壁骨缺损，颊侧牙根暴露范围较大


图4 用牙周探针测量12骨缺损程度，骨缺损底部距釉牙骨质界超过10 mm。使用釉基质蛋白衍生物和骨移植材料进行牙周再生术


图5 术后6个月的X线片。12远中邻面中间部分可见射线阻射的结节，与原始骨缺损无关


图6 术后2年的X线片。12远中形成射线阻射的组织，骨缺损处可见有骨充填影像


图7 手术探查。注意12远中邻面和尖牙近中面骨缺损部分愈合


图8 牙周探诊发现12远中邻面骨缺损区有明显的骨充填


图9 使用釉基质蛋白衍生物进行第二次牙周再生治疗


图10 术前X线片显示46近中面存在角形骨吸收


图11 基础治疗后仍残余深达10 mm的牙周袋


图12 翻开全厚瓣后，进行彻底的清创。骨下袋非常明显，大部分为一壁骨袋，而在袋底处为二壁、三壁骨缺损。牙周探诊显示从骨缺损最深处到釉牙骨质界的距离约10 mm


图13 将釉基质蛋白衍生物置于裸露的根面上


图14 放入骨移植材料


图15 缝合该区域以实现软组织一期愈合


图16 术后X线片显示骨缺损区逐渐有骨充填。a为术后6个月X线片；b为术后3年X线片

研究发现，GTR与EMD治疗单个骨下袋，CAL改善程度相似。对于基线附着丧失超过9mm的患者，GTR比EMD更为有效。但是，对于CAL较少的患者，EMD效果似乎比GTR更好。临床和影像学上的改善可以维持长期稳定。经过EMD治疗后，其诊深度大于GTR治疗，尽管EMD治疗后牙龈退缩较少，因此建议在美学区使用EMD治疗。屏障膜和EMD联合应用并不能提高治疗效果，不推荐两者联合使用。EMD术后并发症少于GTR，因为在绝大多数接受GTR治疗的病例中容易发生屏障膜暴露，而接受EMD治疗则并发症很少。应用GTR治疗多个邻面骨缺损难度较大，因为修剪屏障膜使其适应牙根外形非常具有挑战性。此外，在这种情况下，龈瓣的血供大大减少，并且屏障膜暴露的可能性显而易见。在这些情况下，EMD是非常好的选择。GTR治疗水平骨吸收导致的骨上袋的效果并不明确。

然而，应用EMD可能会提高此类骨缺损的治疗效果，EMD可通过促进结缔组织中的血管及胶原纤维的形成促进术后伤口的愈合。与翻瓣术相比，应用EMD软组织密度增加速度更快，EMD可促进牙限成纤维细胞增殖，并通过不同的细胞机制促进炎症愈合。

牙周再生术的效果由患者因素、骨缺损特征、术者技术水平、术后随访和维护等共同决定。