预成纤维桩在口腔修复中的应用

预成纤维桩在口腔修复中的应用

纤维桩自1989 年上市至今，在临床医疗中的普及程度越来越高，国内外学者也用大量的文献研究证明了纤维桩良好的临床使用效果.

纤维树脂桩核的优势

纤维桩的弹性模量与天然牙本质的弹性模量（18 GPa）十分接近，可有效减少应力集中，使应力沿根管壁均匀传导，从而降低根折的发生；另有研究表明，纤维桩即使发生根折，其折裂线也位于牙槽骨以上，且多为桩与核之间折裂，因此有利于进行再次修复。同时，桩核材料具有与牙体组织相似的半透性，核材料具有与牙本质相似的颜色，可模拟天然牙的通透性，并为全瓷修复体提供良好的底色，从而增加全瓷修复体的美学效果。

此外，与金属桩（特别是含铁磁性物质的金属桩，如钴铬合金桩）相比，纤维桩在进行核磁共振检查时不会产生伪影，不会影响核磁共振检查的结果。而在需要拆除桩的情况下，纤维桩较金属桩更容易拆除，且不易对牙体组织产生二次伤害。



纤维桩的选择

纤维种类  

纤维桩由树脂基质及增强纤维组成，按增强纤维的不同可分为碳纤维桩、玻璃纤维桩和石英纤维桩。其中，玻璃纤维桩和石英纤维桩在临床中应用最为广泛，而石英纤维桩又因其较玻璃纤维桩更为出色的机械性能和美学性能而更值得推荐。

桩的形态

纤维桩的外形可分为柱形桩和锥形桩两大类，柱形桩虽然固位更佳，但对根尖部预备量的需求更大，从而削弱了牙根强度，同时，桩末端也更容易导致应力的集中。而锥形桩，尤其是与根管形态更匹配的双锥度纤维桩，能有效减少根管预备量，增加纤维桩和根管的密合性，同时也能更均匀地传导应力，从而有利于牙体组织的保存以及桩的固位。

桩的直径

桩的直径应在牙根直径的1/3左右，同时应随根管形态的改变而改变，并保证桩的根尖端部根管壁厚度大于1mm，以同时保证纤维桩与剩余牙体组织的强度，防止桩的折断变形及牙根的折断。

桩的长度

在选择桩的长度时，由于牙根根尖5 mm 范围内根尖分歧的存在，应在根尖区保留4~6 mm 的牙胶以达到良好的根尖封闭。在此基础上，桩冠比至少应大于1，牙根骨内段桩长度至少应是整个牙根骨内段长度的1/2以上（如图1所示），这样才能保证桩的固位及抗力。临床上观察到的很多桩冠脱落、桩或牙根折断的病例，均与桩道预备长度不足有直接的联系。


图1 以有牙槽骨支持的牙根长度为判断依据，桩道预备深度应达到其一半以上

桩的质量  

纤维桩应含有足够的增强纤维含量以及适量的树脂基质，并通过特定的加工工艺进行加工，以保证纤维桩良好的机械强度。纤维桩应具有良好的导光性，以便光固化灯发出的光线沿纤维桩向根管内传导，从而促进粘接树脂固化，以得到良好的粘接强度。纤维桩还应具有X线阻射性能以便于临床的检查和诊断。同时，一套良好的纤维桩系统也应具有优良的精密度，并且便于临床医师的操作。

桩的数目  

置入纤维桩的数量应根据牙位、缺损情况、根管情况等因素进行考量。单根牙内建议只置入一根主桩，如出现椭圆形、8字型、漏斗型根管等情况，可考虑采用辅桩系统进行修复。多根牙内置入纤维桩的数目则应考虑牙根数目、缺损范围及部位，通常一壁缺损置入一根纤维桩即可，二壁缺损考虑采用两个根管置入纤维桩，更大的缺损则应选用尽量多的根管来置入纤维桩。

临床使用

适应证

因其良好的机械性能、生物学性能及美学性能，纤维桩在大部分情况下都可作为牙体缺损修复的首选。但当牙体缺损过大以至无法获得足够的牙本质肩领，需要较大程度改变牙体轴向时；或咬合过紧等需纤维桩承受较大咬合力时，纤维桩的应用也面临挑战。

桩道预备

桩道预备的顺序为：先逐级使用GG钻或Peeso钻，确定桩道的深度和方向，同时去除桩道长度范围内所有的牙胶及糊剂充填物；然后再使用纤维桩系统配套的扩孔钻逐级扩大桩道，从最细直径的钻开始扩孔，逐级增粗到预定直径的钻，避免跳钻。桩道预备时应注意选用带有尖端保护的器械以避免侧穿，笔者更推荐使用GG 钻，Peeso 钻尖端虽有安全头，但较硬，易导致根管侧穿及钻折断，使用过程中应小心。

在预备过程中，器械应旋转进出根管并进行提拉运动，以防止器械卡住以及折断。锥形桩系统在桩道预备时优势明显，因为其配套的是锥形桩道预备钻针，预备过程中不容易卡针，预备导致牙根侧穿的可能性也大大降低。桩道预备时应特别注意，器械每一次进入根管内转磨预备的时间不应超过2 s，以避免产生过多的热量而损伤牙周组织。多次使用会使钻针变钝，切磨效率下降，产热增加，应及时更换。

桩道处理

桩道预备时必须完全去净桩道长度范围内髓腔及根管内所有的牙胶及糊剂。根管内壁在切割过程中会形成玷污层，因此桩道预备后除了用湿棉捻擦除根管壁上的残渣外，还应选择有效的方法进行根管内冲洗消毒以及粘接前的预处理。次氯酸钠、过氧化氢等氧化剂可能会形成氧抑层抑制粘接树脂的充分聚合，酚剂也会影响树脂的充分聚合，因此在桩道处理过程中应避免使用。而氯己定作为强广谱抗菌剂，能被牙本质小管吸附直接杀菌，同时还能抑制牙本质粘接界面的基质金属蛋白酶活性，保护混合层，提高牙本质粘接界面的稳定性，是一种良好的冲洗剂。

在纤维桩粘接前预处理时，使用15%EDTA 冲洗能有效去除桩腔预备后根管内牙本质表面玷污层，使牙本质小管口开放，并能保护胶原纤维网结构，有利于树脂黏固剂的渗透。使用35%磷酸酸蚀20-30 s 也能有效去除牙本质表面的玷污层，使根管壁表面更为清洁，更适合粘接剂发挥作用，但应严格控制酸蚀时间，并彻底清除根管内多余的酸蚀剂（确保酸蚀后流水冲洗的时间为酸蚀时间的1.5~2倍）。

桩的粘接

纤维桩的粘接应选用树脂类的粘固剂，使纤维桩、树脂粘接剂与树脂核材料结合成一体，因其几乎相同的物质特性，可以产生很强的粘合力。粘接系统又可分为全酸蚀粘接系统和自酸蚀粘接系统，又可按操作步骤分为三步法、两步法和一步法，临床中应就粘接强度、技术敏感性和操作时间等因素，并结合自身情况进行综合考量来作出选择。



核的制作

目前主流的方式是采用粘接-核修复一体化树脂来进行核的成形，这样可以避免传统两步法中粘接树脂与核树脂薄弱界面的形成，使根管内外连成一个整体，剪切性能更接近牙本质，更有利于应力的分布。牙体缺损较小时可采用逐步添加的方式塑核，牙体缺损较大时，可采用透明核成型帽法，该法效率更高，也便于操作。

修复科医生在临床工作中经常遇到需要修复的缺损牙体。无论是外伤崩折了2/3牙冠还是龋齿根管治疗后缺失三个壁的残缺牙体，在修复科医生的手中往往都能够焕发新生。

对于大面积缺损的牙齿，修复科医生会选择将修复体的一部分插入根管内获得固位，这部分称为修复体的桩结构。后期发展中，若桩为金属铸造，和冠内部的固位形结构一体，则称铸造桩核；若为预成的半成品桩，则称为预成桩。

桩的制作材料
金属（金合金、镍铬合金、钛合金等），它有良好的机械性能但不太美观，尤其应用在全瓷冠修复中会带来较大的美学阻碍；

瓷桩（主要为氧化锆）的美学性能强大，但硬度也大，容易在应力的作用下崩折；

纤维增强树脂桩（碳纤维桩、玻璃纤维桩、石英纤维桩等）的美观性能最好，弹性模量和牙体最为接近，不容易崩折、也减少了牙体根折的风险，是目前预成桩的主流选择。

那么，预成纤维桩里面比较理想的选择又是哪一个呢？

预成纤维桩
早期使用的碳纤维桩内部含有很多黑色的碳纤维，美学性并不是非常优秀；

现代的碳纤维桩的主体一般都是白色，乳白色的，但还会有一个比较细的黑色轴心，故美学效果仍然不够理想；

现阶段应用比较广泛为玻璃纤维桩，颜色为白色，乳白色或透明，不含有黑色的纤维；



最能抗疲劳强度的石英纤维桩具有非常优秀的光传导作用，有利于桩核置入根管后树脂的固化。

核的制作材料
目前，制作核的材料主要有金属、银汞合金、玻璃离子水门汀和复合树脂等。

大部分金属核一般与桩同体，一起铸造制作，强度较好，不会发生分离；而预成桩则需要在其上堆塑处一定的固位核，材料不等，但大部分医生选择使用复合树脂进行堆塑，因其强度高、颜色美观并且容易操作，可以通过牙本质粘接剂获得强大的粘接力，从而和剩余牙体形成良好的结合、增强固位。

综上而言，修复科医生倾向选择预成纤维桩和复合树脂成核的方式修复牙体并制作美观、强度都符合要求的冠。

预成纤维桩的优点
然而，许多经过了根管治疗后的冠都残缺不全，在这种情况下预成纤维桩是否能够保证其强度要求呢？

事实上，和常见观念不同，研究者认为桩的主要目的是为了提高核和冠的固位力、均匀分布应力为主。而其直接的强度低于金属并不会对其抗力造成太大影响。尤其在固位力足够的前提下，甚至可以不使用桩也能修复缺损巨大的牙体。

但一旦牙体缺损两个壁或以上，单纯修复容易使应力在冠根连接处或根部集中，发生根折或修复体折断。使用和牙体弹性模量近似的桩在根管内均匀分布咬合等压力，可以使得桩核一体均匀承受力量，减少根折的几率。故预成纤维桩有广阔的应用空间，其优点不言而明。

由于前述优点，预成纤维桩不仅能够在前牙美学修复中发挥作用，在后牙多壁缺失的根管治疗后牙体中也能够通过打入多颗纤维桩增强固位以完成修复。它能用在于牙冠大面积缺损的牙体中，也能用在固定义齿的固位体、畸形牙、错位牙、扭转牙等案例。

预成纤维桩的禁忌症
但预成纤维桩的禁忌症也已明确，分别有：

1、根管感染未能有效控制；

2、患广泛的根面广泛龋，去尽腐质后剩余牙体组织（尤其颈部）较薄弱；

3、牙根长度不够，牙槽骨吸收过多，无法达到跟唱的2/3-3/4；

4、牙折至牙槽嵴顶以下；

5、咬合空间不足，过紧；

6、需要改变过大的牙体方向。