【临床干货】儿童牙外伤临床处理的常见问题解析

【临床干货】儿童牙外伤临床处理的常见问题解析

答疑专家：邹静教授 黄睿洁副教授

四川大学华西口腔医院儿童口腔科

乳恒牙外伤是儿童口腔诊疗的重点与难点。因患儿处于替牙期及生长发育关键阶段，患牙的预后和转归对口颌系统的生长发育有深远影响。
在2024年初开展的“儿童牙外伤的临床处理策略”训练营中，由四川大学华西口腔医院儿童口腔科团队授课，进行了5天在线小课堂和1次面向学员提问的答疑直播，帮助大家解答平时遇到的临床问题。现将答疑直播中的16个代表性问题归纳整理如下，以供更多医师学习参考。同主题下期训练营即将开启，报名入口已经开放，文末可见。

本文导读：①牙外伤后的牙髓和牙周考量；②外伤牙根管治疗后的修复治疗；③活髓切断术后的断冠粘接；④外伤松动牙的固定；⑤全脱出牙再植的处理；⑥年轻恒牙挫入的处理；⑦局部麻醉药物的使用。

01

牙外伤后的牙髓和牙周考量

Q1：7岁患儿，外伤移位牙，不存在活髓时可以做牙髓血运重建吗？

答：牙髓血运重建属于牙髓再生治疗。而7岁患儿的患牙属于非常年轻的年轻恒牙，在根尖部依然有活髓存在，无论是炎性还是非炎性，都需要尽可能地在控制炎症后，利用保留下来的活髓来促进牙根的继续发育。

Q2：外伤牙脱落2小时重新再植，根尖未发育好，多长时间做根尖诱导？

答：对于根尖未发育好的年轻牙齿来说，在外伤脱落2小时重新再植的情况下，牙髓依然有存活希望。医师接诊处理这类病例时，首先需要仔细观察牙髓的状态，除非有确凿证据证明牙髓出现问题，否则不应摘掉牙髓。其次，当牙髓出现感染后，首选的治疗方法应是牙髓血管再生术而非根尖诱导成形术，当牙髓再生失败时再考虑进行根尖诱导。

Q3：炎性牙髓保存应该怎么做？

答：当牙髓有炎症但根管内仍有活性组织时，先将髓腔打开，去除根管内坏死组织，并不进行拔髓处理和根管预备。将氢氧化钙糊剂封入炎性活组织上方，用玻璃离子水门汀封闭窝洞。术后观察，待瘘管、疼痛、根尖炎症等症状消失后，使用MTA或其他生物相容性材料盖髓，充填牙冠，随访观察。
上海交通大学医学院附属第九人民医院儿童口腔科主任汪俊教授在活髓保存方面多有研究，大家可以搜索汪俊教授团队的病例和文献资料进行了解学习。

Q4：请教老师以下病例处理是否妥当？外伤牙是否需要牙周治疗？后续是否还需要牙髓治疗？

患者初诊情况（图1）：患儿女性，9岁。2周前玩耍时撞墙，当时无自觉症状，未就医。两周后发现前牙松动，牙龈红肿，有自发痛，嘴里有咸味，遂前来就医。①临床检查：21、22牙冠完整，松动二度，叩（++），无冷热刺激痛，牙龈红肿，触诊疼痛，无波动感，牙周袋有少量脓液渗出，牙周探诊未测，有咬合创伤。②影像检查：根尖片和曲面体层片如图1所示。③诊断：创伤性牙脱位伴合创伤。④处理：调合，消除合干扰，牙周袋生理盐水冲洗上药，0.25结扎丝固定患牙，观察2周，告知后续有根管治疗的可能。
患者复诊情况（图2）：患儿女，9岁。1个月前外伤，牙周夹板固定。①临床检查：21、22牙冠完整，无松动，叩 (-)，无冷热刺激痛；22牙龈见直径2 mm瘘管；22牙周远中唇面/唇面中央探诊深度6 mm、近中唇面/腭侧面无异常；存在轻微咬合干扰。②影像检查：根尖片如图2所示。③处理：调合，消除合干扰，牙周袋生理盐水冲洗上药，观察随访。


图1  9岁患儿前牙外伤后初诊时的影像检查


图2  9岁患儿2周后复诊时的影像检查
答：在该病例的诊疗处理中有以下六点注意事项：
①初诊资料中述及“松动二度，叩（++）”。如果在临床上遇到患儿明确为牙外伤且牙齿松动明显时，可以先不对其进行叩诊检查，因为在叩诊时必然产生剧烈疼痛，可能会影响患儿与医师之间的信任度以及后续诊疗过程中的合作度。
②初诊资料中述及“无冷热刺激痛”。对于松动脱位的外伤牙来说，牙髓通常处于激惹状态，所以常常会有未检测出冷热刺激痛的情况。
③初诊资料中述及“牙周袋有少量脓液渗出”，但此时并未对患者进行牙周探诊，所以此处描述不准确，应该是“龈沟溢脓”。
④患儿复诊时，与初诊X线片对比来看，21牙根有生长，周围炎症范围变窄。在这种情况下，21牙通常能够保留，可以继续观察。
⑤复诊时发现22牙龈有瘘管，对此需要考虑瘘管形成的原因究竟是牙周问题还是牙髓问题，回看初诊X线片，可见21、22牙为部分脱出，相较于对侧同名牙有伸长，22牙根尖也存在炎症，所以瘘管应该是由22牙髓坏死导致的。对于22牙的治疗，不应等待瘘管消除后再行牙髓处理，而是在此时即可进行牙髓治疗。由于22牙是一颗非常年轻的恒牙，虽然出现瘘管也应尝试继续促进牙根发育，建议对其进行炎性活髓保存治疗，先打开髓腔进行换药，等炎症控制后再行炎性活髓保存，此外也可以考虑做牙髓血管再生或，根尖屏障，或根尖诱导等。在治疗过程中注意保护患儿，尽量采取无创或微创、无痛的操作，以免患儿因害怕疼痛而难以配合后续治疗。
⑥对于22牙还有一点需要引起注意，患儿的X线片显示22牙内陷，所以它的牙髓坏死可能不仅是由咬合创伤所致，还可能因为舌侧窝的畸形而导致牙髓感染进而形成根尖周炎和瘘管。由于提问医师没有提供口内照，22牙舌侧窝的形态无从得知，但目前不排除因牙内陷而导致牙髓坏死的可能。由此提醒大家，儿童口腔科包含龋病、牙髓病、根尖周病、牙外伤、牙周病等多方面，在诊疗中需要综合考虑，不能漏诊漏治。

02

外伤牙根管治疗后的修复治疗

Q5：7岁患儿，复杂冠折，根尖诱导半年成功后完成根管治疗，后因缺损较大，能否打纤维桩后补牙？

答：一般来说，7岁儿童的复杂冠折，应首选牙髓保存治疗。根尖诱导的前提是牙髓已经坏死、没有活力，在无法进行生理性的牙根发育和根尖孔形成时，才会选择根尖诱导。到11岁左右牙根发育完整以后，再行根管治疗较为合适。
如提问所述，这颗牙齿已经做了根管治疗，冠部缺损较大，如果对美观需求较大，可以用纤维桩进行冠修复。最好与修复科会诊，并与家长沟通商议，要告知家长现在所做的修复体并非永久修复，成年后还要再进行永久修复。

Q6：对于年轻恒牙的复杂冠根折，无法进行冠修复，需要做位点保存吗？应该选用哪种临时修复方式？

答：复杂冠根折首选保留牙髓；如果牙髓无法保留，则可根据折断位置的不同，采取不同方法来进行患牙的保留；如果患牙无法保留，则需与修复科会诊后共同制定位点保存的方案。如果断端位置较低，可以通过意向性再植等方法，或将在龈缘以下的断端牵拉出来再行修复；如果断端刚好在与龈缘齐平的位置，还可以将牙根补平后再制作可摘局部义齿来保存位点。医师还要注意在与患儿家长沟通时，应告知其近期方案和远期规划，避免后续治疗中发生纠纷。

03

活髓切断术后的断冠粘接

Q7：9岁患儿，11牙平齐龈缘折断，折片完整，行活髓切断术后尝试断冠粘接，在冠内做了固位，但是3天后脱落了，是否需要做冠延长再粘接吗？

答：对于9岁患儿来说，这种创伤性较大的冠延长术要慎重考虑，还是以断冠粘接为首要选择。在进行断冠粘接时，除了在冠内做固位之外，也可以通过增加斜面的方式来增加粘接面积从而增强固位，还要注意是否做到了完全隔湿。采用复合树脂粘接时对隔湿的要求较高，如有牙髓渗血，可以使用止血膏或加肾上腺素的排龈线压入髓腔来止血，牙颈部周围也要做到完全隔湿。在保证操作中完全隔湿的条件下，再通过上述的增加固位沟等方式来增加粘接面积，最终应该可以达到较好的固位效果。
同时，告知患儿避免使用外伤牙，防止牙冠脱落。如果发生了牙冠脱落，可以使用可摘局部义齿来占据空间，等牙根发育完成后再进行根管治疗和桩修复。在患者成年前仅做过渡性治疗即可，为成年后的永久修复创造更好的条件。如果此时就做冠延长，可能会对后期修复治疗方案造成影响。

Q8：唇腭向推开断冠，行活髓切断术后进行断冠粘接，此时有什么技巧可以控制血液和渗出液？如何保证粘接效果？

答：可以将止血膏或肾上腺素加入排龈线，压入龈沟中，对血液和渗出液有一定的控制作用。
想要保证粘接效果，首要重点在于做好隔湿。此外还要注意的是，当活髓切断后的牙髓上方使用MTA盖髓剂之类的材料时，不能直接使用复合树脂粘接，因为复合树脂与MTA之间的粘接效果较差，而复合树脂与玻璃离子水门汀之间的粘接效果更好，所以通常会用玻璃离子水门汀在MTA上再做一层垫底。但如果玻璃离子水门汀垫底层较厚，可能会导致牙冠无法粘接密合，对此只需将过多的垫底材料去除一部分再进行粘接即可，中间的缝隙可以用流体树脂充填。

04

外伤松动牙的固定

Q9：8岁患儿，11牙冠唇侧移位，21部分脱出，12萌出临床牙冠1/2， 22、13、23未萌出，52、53、63缺失，应该选择哪种松动牙的固定方式？如果选用合垫式固位，应该如何佩戴？（图3）


图3  8岁患儿前牙外伤后初诊时的口内像
答：在该病例的诊疗处理中有以下三点注意事项：
①建议选择弹性固定，而非合垫式。对于提问中描述的牙齿部分脱出、牙周组织损伤且牙齿松动明显，首选弹性固定的方式，可以使用纤维条或正畸结扎丝，两侧向后方延长进行固位。合垫式固位的优点在于可以直接戴入，不需要向后延长过多，但同时却存在以下缺点：摘取较为麻烦，摘戴的过程中会对外伤牙造成一定的脱位力或压力；佩戴后容易出现菌斑堆积且难以清洁到位，增加了牙齿龋坏的风险。特别是这类脱出性松动，菌斑堆积会对牙槽突的恢复产生不利影响。
②该病例的诊断尚不能明确。由于提问医师没有提供影像学检查结果，单从临床图像来看，21牙冠相较于11牙冠略短，因此并不能直接诊断21牙为部分脱出，还有21牙挫入的可能。对于外伤牙来说，必要的影像学检查不可缺少。
③该患儿要特别注意牙外伤的预防。该患儿是非常典型的骨性Ⅱ类上颌前突，覆合覆盖深，这种面型也是牙外伤的危险因素。对于这类有牙外伤风险的小朋友，在运动玩耍时建议佩戴防护牙托来避免牙外伤的发生。

Q10：5岁患儿，51、61乳牙根中1/3折断，固定8周后松动改善，可以不拔除吗？

答：对于5岁患儿来说，治疗还需以安慰为主。因为51、61牙已经开始进入替牙期，牙根也有一部分已经开始吸收，且根中1/3折断时的松动度较小，所以该病例可以选择固定治疗，也可以选择不进行治疗。如果首次就诊时患儿处于哭闹状态，在此情况下对其强制进行固定治疗，可能会加重患儿对口腔治疗的恐惧，而不利于后续治疗的配合。因此在初诊时应更注重缓解家长和患儿的焦虑情绪，可以暂时不进行治疗。由于外伤后牙周膜存在水肿，待复诊水肿消退并重新检查患牙状态后，再做决定是否进行固定治疗更为合适。
根据提问医师描述，已经对患牙进行了固定且松动有所改善，可以不用拔除。不同类型恒牙外伤的固定时间见图4。



图4  不同类型恒牙外伤的固定时间

图片参考：秦满. 国际牙外伤学会牙外伤治疗指南（2020版）解读[J]. 中华口腔医学杂志, 2021,56(9):833-839. DOI: 10.3760/cma.j.cn112144-20210726-00340.

05

全脱出牙再植的处理

Q11：牙外伤全脱出，再植时间较长，估计牙周膜细胞可能坏死，再植前需要对牙根做处理吗？还是就用生理盐水冲一下？

答：在最新版的国际牙外伤学会（IADT）牙外伤治疗指南（2020版）中，将牙外伤全脱出的病例分为两类：即刻再植和延迟再植。全脱出牙在口外干燥时间超过60分钟属于延迟再植，在之前的指南中，对于这种情况建议将牙周膜去除后再进行再植。但越来越多的临床研究证明，去除牙周膜后会有发生骨粘连和牙根吸收的可能。2020版的指南建议，即使全脱出牙在口外干燥时间超过60分钟，也不应将干燥的牙周膜去除（remove），而是仅需要清洁（clean）牙周膜。
对于清洁牙周膜的具体方法，临床上可以将牙齿快速浸入抗生素或次氯酸钠溶液中，以起到消毒抗炎作用，之后再将牙齿放入生理盐水中清洗，去除牙齿表面药物后再行再植。
如果在生活中遇到外伤牙全脱出、无法及时到口腔专科门诊的情况，那么需要以最短时间将牙齿在自来水或生理盐水中冲洗（不超过10秒）后植入牙槽窝内。牙齿在体外停留的时间越短，再植的成功率越高，预后越好。

Q12：牙齿再植前，牙周膜表面涂抹派力奥是否可行？

答：派力奥是一种放入牙周袋中的缓释膏剂。对于牙周膜来说，尽管将其浸入抗生素或消毒抗炎的溶液中能够有预防感染的效果，但在植入牙槽窝前的终末冲洗液仍应使用生理盐水，最终将牙齿以最接近于生理的状态植入牙槽窝内。所以，如果在牙周膜表面涂布膏剂，其中的一些成分可能会对牙周膜的愈合造成影响。

Q13：延迟再植时,牙槽窝需要怎样处理？

答：如果牙槽突有骨折，首先需要将牙槽窝复位。延迟再植是指全脱出牙在口外的时间已经超过60分钟，牙槽窝内已经凝血，还需在局麻下将血凝块去除，让牙槽窝内有活跃性的出血后，再将牙齿植入牙槽窝。由于牙齿全脱出后，牙槽窝内壁仍有牙周膜和牙周干细胞的存在，这些也是需要注意保留的组织，并且牙槽窝内的剩余极小块血凝块还可以起到保护作用，避免受到污染。一般不再做其他特殊处理。

Q14：年轻恒牙再植后感染，有哪些处理策略？

答：年轻恒牙再植后发生的感染，主要分为两种情况：牙髓感染和牙周膜感染。如果再植后出现牙髓的感染，则可根据牙髓的具体状态和牙根的发育情况来选择治疗方法，如炎性活髓保存、牙髓血管再生术、根尖屏障术、根尖诱导术等。如果再植后出现牙周膜的感染和牙根外吸收，可以在根管内封入抗生素或激素类药物，能够在一定程度上控制炎症。但应知晓，全脱出患牙再植后发生的牙周膜感染较难控制，所以在体外时除了对牙根表面进行简单清洗之外，还可将其在抗生素或次氯酸钠溶液中短暂浸泡，并在再植术后全身使用抗生素，以此来预防感染。
作为专业的口腔医师，在面对全脱出年轻恒牙再植时需要具备预防感染的理念。在年轻恒牙外伤序列治疗的过程中，需要追踪观察牙齿的状态，做到再植前预防感染、再植后及时发现并控制感染和预防牙髓坏死。年轻恒牙本身具有根尖孔大、血供好、抗感染能力强等优势，所以在做好预防感染的同时，可以对年轻恒牙的预后抱有信心，但在与患儿家长沟通时也应告知最好的预后和最坏的结果。

06

年轻恒牙挫入的处理

Q15：牙根发育完成的恒牙，挫入小于3 mm，如果暂时没有症状，需要把牙髓摘除吗？

答：对于牙外伤来说，除非有明确的指征表示存在牙髓问题，才会进行相应的牙髓治疗。而现阶段还无法判断牙髓后期是否会坏死，只有在确定牙髓坏死的情况下才需要摘除。牙根发育完成的恒牙在挫入小于3 mm时，牙齿仍有较大概率可以自行萌出，所以这种情况通常不做干预，观察其自行萌出。
2020版的指南给出了相对明确的临床建议（图5）：“对于年轻恒牙，无论挫入程度如何，都应先观察其自行萌出，如果4周内无自行萌出迹象则开始正畸牵引。对于发育成熟的恒牙，挫入在 3 mm以内可先观察其自行萌出，如果 8 周内无自行萌出迹象则可行外科复位＋弹性固定2周，也可在挫入牙发生固连前行正畸牵引；挫入在 3～7 mm时建议外科复位（更推荐）或正畸牵引；挫入超过 7 mm时则建议外科复位。同时指出，成熟恒牙挫入后很可能发生牙髓坏死，故建议在外伤后 2 周或牙冠位置允许的情况下行根管治疗，并使用类固醇-抗生素糊剂或氢氧化钙糊剂进行根管封药，预防炎症性外吸收。”



图5  年轻恒牙挫入的复位方法

图片参考：Bourguignon C, Nestor Cohenca N, Lauridsen E, et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations[J]. Dent Traumatol, 2020,36:314-330. DOI: 10.1111/edt.12578.

07

局部麻醉药物的使用

Q16：活髓切断术中如何选择使用的局麻药？

答：因为在活髓切断的过程中，需要根据切断后牙髓的出血量和颜色来判断牙髓是否处于正常状态，局麻药中加入肾上腺素会导致牙髓血管收缩，对牙髓的状态判断也会不够准确。所以应使用不含肾上腺素的局麻药。不能使用碧兰麻（含有肾上腺素的阿替卡因），而应选择不加肾上腺素的甲哌卡因或利多卡因。