接诊颞下颌紊乱病患者，你需要问清楚这25个问题

接诊颞下颌紊乱病患者，你需要问清楚这25个问题

著者 ：爱德华·F·莱特（Edward F.Wright）
主译 ：刘洪臣

前言

颞下颌紊乱病（TMD）一般会涉及多种组织结构不同强度的病变，在初诊时需要根据患者的症状对组织结构不同强度的病变进行分类，从而有助于对症治疗。本文为大家提供了一份颞下颌紊乱病初诊调查问卷，供各位口腔医师参考。

1

请患者指出疼痛的具体位置

2

疼痛或者症状什么时候开始出现?

它提示疾病的慢性特性。如果症状是最近才首次出现的，疼痛呈轻度到中度，可仅给予布洛芬并指导其进行颞下颌关节紊乱的自我治疗，然后观察症状是否会消退。

3

什么情况使得症状加重？

从直觉上，有些加重症状的传统因素比如进食、磨牙或者精神紧张。将这些问题列成清单，有助于促使患者改掉这些不良习惯。要注意一些既不会加重且提示患者可能患有非TMD疾患的活动，比如：在排便时屏息用力会使症状加重。

4

什么情况使得症状缓解?

可多进行改善症状的行为。当然也要注意提示患者所患疾病为非TMD疾病。比如：在使用抗生素后症状改善。

5

曾经接受过什么治疗?

这些治疗是否有效?这提示了患者需要什么水平的治疗。患者是否接受了TMJ植入体手术，是否需要复诊?

6

疼痛何时最重?

睡醒时/每天稍晚/无规律/其他

这一问题能帮助确定疼痛发病的时间是白天还是夜晚，为治疗提供参考。

7

疼痛对你的生活有什么影响?

对患者生活的影响程度反映了患者参与治疗的动力和能够接受治疗和参与治疗的程度。

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你的疼痛类型是？（可多选）

隐痛/压痛/钝痛/锐痛/搏动性疼痛/灼痛/其他

隐痛、压痛或钝痛是常见的TMD疼痛：锐痛通常是间断性地发生，且常与TMJ或翼外肌有关。搏动性疼痛常于下面三种情形中的一种或多种中发生：

① 隐痛、压痛或钝痛是其初始疼痛类型，但当疼痛加剧时，,可转变为搏动性疼痛。如果针对隐痛、压痛或钝痛的治疗措施足以防止疼痛加剧转变为搏动性疼痛，那么就可以消除搏动性疼痛。

② 患者有搏动性疼痛症状但无隐痛、压痛或钝痛病史。可能疼痛的来源超出了口腔科医师的诊疗范围，可以尝试进行咬合矫治器治疗，如果无效可能考虑偏头痛，建议转诊给内科或神经科医师。有研究显示TMD治疗可以治疗某些偏头痛。

③ 放射性牙痛。

有时，TMD也会有烧灼样疼痛。如果两者有关联，灼痛可随TMD的治疗而消退，它也可能是一种神经性的疼痛。

9

你的疼痛症状？

是否会影响你的睡眠？
TMD很少影响患者的睡眠，但是甲状腺区疼痛及放射性牙痛经常使患者夜间疼醒。
在躺卧时，疼痛症状是否会加重？
疼痛不但与下颌骨的姿势有关，也可以与上颌窦充血或放射性牙痛有关。
当饮用冷热水时疼痛是否会加重？
在饮用冷、热水时，TMD的疼痛常常不会加重。冷、热水在接触哪颗牙齿或何处区域时会引起疼痛加重?这种反应可能属于牙源性的放射性疼痛。

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请选出符合目前疼痛程度的数字

（无疼痛症状）0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10（所能想象的最剧烈的疼痛）

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请选出符合过去6个月平均疼痛程度的数字

（无疼痛症状）0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10（所能想象的最剧烈的疼痛）

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请描述除了疼痛之外的,任何你认为和你的疾病有关的症状。

找出任何不合理的症状（可能与非TMD疾病有关），比如：短暂性黑矇或视野缩小。
快速进展性前牙开𬌗是严重的颞下颌关节骨性关节炎的症状，它可导致颞下颌关节垂直高度下降。后牙开𬌗或者中线偏斜可能因为许多别的疾病所致。

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你是否有过如下情况：
（用于判断患者所患的是否为非TMD疾病）

头部或颈部手术史？
患者的主诉是否为原有疾病的并发症或者复发。
是否有过头部或颈部扭伤或外伤史？
患者的TMD是否与此病史有关?如果是，医师对此有充分的估计吗?患者是否曾患可导致TMD加重的颈部疾病?
是否有过头部或者颈部带状疱疹史？
是否发热？
TMD不会引起发热。患者是否患有其他可能导致发热的疾病，比如：脑膜炎，牙齿或上颌窦感染?如果病因不明，考虑转诊给内科医师。
鼻黏膜充血或者鼻塞？
是否因为上颌窦疼痛导致TMD疼痛?是否有面部肌肉、眼睛、口腔或者舌头运动障碍？
患者是否有神经疾息？患者的运动障碍的区域是否经常疼痛？
是否有麻木感或者麻刺感？
是否有比TMD更易引起这种神经症状的疾病?TMD患者常描述有小范围的、在时间与空间上均与TMD相关的麻木感或麻刺感，它与疼痛相关联，且随疼痛的消失而消失。要注意该症状是否会随治疗而消退。
是否有牙齿疾病？
患者是否因牙齿疾病导致TMD?
是否有颞下颌关节区、口腔内或者咽喉部的肿胀?
判断这些病变和症状是否是引起或促进TMD疼痛的原因。
TMD患者常诉其疼痛的颞下颌关节区或咀嚼肌有肿胀，但这种肿胀通常很难被察觉（通常仅有1~2 mm）。如果肿胀明显或者发生在其他部位，那么就要进一步检查。
疼痛是否有扳机点？
患者是否有三叉神经痛或者其他部位的疾患?如果患者仅有TMD，那么这一扳机点可作为初步诊断的依据。
除了颞下颌关节，是否还有其他的复发性的关节肿胀或压痛？
患者是否有动脉炎或者其他导致TMD的疾病?
除了颞下颌关节,是否还有其他部位的晨起僵直?是否这一症状可能由关节和（或）肌肉引起与某一系统疾病相关，导致TMD。需要注意的是身体的广泛性疼痛对TMD治疗无反应。
除了头部和颈部外，身体其他部位是否有超过50%的时间存在肌肉压痛？
患者是否有肌纤维痛、肌筋膜痛或系统性疾病?

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以下情形你的症状是否会加重：

（用于判断患者所患的是否为非TMD疾病）

在吞咽或者转头时症状开始是否会加重？
考虑甲状腺区疼痛、Eagle综合征、咽神经痛以及亚急性甲状腺炎。
在阅读或者用眼过度后，疼痛是否加重？
如果有上述症状，则患者可能需要重新配眼镜，或可能患有因不良姿势而加重的颈部疾病，或可能是在做前述动作时有咬紧牙的习惯。

15

你的颞下颌关节是否有杂音？如果有，是哪一侧？

如果患者回答是，很有可能患有颞下颌关节盘移位。

16

你是否曾经有过张口受限？

张口受限可能是由于颞下颌关节的病变（如急性不可复性关节盘移位），或者是肌肉的问题。临床医师可通过让患者被动张口的方法来确定发生张口受限的原因。

17

你是否曾经有过闭口障碍？

如果闭口障碍发生在张口超过45 mm时，可能是由于髁状突位于关节结节的前方，关节结节和（或）关节盘阻碍了髁状突的向后运动。
如果闭口障碍发生于开口度在10~35 mm之间时，可能是由于髁状突无法到达关节盘后带下方。如果闭口障碍发生于开口度少于5 mm时，则可能是翼外肌痉挛。

18

夜晚睡眠质量如何？

晨起时患者会感到轻松。TMD患者诉诸睡眠质量差，通过TMD治疗，TMD的症状并不会得到改善。患有肌纤维痛、创伤后压力心理障碍症、呼吸睡眠暂停综合征的患者常诉睡眠质量差。你可考虑让患者与他或她的内科医师讨论此问题，或将患者转诊进行松弛疗法，或者转到精于睡眠疾患的专家处诊治。如果患者晨起时也有TMD疼痛可以服用阿米替林或去甲替林。

19

每天有多长时间感到悲痛、紧张、易怒或沮丧?
总是/一半时间/有时/从不/

如果患者一直或有一半的时间如此，应考虑将患者转诊治疗精神紧张。此种情况下，患者常紧咬牙或下颌常处于紧张状态。

20

你每天有多长时间感到心情抑郁？

总是/一半时间/有时/从不/

如果患者总是或有一半的时间心情抑郁，应考虑将患者转诊做精神评估。让患者自己选择去看心理医师（通过话疗）还是精神病科医师（通过药物治疗）或者两者兼顾。

21

每天上下牙接触的时间比例是多少?

一般在工作忙碌、紧张等情况下，会无意识地紧咬牙。医师要告知并鼓励患者保持下颌肌肉放松，当这些肌肉放松的时候，上下颌牙齿会分开。

22

你何时意识到有紧咬牙或磨牙习惯？

在睡觉时/开车时/使用电脑时/其他时间/未注意到

夜晚患者对这些不良行为的控制力最低，告知并鼓励患者摒弃在某特定时间里紧咬牙或磨牙的习惯，并且要注意是否在其他时间里也有同样的习惯。

23

你是否注意到自己有某些口腔不良习惯？比如：

咬颊/咬物/咬指甲/前伸下颌/其他习惯/未留意过

鼓励患者摒除口腔不良习惯。

24

你认为你的问题需要何种治疗?

与患者讨论他所期待的治疗方式。

25

如果患者年龄在50岁或以上，请增加下述提问：

疼痛是否只在进食时发生?
开口时无疼痛？
是否有原因不明的头皮压痛？
是否曾有过原因不明或者未意识到的体重减轻？
是否有超过半个小时的晨起僵直？
是否有视力问题或者视力丧失？

这些特点在巨细胞性动脉炎（颞动脉炎）患者中更为多见，它几乎仅发生于50岁以上的人群，常引起头颈部血供减少。咀嚼肌血供减少可使肌肉易于疲劳，从而产生肌肉疲劳和痉挛，这种感觉可在咀嚼活动开始1~2分钟后消退。有些无巨细胞动脉炎的TMD患者也可能出现上述症状，因而对患者提出这些问题可帮助医师区别患者的这些症状源于何种疾病。如果患者患病超过1年，患巨细胞动脉炎的可能性就很低了。由于巨细胞动脉炎会导致失明，因而需谨慎对待，防止漏诊。
发热也是大部分巨细胞动脉炎的患者的前驱症状。如果不是牙源性疾病，且患者并未经过内科诊疗，建议转诊内科医师做评估。巨细胞动脉炎的另一个症状就是颞动脉畸形。这可由对左、右两侧颞动脉进行比较而得知。与正常侧相比，畸形侧颞动脉更为明显且无搏动，或触诊有结节。
如果推断患者有巨细胞动脉炎，有如下建议：① 如果患者有视力改变，建议患者当天就去找眼科医师、风湿病医师或者急诊医师就诊；② 如果患者没有视力改变，也应该于1周内去找眼科医师、风湿病医师或者急诊医师检查。对于此病，多加注意胜过漏诊。