关于口腔诊所辅助组织（DSO）的解读与探究（上）

关于口腔诊所辅助组织（DSO）的解读与探究（上）

作者：于秦曦

在过去的几十年里，牙科诊所辅助组织（Dental Service Organizations,DSOs）变得越来越普遍。如今，这些机构为美国大约8000名牙医的5000家牙科诊所提供非临床管理服务，这些诊所每年接待2700万名患者。遗憾的是，尽管有这种增长和扩张，许多牙医和牙科专业人士对DSOs及其运作方式仍然知之不多。因此笔者感到有必要对DSOs做一全面介绍，廓清大家对牙科诊所辅助组织的认知。
本文翻译自由大卫·邓宁（David G.Dunning）、布莱恩·朗格（Brian M.Lange）主编的书籍《牙科实践转型：管理实用指南（第二版）》第21章——“牙科诊所辅助组织”，该书2016年由约翰·威利父子出版公司出版发表。

DSOs行业应运而生

DSOs是一个由许多独立公司形成的组织之统称，这些公司有自己的名称，但它们有相同的服务宗旨，即辅助牙科诊所完成非临床行政事务，让牙医和诊所专业人士可以专注于提供高质量的临床医疗服务。DSOs提供的服务包括：市场营销、薪资计付、员工聘请和其他行政事务，这些工作均由相应专业的行家里手承担。此外，DSOs还为牙科专业人士提供继续教育的机会，提升他们的临床技能和沟通技巧。
推动我进入DSOs世界的动力，来自我自己的执业牙医经历。1980年，我从牙科学院毕业后一直无法找到一份月薪不低于25000美元的工作。不得已，我开设了自己的牙科诊所。多年后，我有了几个诊所，但每周要在牙科椅旁花费50个小时，还要用25~30个小时来处理与牙科业务有关的非临床事务。尽管我在牙科临床业务上取得了不错的声誉，但处于非常紧张的状态，生活的方方面面也受到了严重影响。在多诊所的经营过程中，我发现诊所聘请的20位牙医也在我曾走过的道路上艰苦跋涉。由此，我想到，肯定还有无数牙医在经历着同样的事情。所以，我在1997年创建了一个辅助系统——哈特兰（Heartland Dental），即现在美国最大的DSOs。
实际上，我并不是有此想法的唯一之人。多年来，在牙科医疗领域出现了许多类似的机构，如太平洋牙科服务、阿斯彭牙科管理公司、牙科保健联盟、评价医疗公司等等，虽然各有特色，但目标是相同的，即为牙医提供辅助性服务，让他们能够集中精力诊治患者，这些公司对整个行业产生积极的影响，所以被统称为DSOs。

不断发展的DSOs

 年轻牙医债务负担严重   毫无疑问，牙科诊所对辅助工作的需求当然是DSOs成立的主因，但这并非是唯一的原因。现在，牙医面临着众多挑战，除了临床技术的快速发展外，还有诊所经营成本增加、患者就诊次数减少、政府监管严苛、法律纠纷日增、第三方支付变化等等。此外，背负30万美元学生贷款的年轻牙医也无法独自负担开设新诊所的经费。
2013年，美国牙医协会发布的研究报告披露了行业的变化，如：患者已经变成更精明的医疗保健购买者，他们追求更高的价值；牙学院的学生医越来越多，他们的债务负担越来越重，生源变化越来越快；互联网的变化提供了越来越多的经营管理选择机会；牙科医疗的价值需求越来越高，对效率的要求也就水涨船高；企业的牙科福利越来越少，致使牙科诊所的收入随之下降。DSOs提供的服务旨在帮助牙医适应这个行业的变化。美国牙科协会的调查数据显示，目前只有50%的牙科新毕业生自行开设诊所，因为他们通常身负高达30万美元的学生贷款债务。
印第安纳州牙科协会主席斯蒂芬·霍尔（Steven Holm）说：“现在，牙科新毕业生的前景似乎很暗淡，因为他们将带着高额学生贷款债务进入这个行业。2013年，平均每位牙科学院毕业生的债务为215145美元，私立牙科学校的债务更高达283978美元。”所以，他们根本不愿意，或无法再贷款来开设诊所，除非还清了债务。
在牙科行业寻觅投资人和资本，州政府在探索新的牙科创业途径和增加服务项目的办法之际，年轻牙医则在寻求一种能够自行选择执业地点和享有更自由更灵活的生活方式。正值此时，DSOs刚好应运而生，成了牙科新毕业生的一个有吸引力的选择。
 消费者拥有更多选择权   今天的“牙科消费者”比以往任何时候都拥有更多的选择、信息和教育。借助几次键盘和鼠标点击，他们可以了解更多与牙医和牙科服务有关的信息，准确找到适合他们预算的价格。这种变化不一定是坏事，因为它能够积极地影响人们的健康和生计，在市场营销、社区参与和医患沟通方面推进你的牙科诊所。
由此类推，许多牙医选择DSOs的一个原因，就是因为它具备帮助牙医在市场营销、公共关系、社交媒体、沟通方式等方面取得成功的能力。对经验丰富的牙医，特别是单独执业者来说，行业变化也产生了相当大的影响。
理查德·高（Richard T.Kao）说：“对独立执业的牙医来说，有效的诊所管理变得越来越困难。政府监管的增加、供应成本的上升和劳动力市场竞争的激烈，使诊所的支出难以控制。”美国牙科协会的健康政策资源中心得出如下结论：单独执业者的比例正在下降，2010年的单独执业牙医为69%，而2006年为76%。相比之下，DSOs的客户从2009年到2011年增加了25%。但这不意味着单独执业者将逐渐消亡,自主执业的诊所将永远存在于牙科行业，但由于上述原因（如技术成本上升和牙科保险覆盖面减少等），确实有越来越多的牙医向DSOs寻求帮助。
还有一个不容忽略的因素是，患者获得诊治的机会依然有限。由于地理和社会经济因素，美国的牙科医疗依然供应不足，某些地区甚至阙如。根据美国牙科协会的数据，2014年有超过1.81亿美国人没有去看牙医；超过4700万人生活在难以获得牙科诊治的地方；每年的新牙医的缺口数量达到近9500名［美国卫生与公共服务部（HRSA）的短缺指数，2012年］。过去，其他医疗领域的专业人士已经找到了解决此类问题的方法，即由医生和其他医疗保健专业人员组建或加入了管理辅助机构（MSOs），以获得帮助。如美国卫生律师协会医师和医师组织法律研究所所述，MSOs协助处理与经营业务相关的行政事务，提供更高水平的专业知识，帮助医科诊所以更低的成本获得更好的效果。同样，DSOs辅助牙科诊所的非临床事务，使牙医能够专注于他们的临床诊治。
 DSOs能够切实带来改变   鉴于收费问题在患者和牙科诊治之间造成了严重的分歧，DSOs向牙医提供的服务可能是一个有益的选择，因为它能保证牙科诊所的收入保持在一个长期稳定的状态。DSOs提供的服务能够使牙科医生更有效地利用时间，增加诊治的时间，间接降低了牙科诊治的收费，从而提高了患者对牙科诊治的接受度。
总之，无论牙医的临床经验和诊治水平处于什么状态，他们都会感受到DSOs带来的变化。

DSOs模型和流程

DSOs的宗旨是为牙医提供非临床服务，但它们采用的商业模式或使用的品牌策略并不一样。DSOs的服务模式包括为客户开设全新的诊所、招募牙科学院的新毕业生、物色资深牙医、与其他牙科诊所相互合作等。DSOs的服务范围有全国性的，也有局限在特定区域的。
关于品牌，有的DSOs使用打包式方法，即所有诊所使用一个名称，有的DSOs则采用多品牌方法，如Heartland Dental的每个诊所都保留自己原有的名称和标识，如Dental Care Alliance的诊所有各自不同的名称，像高级牙科保健（Advanced Dental Care）、主要街道儿童牙科和正畸（Main Street Children's Dentistry & Orthodontics）、海牛牙科（Manatee Dental）等等。关于诊所的服务对象，DSOs并没有加以特殊限制，有的DSOs诊所专注于享受医疗补助的患者（此类患者的诊治费用低报销率低，保险文书工作繁多，诊所可以节省许多时间）；有的诊所专注于无须预约和紧急的诊治；有些诊所专注于病情复杂的患者（如牙齿种植）；还有一些诊所专注于高档的诊治服务。
总之，DSOs所能提供的服务是多种多样的，这使得每个诊所都可以选择最符合自身特定使命和目标的模式。需要特别加以强调的是，DSOs不会干预诊所的所有权和服务特色。


关于所有权的误解

提及或讨论DSOs时，人们常联想到“公司牙科”或“私募股权”。反对者根据这些联想推断，牙科诊所选择DSOs后会放弃控制权，牙医就会把临床诊治的决策和责任不合法地转移给了DSOs。
实际上，DSOs的运作安排是，牙科诊所依然由一个专业公司或专业实体拥有。依照美国的法律，这家专业公司或专业实体的股东是持有行医执照的牙医。换言之，接受DSOs服务的牙科诊所是完全由持行医执照的牙医所拥有的。专业公司或专业实体需与执业牙医签订合同，由股东牙医或该诊所的诊治实施者承担所有牙科诊治责任。DSOs与专业公司或专业实体与签约后仅为诊所提供行政服务，患者的临床诊治工作仍由牙医负责。
综上所述，DSOs不直接聘用牙医，牙医仅仅受雇于专业公司或实体，后者再与DSOs签订合同。在这样的安排下，牙医为患者提供的诊治水平不会降低，相应的，患者支付的费用也不会增加。
相反，DSOs降低了诊所的运营成本，提高了运营效率，这也就间接降低了患者所缴付的费用。
因为DSOs被“私募股权”或某些投资者所控制，所以常遭非议。实际上，私募股权通常是由基金组成（类似于共同基金和养老金计划）的，投资人来自社会各界。换个说法就是，人们投资于基金，基金投资于DSOs。例如，美国一些最大的医院集团就是“营利性”的，是得到私募股权支持的。
平价医疗法案和相关法律，以及牙科的创新举措正在推动私募股权基金投资于有利于患者的电子健康记录、计算机辅助设计和计算机辅助制造（CAD/CAM）技术、数字X光等。新的牙科诊所如要装备这些高新设备，所需启动资金通常会超过700000美元。若无足够的投入，新开设的诊所就不得不放弃这些新技术。
显而易见，在DSOs的支持下，新牙医也能负担得起提供新技术发展新项目所需的资金，对牙医和患者都有好处。

临床和非临床的划分

几十年来，医师、药剂师和验光师等医疗卫生专业人士已经成功地利用MSOs（多系统运营商）和其他外部资源来处理非临床医疗事务。这种模式的出现和发展，是与医疗卫生有关的法律现代化演变、临床和非临床服务的界限越来越清晰的结果。
在牙科行业，有关法律法规的现代化演变不如其他行业，有些“二战”之前就已制定的法律法规依然有效。因此，它们在当代牙科实践中的应用就常受质疑。比较MSOs与客户医疗机构之间的关系，牙科诊所的临床和非临床工作的界限不够清晰，导致DSOs常与客户诊所之间发生误解。这种误解并非源于DSOs模型，而是对DSOs提供的服务缺乏理解。
诊所的行政工作包括簿记、会计、税务、工资、账单、收款、融资、保险、广告促销、信息技术、人力资源、物业管理、风险管理、法律监管等等。如何处理这些事务是牙医的事，有些牙医会选择外包全部或部分的行政工作（物色一个或多个承包商），有些牙医会选择由自己或诊所的团队成员来承担行政工作。不论做何种选择，前提当然是保证临床业务不受影响。需要特别加以说明的是，与DSOs签约来处理行政事务的牙科诊所，其所有权和运营权仍在牙医手上。
因为DSOs可承担所有非临床行政工作，有些批评者就担心牙科诊所的临床诊治服务会受影响。但是，牙科行业的需求在不断变化，越来越多的牙医希望将非临床诊治的服务外包出去，而不是“头痛医头脚痛医脚”式的解决办法。DSOs正是看到了这样的市场需求，因势利导地提出了合适的解决途径。
DSOs非常了解他们能提供的和不能提供的服务项目，认识到区分记录临床和非临床责任的必要性，正如奎因·杜弗雷纳（Quinn Dufurrena）所说：“DSOs非常赞同把他们不参与的工作内容和能够涉足的非临床工作内容明示天下。”