全口固定种植义齿治疗的步骤

全口固定种植义齿治疗的步骤

全口固定式种植义齿是一种公认的修复牙列缺失的有效方法。文献报道，全口固定式种植义齿随访20年，种植体生存率可达86.9%~99.4%，修复体生存率可达82.8%~94.1%。

应用全口固定式种植义齿为患者实现咬合重建，应遵循牙合学原则，使牙齿、咬合、咀嚼肌、颞下颌关节和神经等所组成的系统达到协调和稳定。

随着数字化设备与技术的发展和完备，传统全口固定式种植义齿修复的每个程序都有多种数字化的替代方法。数字化技术的加入符合精准治疗的理念，提高治疗的可预期性；此外数字化技术使治疗效果可视化，有利于医患的沟通和交流。

本文对全口固定式种植义齿的治疗程序进行叙述，希望能为临床医生的诊疗工作提供参考。

引言

种植义齿是修复缺失牙的一种方法，在过去的五十多年里，该方法从实验性治疗发展为预后高度可预测，被越来越广泛地应用于牙列缺损及牙列缺失的患者。

在全口种植义齿出现前，患者只能进行可摘性传统全口义齿修复，其在固位和舒适度等方面存在一定的局限性，而全口种植义齿则可以解决这些问题。

种植体于20世纪60年代末开始用于牙列缺失患者的治疗，随着人民平均预期寿命的不断延长和老年人口的增加，被诊断为牙列缺失或者终末期牙列的患者数量逐年增加，患者对全口种植义齿的需求也逐年渐增加。

随着种植修复技术的发展与成熟，越来越多的患者选择全口种植义齿，全口种植义齿包括全口覆盖式种植义齿和全口固定式种植义齿。

大量研究表明全口固定式种植义齿已经成为一种公认的修复牙列缺失或终末期牙列的有效方法。该修复方式的优点在于种植体及修复体的长期存活率高、能够很好地改善患者面部美观、提高舒适度及生活质量。

随访数据

文献报道，全口固定式种植义齿修复：

5年随访结果显示种植体留存率达91.6%～100%，修复体留存率达到95.6%～100%；

10年随访结果显示种植体留存率达到96.7%～99.5%，修复体留存率达到97.6%～100%；

20年随访结果显示种植体留存率达到86.9%～99.4%，修复体留存率达到82.8%～94.1%，即有80%以上的全口固定式种植义齿可以行使功能高达20年以上。

对于全口固定式种植义齿修复无牙颌，大量的国内外研究给予医生和患者足够的信心。

全口固定式种植义齿适用于牙列缺失或终末期牙列患者，这些患者咬合功能完全丧失，牙齿对验的支持也完全丧失，颌位不稳定、咀嚼肌功能失调，患者会出现面容改变、吞咽能力下降、发音不清等一系列的问题，如果长时间未行任何修复治疗，患者的生理和心理都会受到巨大的影响。

牙列缺失修复的目的不仅是重建和恢复缺失的牙齿，而是要维护整个口颌系统的稳定和健康。牙列缺失患者的咬合重建要遵循验学原则，要使咬合与颌位协调一致，使矜、题下颌关节、咀嚼肌和神经等所组成的咀嚼系统达到真正的功能重建。

全口固定式种植义齿咬合重建需要借鉴传统义齿咬合重建的经验，并结合种植体骨结合无牙周膜结构的特点，恢复患者的垂直距离和水平关系，精确设计牙尖形态及咬合类型，从而保护种植体和上部修复体，避免出现题下颌关节和神经肌肉功能的紊乱，避免出现种植体和修复体的生物或机械并发症。

全口固定式种植义齿修复治疗需贯彻“以修复为导向”的理念，达到功能与美学的全面恢复。

随着科技的发展，数字化设备与技术被广泛应用于诊疗的各个阶段，数字化技术的加入符合精准治疗的理念，使治疗的可预期性得到提高，保证了治疗的质量与安全。

本文将概述全口固定式种植义齿修复的临床步骤，并对应用于其中的数字化设备进行介绍，以期能够为规范全口固定式种植义齿修复治疗的流程，熟悉数字化诊疗设备与技术提供帮助。

全口固定式种植义齿修复治疗的流程

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颌位关系的确定与颌位诊断义齿的制作
在全口固定式种植义齿修复治疗前就应该确定颌位关系。在种植修复前可使用几周传统全口义齿作为诊断义齿来检查患者的面下1/3的垂直距离、水平颌位关系、咀嚼肌及题下颌关节是否存在问题。

该诊断义齿可在旧义齿上进行修改，也可重新制作。重新制作时可采用传统方法，也可采用数字化方法。

Lo Russo等报道了一种通过口内扫描仪捕获全口义齿咬合重建所需数据的方法，该技术描述了如何使用数字化设计制作的临时基托来记录上下颌关系，以指导牙齿排列，帮助对齐无牙颌牙弓的口内扫描数据。

Venezia等在一项关于无牙颌患者种植固定修复的全数字化工作流程病例报告中采用了另一种方法获得诊断义齿，应用实验室扫描仪及特定设备Centric Tray、UTSCAD获取所需数据以建立定位虚拟验架上的数字模型，继而进行义齿设计，并通过3D打印设备打印诊断义齿。

佩戴颌位诊断义齿数周后，检查患者佩戴义齿时的面下1/3的高度，观察患者面部外形，是否存在上下唇闭合困难、鼻唇沟变浅、颏唇沟变浅、口角下垂、颏部皮肤皱缩等问题，确定已经恢复了恰当的垂直颌位关系。

应用神经肌肉分析系统评估患者的肌肉状态和下颌边缘运动，用肌松仪进行经皮神经电刺激以松弛肌肉去除肌肉不良记忆，恢复患者的生理肌肉长度，下颌自然退至生理后位，即神经肌肉位，该位置通常位于正中关系位稍前方，全口固定式种植义齿可在此位置建颌，也可应用哥特式弓法在正中关系位建颌。这一过程中可对颌位诊断义齿进行详细调改。

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数字化设备辅助下的精准种植
获得良好的颌位诊断义齿后可以进一步采集患者的数字化信息用来制作数字化种植手术导板和即刻修复时的预成修复体。

在颌位诊断义齿上增加放射线阻射标志或用有阻射能力的硫酸钡材料复制该义齿以作为放射线诊断模板。为放射线诊断模板单独拍摄锥形束计算机断层扫描(CBCT)获得DICOM文件，患者佩戴放射线诊断模板后再拍摄CBCT，将两组数据在软件中对齐，然后以修复为导向模拟植入种植体，设计并制作导板。

Venezia等报道了另一种术前信息采集的方法，应用实验室扫描仪扫描带有10个阻射点的放射线诊断导板，获得STL格式的光学扫描信息，患者佩戴放射线诊断导板拍摄CBCT，在软件中通过10个阻射点对齐单颌数据，然后以修复为导向模拟植入种植体，设计并制作种植手术导板。

在该病例报告中，设计种植手术导板时保留了与对颌的3个接触点，用来作为导板就位的参考，种植体的精准植入在数字化种植手术导板的引导下进行，此外，动态导航手术系统及手术机器人也可以实现精准植入。

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即刻临时修复体的设计与制作
种植体植入完成后可根据种植体的初期稳定性大小选择使用种植体支持式的固定临时修复体或不依靠种植体支持的可摘临时修复体。

对于全口固定式种植义齿，对颌为全口义齿时应用双侧平衡验，对颌为天然牙时应用组牙功能验或相互保护验，以能够在侧方运动过程中均匀分布咬合力，在正中咬合时应双侧和前后同时接触。

在正中颌位与正中关系位间应有1～1.5 mm的正中自由域，以实现更有利的垂直力线，从而最大限度地减少功能过程中的过早接触。

当在全口固定式种植义齿中设计悬臂时，建议悬臂位置无工作或平衡接触，与对颌牙间留100μm的距离，以减少修复体的疲劳和折断，下颌的修复体悬臂应小于15mm，而上颌的悬臂应小于10～12mm。

研究表明通过减少大的悬臂和超负荷的早接触，可以有效地实现种植牙修复体的临床成功和咬合应力分散。咬合过载可能导致种植体边缘骨吸收甚至骨结合失败，维持修复体的咬合对植入物的长期稳定十分重要。控制咬合负荷的方法包括减少悬臂、增加种植体数量、监测副功能习惯、增加接触点、缩小咬合面积、减少牙尖斜度，制作平坦的中央窝以及使用渐进性加载。

即刻临时修复体可利用咬合诊断义齿、放射线诊断模板进行口内重衬，也可以在术前的数字化设计时通过3D打印获得。

Granata等介绍了一种顺序模板即时加载技术(STIL)，在拔牙前就使用固定针固定模块化模板，为后续的手术模板及预成临时修复体就位提供可靠的位置信息。

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临时修复体的评估
与天然牙齿相比，骨整合种植体缺乏牙周膜，牙周膜提供本体感觉和减震能力。咬合过载的种植义齿会出现中央螺钉松动、修复体折断，甚至是种植体折断。

在临时修复体戴入后可应用T-scan咬合分析系统对修复体进行检测，了解从咬合接触到牙尖交错位过程中的咬合力的分布及变化，这是判断咬合力是否健康的可靠办法。

T-scan系统可检测出早接触与验干扰，以及双侧咬合力是否平衡。有必要定期对种植体支持的修复体进行检测及咬合调整，以防止潜在的咬合过载。

佩戴临时修复体的过程中也需要评估患者的肌肉状态、下颌运动及题下颌关节情况，以达到恢复咀嚼肌生理功能，恢复整个口颌系统稳态的目标。

Myotronics K7神经肌肉分析系统(简称K7系统)可以帮助临床医师完成肌肉、下颌运动及关节的评估。

咬合接触时会有明显的肌电活动，通过肌电图仪检查肌电活动强弱，可以推测咬合接触情况。下颌运动轨迹描记可以通过咀嚼运动等轨迹的记录，间接检查咬合情况，推测咬合特征。

对关节的评估除K7系统的关节声像图外还包括治疗前、中、后期CBCT中的关节影像图。

临时修复体的精细调整对于确定整体成功率和患者对最终修复体在咬合、牙齿形状、功能和美学方面的满意度十分重要。

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从临时修复体到最终修复体
在种植体植入4～6个月后，进行最终修复。

临时修复体是最终修复体的原型，经过反复调整的临时修复体较好地重建了患者的口颌稳态，满足患者功能及美观的需要，更换为最终修复体时，应最大程度的保持临时修复体携带的信息。

Mino等使用实验室扫描仪扫描临时修复体和工作模型，将临时修复体戴入工作模型后扫描咬合，结合计算机辅助设计与制造(CAD/CAM)技术进行最终修复体的制作，该研究表明实验室扫描获得的数据可以高精度地复制临时修复体，且比传统技术更加精确。该方法仍然需要制取印模，灌制石膏模型，存在一定的局限性，如气泡、印模形变等。

An等报道了一种不使用石膏模型的数字化技术，能够准确地将临时修复体的信息转移到最终修复体。该技术是通过使用口内扫描仪扫描临时义齿及佩戴在口内时的咬合关系，并在软件中将带有基台帽信息的义齿组织面图像反转成带有基台图像的模拟工作模型。

该技术提供了关于临时义齿的轮廓、美学、垂直颌位关系、水平颌位关系和咬合信息，并且模拟了种植体位置和基台的信息，可以很方便的对临时修复体进行复制和修改，如临时修复体存在问题，该方法也能够在保持颌位关系的前提下重新设计义齿。

当然该方法也存在局限性即工作模型的数字印模是通过临时修复体扫描数据翻转得到的，其精确性尚需验证。

Beretta等报告了一种方法，通过在扫描杆上放置带有几何形状的扫描导向器，能提高口内扫描获取工作模型的准确性，将一系列的具有临时修复体、口内软组织等信息的扫描数据叠加，将上下颌弓数字化模型安装在具有正确上下颌关系的虚拟矜架上，进而制作支架，复制临时修复体，通过目视检查、根尖片等对最终修复体的适配度进行临床评估，该方法获得的最终修复体只需对咬合进行微小的调整。

更换为最终修复体后，也需按期复诊，进行咬合、咀嚼肌及颞下颌关节的检测，保证口颌系统的协调稳定。

总结
大量研究表明全口固定式种植义齿是修复无牙颌患者缺失牙的可靠方法，绝大部分全口固定式种植义齿可以行使功能达到20年以上。

全口固定式种植义齿修复的目的是重建患者的美学和咀嚼功能，维护整个口颌系统的稳定和健康。数字化流程与设备可以帮助临床医生优化临床效率，提高医疗质量，并提高患者的舒适度和满意度。医务工作者应全面掌握全口固定式种植义齿修复治疗的工作流程，及其相关数字化诊疗设备与软件的应用，力求获得长期稳定的良好治疗效果。

*文章源于网络

作者：陈小冬、曲哲，口腔医学研究2023年8月第39卷第8期