四十年的老颞颌紊乱患者，医者不能自医，我都学到了啥

四十年的老颞颌紊乱患者，医者不能自医，我都学到了啥

这是一篇发表在英国牙科杂志（British Dental Journal），也就是英国牙科协会官方的文章，通过一个患有慢性颞下颌关节紊乱病的口腔医生的自诉，讨论关节紊乱最好的治疗选择可能是什么。希望对大家有所帮助。

本文要点

慢性颞下颌关节紊乱是一种常见的疾病，患者往往会寻求牙医和临床医生的帮助。

颞下颌关节紊乱病的病因涉及多个因素，包括咬合、功能异常、心理因素，这些因素对于不同个体可能以不同程度发挥作用。

一位经历了 40 年颞颌紊乱病史以及接受过不同治疗方式的牙医总结，最佳的疾病控制策略是帮助患者“与病共存”。

在刚开始担任口腔外科和口腔医学讲师后不久，我被介绍给一位资深的正畸医生，这是我第一次被提醒将来有出现颞下颌关节(temporomandibular joint，TMJ)问题的可能性。在我们会面的几分钟内，他告诉我说，尽管我的Ⅱ类2分类错牙合或许很好看，就像刘亦菲一样，但由于闭锁合”，我将终生遭受颞下颌关节问题的困扰。只有他人才能评判他第一次观察的准确性，但他对颞下颌关节的预测可以称为“完全正确”。
我不记得在我在牙学院读书或在医院就职期间有过TMJ问题，但在我30岁出头时，也就是我的第一个女儿出生后，症状便出现了。这是颞下颌关节紊乱病 （TMD） 的典型表现，现在表述为耳前区域出现的间歇性、单侧或双侧钝痛，同时伴随疼痛和张口受限，以及咀嚼肌压痛。晨起时疼痛更为严重，但是“最最亲近的人”没有听见明显磨牙声。朋友告诉我，我白天有咬紧牙关的倾向，我试着改掉这个习惯。
“医者请自医”：我开始进行TMJ锻炼并尝试放松技巧，最终试遍了大量咬合板，包括硬质的和软质的。我不相信咬合板有用，特别是大多数咬合板最终在夜间被丢弃在床单或地板上；我不能忍受使用硬质咬合板哪怕几分钟。随着时间的推移，我需要越来越多次的根管治疗和两次拔牙，有时是在牙裂后，但更多的是在牙齿失活后，原因可能是功能异常。

TMD症状逐渐恶化，我的治疗之路也随之继续，也出现了其他治疗方案的选择。然而，在走路时，我女儿那只活泼好动的大块头拉布拉多狗狗猛然在我的下巴下方抬起它那极其坚硬的头，导致了我急性TMJ疼痛和严重的张口受限，持续了大约十天。应我的要求，我的家庭医生(general practitioner, GP)给我开了安定，每晚服用5mg。我感觉很放松，能安睡几个小时，但第二天开车就不安全了。我反思了一下，意识到这样很容易陷入成瘾的深渊，于是一周后就停药了。
多年来，我一直是一家综合诊所的成员，与一名精神病医师和修复科牙医一起治疗慢性面部疼痛患者。我擅长与患者讨论使用三环类抗抑郁药和心理疗法治疗慢性面部疼痛的原理，而不会让他们觉得我们轻视他们的疼痛症状，认为这只是抑郁症的表现或“都是他们的心理问题”。然而，当我向一位口腔颌面外科的医生同事咨询关于肉毒杆菌毒素注射的可能性时，他向我提出了阿米替林这个方案，但我却完全且毫无道理地反对这个提议。但是，逻辑占了上风，我在晚上第一次服用了10mg的阿米替林，并睡了12个小时。一醒来，我就陷入严重的脑雾状态，无法正常工作。也许是剂量太大了，所以我冒着切到手指的风险试着把药片切成两半，结果药片碎片撒满了厨房的地板。接着我发现了一种“切药神器“，它很有效，但我甚至无法忍受哪怕5mg的剂量。我常常惊讶于服用阿米替林的患者之间的耐受性差异竟然如此之大，一些年纪大、体重轻的患者在晚上服用50mg的剂量后仍能正常工作。
我在十年间分别在两个不同的地方对我的咀嚼肌进行了肉毒杆菌毒素注射，虽然能使疼痛稍有缓解，但效果只持续了几个月。第一次注射后(相当痛苦的经历)，我出现了轻微、短暂的面神经麻痹，我的女儿以为我中风了。我特别幸运，有一群非常支持我的同事，其中一位为我提供针灸治疗，帮助我缓解疼痛的症状，同时还为我们的年轻员工进行了操作演示！
那些为我治疗过的牙医们应该得到一枚奖章，因为任何修复工作，即使是轻微的“咬合位置过高”都会引发我的TMD。对任何牙痛进行诊断一直是个难题，需要对牙齿进行广泛的检查和仔细研究X光片。而区分疼痛性TMD的急性发作和牙髓性疼痛也很棘手，特别是当功能异常似乎是一个复杂因素时。
我现在是如何应对关节紊乱的？以及我的经历教会了我哪些可能帮助到他人的经验？
我接受了我的TMD是慢性的，并且病情会“时好时坏”。我已经放弃了药物治疗、咬合板治疗和颞下颌关节锻炼。心情紧张或感到焦虑会引发疼痛。正念练习、普拉提、健身课程可以缓解，再加上游泳和骑自行车；这些活动都是控制由压力引起的慢性疼痛的有效方式。我从阅读过TMD文献的同事那里了解到，几乎没有证据表明磨牙是慢性TMD的相关风险因素，也很少有证据表明清醒时的机能异常与此有关。同样的情况似乎也适用于咬合紊乱（也就是说，咬合紊乱不是慢性TMD的相关风险因素），因此本文开头的预测可能是没有根据的。我的自身的慢性TMD患病史和照顾患者的经验告诉我，这种症状是多因素造成的，并且有各种诱因，无论是咬合、功能异常、磨牙还是心理因素，都可能对不同的个体以不同程度的方式发挥作用，因此我们需要据此定制相应的疾病诊疗方案。在我看来，我们能帮助病人的最好方法就是帮助他们学会“与TMD共存”。
【参考文献】

Field EA. Forty years of suffering chronic TMJ dysfunction: lessons learnt. Br Dent J. 2024 Jun;236(12):947-948. doi: 10.1038/s41415-024-7507-4. Epub 2024 Jun 28. PMID: 38942855.