年轻恒牙复杂牙内陷的系统治疗策略

年轻恒牙复杂牙内陷的系统治疗策略

牙内陷是一种牙齿发育异常，可能导致感染和炎症。当这种异常发生在牙根发育尚未完成的牙齿上时，则会面临更为复杂的治疗挑战。I型牙内陷通常表现为牙齿表面的小孔，相比之下，II型牙内陷则更为深入，可以达到牙髓腔，导致更严重的牙髓感染甚至坏死。
传统的根管治疗或根尖封闭等材料不具备生物相容性和促进牙髓再生的能力，因此无法促进牙根继续成熟和发育。基于这些问题，牙髓再生（REP）被提出是治疗此类复杂疾病的首选，REP主要依赖有生物兼容、可生物降解和生物刺激特性的材料，目的是促进牙髓组织修复和牙根成熟。
《牙髓病学杂志》（J Endo）近期的一篇论文报道了一例13岁患者，未发育完全上颌侧切牙II型牙内陷，并伴有根尖周炎牙齿的系统治疗策略，并取得了良好的远期治疗效果，基于此探索和评估了REP在治疗复杂牙内陷问题时的有效性和可行性。本文将该病例整理如下，供广大医师参考。



病例基本情况

13岁女性青少年患者，因黏膜窦道被转诊至牙髓科。窦道位于23和22牙之间，患者几年前曾从床上摔下，7岁时首次出现窦道，服用抗生素后窦道消失。之后窦道偶尔会再次出现，但并未进行治疗。
临床检查示22为圆锥形牙冠，冷热测无反应，叩诊时有感觉。根尖片显示牙内陷超过了釉牙本质界，根尖发育未完成，并且有一个大的透光区，CBCT与X线片发现一致，符合Oehlers II型的牙内陷。
诊断为22牙髓坏死和慢性根尖脓肿。

治疗流程与操作

第一次就诊：开髓，找到瘘管通道和真正的根管系统，排脓后用次氯酸钠和超声进行冲洗，暂封牙冠。
第二次就诊：7天后患者无任何症状，窦道依然存在，打通瘘管通道与根管系统，再次使用次氯酸钠和超声进行冲洗，再使用氢氧化钙糊剂充填。
第三次就诊：21天后窦道仍然存在，患者无症状，使用次氯酸钠和无菌蒸馏水反复超声冲洗后，使用甲硝唑和环丙沙星组成的抗生素溶液冲洗根管5次（浓度为1mg/ml），再使用甲硝唑和环丙沙星组成的抗生素膏剂充填根管至工作长度，暂封牙冠。
第四次就诊：14天后窦道消失，患者无症状。去除暂封材料后，重复第三次就诊时的操作。
第五次就诊：34天后窦道消失，患者无症状。次氯酸钠、无菌蒸馏水、抗生素溶液、EDTA轮流冲洗后，器械插入根尖孔外3mm处引发出血，诱导形成血凝块。最后使用盖髓材料、生物陶瓷封闭剂和热塑性树脂充填之前的窦道和根管，复合树脂充填牙冠。
第六次就诊：随访评估，8个月后随访患者仍无症状且无窦道，X线片示根尖周病变体积减小。14个月和39个月随访患者无症状，根尖周X线片和CBCT均显示尖周病变愈合，根管的根尖部位有矿化组织形成，未观察到明显的根管进一步发育（图1~图2）。



图1  病例治疗过程。A为术前X线片；B为临床显示窦道；C为器械进入窦道，立即穿孔；D为从根尖区域排出的脓性分泌物；E为使用氢氧化钙糊暂封根管；F为7天后，再次使用氢氧化物膏剂充填；G为21天后，使用次氯酸钠、蒸馏水和抗生素溶液反复冲洗根管，根管内充满抗生素糊剂；H为34天后，通过诱导血凝块进入根管进行牙髓再生，并将盖髓材料填充到打开的窦道内，观察到根管系统内仍然有透光区；I为使用生物陶瓷封闭剂和热塑性树脂充填之前的窦道和根管，充填后的影像学表现；J、K为充填后的临床照片；L为根尖X线片显示根尖周炎病灶完全愈合，有矿化组织形成；M为29个月随访时，根尖X线片显示根尖周围组织正常；N为39个月随访时，根尖X线片观察到致密的矿化组织形成



图2  CBCT评估。A-D为术前CBCT图像，A为矢状位；B为冠状位；C为距牙内陷底部2mm区域的轴向位；D为根尖区域轴向位；E-H为随访14个月后的图像，E为矢状位；F为冠状位；G为为距牙内陷底部2mm区域的轴向位；H为根尖区域轴向位；I-L为随访39个月后的图像，I为矢状位；J为冠状位；K为为距牙内陷底部2mm区域的轴向位；L为根尖区域轴向位

治疗过程中的主要挑战与思考

①复杂的解剖结构：分多次预备，逐步打通根管与窦道

因为牙内陷的位置在牙齿根部，因此器械难以抵达根尖孔区域。此外发生根尖周炎的区域与根尖孔相通，推测根尖孔区域已经坏死和感染。Oehlers II型牙内陷导致真正的根管向唇侧移位，在横截面上成为一个非常狭窄的带状C形结构，导致根管器械无法进入操作，这也同时导致开髓后冠部通道无法到达根尖孔部位，此时需要分多次根管预备，逐步打通根管与窦道后，才能彻底消除根管内的炎症，促进根尖周炎症愈合。

②微生物问题：抗生素溶液和膏剂控制感染

鉴于患者年龄和根发育阶段，为了实现积极的预后效果，作者决定采用REP治疗，分两次进行。第一次使用次氯酸钠和EDTA冲洗，进行有限的牙本质壁预备，然后放置根管内药物。第二次诱导根管内产生血凝块。最初使用氢氧化钙，但持续存在的窦道表明感染并未解决，更换为抗生素溶液进行冲洗和抗生素膏剂作为根管内药物，最终窦道消失了，这一变化表明已实现了积极的感染控制，可以继续进行REP。

虽然CBCT显示根尖周病变已完全愈合，但并未观察到牙根的进一步发育，可能原因是在严重的牙髓炎症或坏死的病例中，根尖乳头的细胞性显著减少。一些钙化物质的存在表明骨或牙骨质的形成。