颞下颌关节退行性病变的类型及对正畸正颌的意义

颞下颌关节退行性病变的类型及对正畸正颌的意义

多年来，许多学者都对错𬌗畸形能否导致颞下颌关节紊乱病这个问题做了研究与思考，有一些学者强调颞下颌关节紊乱病是错𬌗畸形导致，所以一些正畸医师坚持错𬌗畸形的矫治能够缓解颞下颌关节紊乱病，也有正畸医师认为某些正畸治疗会导致颞下颌关节紊乱病。颞下颌关节疾病与咬合关系复杂：1918年，有学者发现后牙缺失会造成髁突后移，进而发展为关节病；1934年，一位耳鼻喉科医师指出，缺牙、不良修复体和深覆𬌗可使髁突向后上移位，导致患者出现听力损害、关节弹响、下颌运动障碍以及头痛等一系列TMD症状，而这些症状可通过调整咬合改善；1972年有学者提出“颞下颌关节内紊乱”的摡念，认为是关节盘移位导致关节弹响，最后出现颞下颌关节紊乱病症状。本文与大家分享颞下颌关节退行性病变的病因、机理、类型与对正畸正颌的意义。

讲者：龙星
武汉大学口腔医院
颞下颌关节退行性病变的病因及病变机理

颞下颌关节紊乱病是指累及咀嚼肌系统和颞下颌关节的、具有相关临床症状（如疼痛、弹响、张口受限等）的一组疾病的总称。退行性关节病是指颞下颌关节组织发生退化以及骨的改型。退行性关节病的病因不明，有学者认为机械性损伤、生物化学、各种酶相互作用可导致其发生，免疫、遗传、基因以及心理因素也起着重要作用，而局部因素使关节持续承受异常压力如咬硬物、偏侧咀嚼、磨牙症、紧咬牙、大张口和咬合紊乱等慢性损伤。颞下颌关节退行性病变是由于关节正常的改建受到干扰发生的改变，改建是对关节负载的基本生理反应，它确保了关节的功能和咬合之间的平衡。颞下颌关节过度或长时间超负荷以及颞下颌关节适应性降低，均可能导致退行性病变发生。当关节软骨承受异常压力时，关节表面软骨的完整性受到破坏，出现胶原纤维断裂。软骨下骨质钙化区出现裂隙或微小骨折，关节表面组织丧失、软骨下骨暴露，接着出现侵蚀性破坏。正常的关节盘与髁突之间不存在任何滑动，因为关节盘内外侧附着在髁突的内外侧极，关节盘本体是双凹形，其凹面上方与关节结节相对应，下方与髁突相对应。关节盘后带的终点位于髁突横嵴顶的位置，前面提到的多种因素可导致关节盘移位。关节盘组织中无增殖层存在，其改建是被动适应于关节窝与髁突的形态，并与关节的功能状态有关。双板区是具有高度顺应性的纤维结缔组织，在受到功能性负荷时能够发生一定的改建，表现为组织的纤维化适应性代偿，使关节在活动中承受部分外来负荷，但长期受压会导致组织缺血、纤维化及钙化，甚至出现关节盘穿孔。

颞下颌关节退行性病变的分类
退行性关节病是颞下颌关节紊乱病双轴诊断中轴I 的关节疾病类，关节盘移位中的不可复盘移位多伴有退行性关节病。下面简要介绍关节盘移位与退行性关节病分类。可复性关节盘移位：可复性盘前移位以关节弹响为主，开口弹响是髁突向前滑动撞击到前移位的关节盘后带所产生，闭口弹响是髁突回到关节窝再次撞击到前移位的关节盘后带所产生。不可复性关节盘移位伴张口受限：此类型病变有关节弹响史，临床检查可见开口度小于40 mm，开口末下颌中线偏向患侧，无关节弹响，关节区有压痛，不可复性盘前移位比可复性盘前移位的疼痛症状更明显。不可复性关节盘移位伴张口受限易与关节粘连、咀嚼肌挛缩以及冠突过长混淆，因此磁共振（MRI）检查是必要的。不可复性关节盘移位不伴张口受限：患者有不可复性前移位病史，由于双板区被拉长、撕脱，关节盘变形、开口度增大，开口度大于40 mm，关节区有压痛，并伴有摩擦音。退行性关节病：退行性关节病包括骨关节病与骨关节炎。骨关节病是指关节组织发生磨损与变质，并在关节表面形成新骨的非炎症性病变。临床上可以伴有关节盘移位或穿孔、关节杂音、下颌运动受限，但不伴关节区和咀嚼肌区疼痛。骨关节病有关节弹响或杂音的病史，病史一般超过一个月，临床检查有张口受限、开口型偏斜、下颌运动时可触及节弹响或杂音（摩擦声、破碎声）等，可出现咬合关系紊乱及面部畸形，并且可伴有关节盘移位或穿孔，其影像学改变包括关节问隙狭窄、关节骨质增生或硬化、髁突与关节结节磨平等。骨关节炎是一种低炎症性关节炎疾病，其特征是关节软骨软化、磨损，软骨厚度变薄、软骨下骨破坏和边缘骨质生长同时伴有滑膜炎症。临床特点与骨关节病类似，但有关节区和咀嚼肌区疼痛以及关节功能丧失。骨关节炎发生时，关节外侧及周围有压痛，咀嚼肌区压痛，有自发性疼痛，可出现咬合关系紊乱及面部畸形。影像学改变包括髁突水肿，髁突皮质骨模糊不清，出现凹陷缺损，甚至广泛破坏，出现滑膜炎、关节腔积液等表现。骨关节病与骨关节炎可以相互转化，在特定条件下骨关节病患者出现关节区和咀嚼肌区疼痛，滑膜炎症以及关节骨质明显破坏，则转变为骨关节炎；骨关节炎患者经治疗后，关节区和咀嚼肌区疼痛消失，滑膜炎症消退以及关节表面形成新骨，则出现骨关节病的表现。骨关节病需要与“高炎性状态”的关节炎相鉴别，如化脓性关节炎、损伤性关节炎、结核性关节炎、放线菌性关节炎、强直性脊柱炎等，也要与髁突溶解、青少年特发性髁突吸收、先天性或发育性畸形相鉴别。

判断是否存在颞下颌关节退行性病变的意义
当患者需要正畸或正颌时，临床上拍摄颞下颌关节的锥形束CT（CBCT）可能发现有颞下颌关节的骨质改变，如何判断是哪种类型的退行性关节病，对临床的下一步治疗尤为关键。判断是否有颞下颌关节退行性病变，以确认是否能进行除颞下颌关节病以外的其他口腔专科治疗，要从以下几个方面考虑：① 病史，即患者是否有颞下颌关节及咀嚼肌疼痛、关节弹响、关节破碎声、关节摩擦音，下颌运动是否异常，是否有全身关节病，有无颞下颌关节治疗史；② 临床检查，包括面型、开口度、开口型、颞下颌关节及咀嚼肌触诊、关节声响、咬合关系等；③ 影像学检查，主要是拍摄CBCT或MRI，明确是否存在颞下颌关节骨质病变或关节盘改变。如果诊断为不可复盘移位和骨关节炎，则需要进行颞下颌关节的专科治疗。如果诊断为骨关节病，或者患者关节骨皮质完整，则可进行正畸或正颌治疗，这种有颞下颌关节疾病病史和临床症状患者，即使能进行正畸或正颌治疗，也要向患者说明如果出现不可复盘移位和骨关节炎的临床症状，需进行颞下颌关节的专科治疗。

讲者简介

龙星教授
龙星，教授，武汉大学口腔医学院二级教授、一级主任医师、硕士及博士研究生导师；中华口腔医学会颞下颌关节病学及学专委会前任主任委员。国内颞下颌关节、唾液腺及面部疼痛领域知名专家，国务院政府特殊津贴获得者，教育部高等学校学科进步一等奖获得者，湖北省科技进步二等奖获得者，国家科技进步二等奖获得者。