民营口腔是否应该加入医保？

民营口腔是否应该加入医保？
中国口腔医疗服务市场的分化发展分析

作者：朱可希

伴随2024年医保新规在全国各地的逐渐落地，一个非常具体的问题摆在我们面前，那就是民营口腔医疗机构是否应该加入国家基本医疗保险支付系统（以下简称医保）？



医保的核心意义

在回答这个问题之前，我们必须要理解的是，医保的核心意义到底是什么？笔者认为应该体现在两个层面：
第一，表面看医保是指通过医疗保险支付医疗服务费用的一种方式，是医疗保险制度中非常重要的环节，旨在帮助个人减轻医疗服务负担，保障公民的健康权益。
第二，如果从医疗服务市场的角度出发，医保则是支付入口，也就是患者选择怎样的支付方式则决定了市场的组成结构和发展路径。换一句话说，更多的消费者如果选择医保支付看牙的费用，那么医保政策则决定了口腔医疗服务市场的主体结构。
所以医保改革的影响并非只局限于支付方式，更决定了市场主体结构和未来发展。          
从世界范围来看，口腔医疗服务的支付方式大体有三种类型：1）医保（国家基本医疗保险支付）；2）商业医疗保险支付（以下简称商保）；3）自费支付。
比方说，日本口腔医疗服务市场80%的患者选择使用医保支付，原因是日本医保覆盖人口比例极高，根据2023年数据达到99%。其次在日本90%的口腔项目都实现了医保覆盖，只有诸如：正畸、种植、全瓷冠等少数高值项目没有进医保目录。因此绝大多数患者在看牙的时候，都倾向于选择使用医保支付治疗费用。根据日本医保制度，治疗费用70%由医保承担，个人只需承担治疗费用的30%。而所有医保项目都按照国家定价结算，相比自费项目要便宜很多。因此在日本就出现了两类口腔医疗机构，一类是很难赚到钱以医保结算为主的机构，另一类则是利润不错以自费结算为主的机构。    
美国是世界上每年在医疗上花钱最多的国家，根据2023年的数据为48000亿美元，约占美国全年GDP的17%。原因并非美国人生病太多，而是在美国看病实在太贵。美国看病贵的原因有：1）美国公立医院只占总体医疗体系的15%，绝大部分都是私立医疗机构（非营利约占一大半）；2）美国医保覆盖率只有92%，约5%的人口没有任何医疗保险。由于公立医疗机构数量较少接诊能力有限，所以约65%的人口参加了商业保险，选择在私立医疗机构看病。而在口腔医疗消费中，约55%的人使用商业保险支付治疗费用。当然商业保险的保金远高于医保，所以用得起商业保险看牙的消费者通常也以中、高端消费者为主。在美国由于医保赔付金额极低，所以很多口腔医疗机构都会拒绝使用医保。
虽然美国的医疗开支在世界上首屈一指，但是底层人民普遍对现行社会医疗保障制度怨声载道。最近红遍全球刺杀美国联合健康保险公司CEO的Luigi，就源于这家世界500强排名第8，美国最大医疗保险公司的拒赔率尽然可以高达32%。可见美国高昂的医疗费用最终变成了支付端口和私立医疗机构乃至医生的利润。
很明显今天中国医疗和医保改革，将会让整个口腔医疗服务市场的结构更加偏向于日本而非美国。构建以社会医疗保障为导向的医疗服务体系，这使得公立医疗机构或者说医保支付机构成为市场主体也将是必然结果。

那么民营口腔医疗机构不加入医保又会发生什么呢？



根据2023年底国家统计局发布数据，中国参加医保的人数为13.34亿人，覆盖95%以上的人口。其中参加城镇职工基本医疗保险的人数为3.71亿人，参加城乡居民基本医疗保险的人数是9.63亿人。    

其次，本次政策新规的改革核心就是降低患者看病和医保支出成本。政策内容包括：1）通过集采实现高值耗材的大幅度降价，同时使耗材和医疗服务实现“技耗分离”；2）在技耗分离的基础上，将数百项口腔门诊收费项目打包至62项全流程医疗服务价格项目包（最终目录还未出台），最大程度上防止公立医疗机构通过串换项目、自定替代项目加价、分解项目等方法进行多收费；3）对所有治疗项目和耗材进行定价，原则上定价为最高价格但不设下限，也就是公立医疗机构因此失去定价权。关于以上详细内容请参考“2024口腔医保新规全面解读（深度分析）”文章。

结合三明医改政策，未来公立医疗机构将会在本次政策新规限制下形成以下结构：

1、所有口腔医疗服务价格项目均按照国家定价，遵循“技耗分离”原则收取；

2、所有耗材包括没有集采的耗材也都实现统一定价；

3、保留特需科收费项目，但是在种类和金额上会受到一定限制。普通门诊很难再通过特需项目实现加价收费；

4、扩大口腔甲类（统筹账户）和丙类（历年余额账户）可支付范围；

5、超出医保规定项目的金额由医院或者医生个人承担，不得向患者收取；

6、医生取消和工作量挂钩的绩效收入部分，高级医生趋向于年薪制。      

通过以上结构性改革，公立医院的口腔医疗服务价格项目的收费水平将会在未来几年内大幅度下调。    

这是北京的一位网络博主晒出的自己在公立医院看牙的收费单据，总计567.36元的补牙项目最终自费部分只需承担了0.21元。

综上所述，口腔基础治疗项目包括牙体牙髓、牙周、外科等大部分综合治疗项目都会纳入甲类（统筹账户支付）目录，剩下的则可以使用医保历年余额支付，老百姓日常看牙基本实现“自由”。而修复、种植、正畸等专科、高值项目虽然还未纳入甲类项目，但是通过“打包定价和技耗分离”实现控费，部分地区也可以使用医保历年余额账户支付。
通过以上分析，可以得出结论：如果一家民营口腔医疗机构不能使用医保支付，也就意味着大多数患者将不再选择这家机构。              
但是民营口腔医疗机构加入医保就一定“万事大吉”了吗？现实情况却是恰恰相反。

根据现行政策判断，如果民营口腔医疗机构加入医保支付系统成为医保定点单位，有可能会执行和公立医院同样的监管标准。
根据上海市2024年12月31日最新发布的《上海市医疗保障条例》规定：   



“公立医疗机构提供的基本医疗服务项目实行政府指导价管理。特需医疗服务和试行期内新增医疗服务项目实行市场调节价，由公立医疗机构按照规定报医疗保障部门。非公立医疗机构提供的医疗服务项目实行市场调节价，纳入医保定点的非公立医疗机构的医疗服务项目价格按照服务协议管理。”    
由此可见民营口腔医疗机构一旦加入到医保体系，很有可能会和公立医疗机构一样失去定价权。而不加入医保的则继续保留定价权。    
从政策层面来解读，医保支付体系以社会民生保障为核心，在监管层看来，营利性民营口腔医疗机构的机构属性和监管难度都与现行政策精神不相符。因此劝退或者是严管加入医保资格将成为主要监管方针。部分省份已经开始通过“红头文件“方式对已经加入到医保支付系统的民营口腔医疗机构进行劝退。而诸如上海、北京等一线城市一直以来，对民营口腔医疗机构都采取医保资格不予批复的原则。
今天已经获得医保资格的民营口腔医疗机构应该是幸运的，幸运的是未来民营口腔医疗机构想要获取医保资格将会变得越来越困难。同时也是艰巨的，艰巨的是将会面临更加严格的合规监管。          
按照目前的发展趋势来看，毫无疑问的是公立医疗机构终将取代民营口腔医疗机构成为市场主体。口腔医疗服务也从消费型医疗转变为社会保障型严肃医疗。中国人在口腔医疗上的消费习惯将被医保支付方式重塑，由此市场结构也将发生天翻地覆般的变化：
1、消费者更加偏向于使用医保支付，优先选择公立医疗机构。

2、口腔医疗服务的医保实际支出不会超过总市场规模的10%，约200亿规模。但是使用医保支付的消费群体会占总人数的70%。

3、加入医保支付系统的医疗机构（包括民营）在合规要求下，想要获得高利润回报、高速规模增长则会变得越来越困难。

4、民营口腔医疗机构短期将面对来自公立医疗机构巨大的冲击，长期将和公立医疗机构形成互补结构，满足社会多样化需求。

5、医保定价成为行业价格锚点，比医保高还是低？将成为每一家民营口腔医疗机构都需要认真考虑并做出决定的事情。

6、民营口腔医疗市场将面临高强度洗牌，大量“不良”（医疗质量、财务数据、团队结构等）机构将会在本次调整中出局。           
      
*根据医涯DSO统计数据，按照中国每年GDP同比增长幅度测算，口腔医疗服务市场将在2029年突破2800亿人民币，公立医疗机构的市场占比将在2026年超越民营。民营口腔医疗服务市场将会面临市场增幅极度缩减和来自公立医疗机构持续蚕食的双重压力。

回到今天的主题，民营口腔医疗机构是否应该加入医保？笔者的答案是：短期看必须加入。理由：1）根据今天的医保定价，价格区间还是处于合理范围，留有一定的利润空间。即使基础项目全用医保支付，对一家民营口腔医疗机构而言还是有活下去的机会；2）医保是客户支付入口，不仅仅只是支付方式，留在牌桌上至少还有机会。
长期看，无论是否加入医保，民营口腔医疗机构只有做好“定位“才有获得长期发展的机会。
比如，今天在一些公立医院覆盖较弱的城市，加入医保体系承接公立医院的市场无疑是最大的”红利“。当然动则几万的种植和正畸收费已经不复存在，因此降本增效对大规模民营医保机构而言就显得势在必行。
而在一些公立医疗机构较为发达，经济较好的城市，定位高端消费群体，不加入医保也将是一种非常好的选择。基于差异化服务能力提升客户留存和复购，口碑转介绍等指标就可以形成和其他机构的差异化竞争。但是像以往那样，用大规模经营面积加巨额市场投入高举高打的方法已经不再适用，小而精、专而强的机构也将引来一波红利。

中国口腔医疗服务市场分化趋势

因此笔者认为在不远的未来，市场中将出现三个分化市场 :

1、占比最低的是高净值消费群体，支付方式以自费和商保为主。为这个群体提供服务的是特色差异化民营口腔医疗机构、公立特需门诊、外资医院等。

2、占比最大的则是医保支付消费群体，按照目前平均的比例测算20%使用统筹账户支付，20%使用历年余额支付，而60%则是自费。根据群体的高、中、低不同，这个比例会有很大的不同。越是高端，自费和历年余额比例则越高。这个市场主要以中大型公立医疗机构和民营医疗机构为主，公立占比约在60-70%之间。    

3、低端价格敏感客户群体和医保低端客户群体有所交叉，这个群体最大的特点是对价格敏感，因此会选择定价比医保更低的廉价民营口腔医疗机构或医保可报销项目全部在公立医院接受治疗。这个市场以民营口腔医疗机构和中小型公立医疗机构为主。         

但是我们必须清晰的认识到：由于支付能力只是决定一个患者最终选择哪一种机构的部分因素，有能力提升患者意识，构建患者信任的民营医疗机构在这个价格更加透明，经营更加规范，公立更加被动的市场里将会拥有更大的发展机会。
时代的车轮正在向我们滚滚而来，选择加入医保直面公立医疗机构，还是定价高于医保做差异化经营，或索性低于医保成为廉价机构？今天的你可能就需要做出选择！