上颌窦外提升术中出血

上颌窦外提升术中出血

术中损伤血管出血在上颌窦侧壁开窗中较常见，有文献报道称，出血能影响手术视野，可致窦底黏膜穿孔，出血也延长了手术时间，导致黏膜水肿、缺血，最终降低种植的成功率。

01术中出血的原因

术中出血常见原因主要由局部因素和全身因素两部分组成，局部因素有软组织瓣切口范围过大、钻孔过深伤及上颌窦前壁血管或其他微小血管等。

全身因素有患者有出血性倾向疾病以及服用抗凝血性药物。术中出血除造成患者恐惧不适外，若出血过多血液倒流阻塞呼吸道，导致窒息危急患者生命安全。

02上颌窦前壁血管

KqikuL等对20个颌骨标本进行解剖，发现上颌窦的前外侧壁横向由上牙槽后动脉之间的吻合（PSAA）和眶下动脉（IOA）。它们除了供应骨板的粘骨膜外，同时也为上颌窦黏膜提供血供，因为在上颌窦外侧骨板切除时存在动脉损伤出血的可能。血管距离牙槽嵴顶在上颌第二磨牙平均距离为16mm，上颌第一磨牙12.3mm，上颌第二前磨牙为13.1mm。

Ella同样通过尸体解剖发现发现了骨内由上牙槽后动脉与眶下动脉的吻合支的存在，通过这两支动脉为上颌窦外侧骨板以及部分牙槽嵴提供双重血液供应。

日本学者shunji YOSHUIDA与其研究团队通过CBCT扫描尸体标本及镜下观察，认为上牙槽后动脉主要走行于牙槽孔上缘及上颌窦下界的骨外壁，同时有神经伴行其中。关于上颌窦前壁血管的发生率，不同国家和种族发现率各有不同。

KqikuL通过CBCT检查发现上颌窦前壁血管PSAA的发现率为40%~65%。

IwaoSATO通过CBCT扫描日本人上颌窦，观测上颌窦骨管结构并三维重建，同时通过免疫组化镜下观察进一步证实了上牙槽后动脉有神经伴行，并把上颌窦外壁骨管大致分为3类：管型、渠型、片段型。其中能观测到骨管结构为82.3%，比以往Ella等学者的71.4%稍高。

Guliz等通过CBCT影像研究发现64.5%的影像中能观察到上牙槽后动脉分支，其中大部分位于骨内占68.2%。其中26%位于上颌窦黏膜下，仅有5.7%位于上颌窦外侧骨板的外侧。测量的动脉孔平均直径1.3±0.5mm。上牙槽后动脉下壁至牙槽骨嵴平均距离18±4.9mm，与Solar及Txaxler等人的解剖研究比较接近（18.9~19.6mm）。

Rosano、Kim等研究表明男性的发现率为64%，女性的发现率为40%。动脉的平均直径为1.52mm，女性的直径明显小于男性患者，上牙槽后动脉在前磨牙区距牙槽嵴顶的平均距离为18.9±4.21mm，磨牙区为15.45±4.04mm，上牙槽后动脉在在第一磨牙区骨内形成一个凹形最低点，与Txaxler等人的解剖研究吻合。

Kim等学者认为上牙槽后动脉距牙槽嵴顶的距离与缺牙后的剩余牙槽骨高度密切相关。并且其根据在不同平面断层扫描所见骨孔根据上牙槽后动脉与上颌窦外侧骨板和上颌窦粘膜的位置关系将上牙槽后动脉骨孔分为几类：

1骨板内粘膜下；

2贯穿骨板；

3骨板内；

4骨板外粘膜下。

近年来国内也有不少研究，李珊珊对300例研究对象CBCT影响观察分析后发现，其中有132例检出PSAA骨孔，检出率为44%，其均位于上颌窦外侧骨壁内或粘膜下。

第二前磨牙、第一、二磨牙区无缺牙人群中不同牙位PSAA骨孔距牙槽嵴顶的距离不同，第一磨牙区骨孔距牙槽嵴顶的距离最短，平均距离为17.35±2.98mm。缺牙组中第一磨牙区PSAA骨孔下缘到牙槽嵴顶的平均距离为14.48±3.94mm，性别、左右侧差异无统计学意义。

段志坚等，经过回顾116名患者的CBCT影像，发现能辨识的上牙槽后动脉骨孔（上牙槽孔）的发现率为75.14%。

该研究显示通过CBCT影像检查能为临床在施行上颌窦底提升术时规避术中损伤血管起到重要作用。骨孔平均直径为0.96±0.29mm，54.1%的骨孔直径<1mm，骨孔直径1~2mm占65.9%。

李珊珊、段志坚等同样认为缺牙后牙槽骨吸收状态及剩余牙槽骨高度与骨孔下缘至剩余牙槽嵴顶间距显著相关。

03术中出血的预防

Traxler等报道在上颌窦抬升术中行上颌窦外侧骨壁开窗术，在剥离上颌窦黏膜时都有可能损伤在骨壁或粘骨膜附近的上牙槽后动脉。

Toscano研究进一步证实了该观点，因上牙槽后动脉的血管解剖特点导致骨内动脉损伤出血，在上颌窦外侧骨板正常位置开窗术中发生率达20%。因此在行上颌窦抬升术中的骨切除术时，Toscano等学者建议使用超声骨刀能较好的保护血管的完整性，从而避免术中损伤血管导致的出血。

为了减少术中出血发生，最重要的是术前拍摄CBCT，掌握上颌窦血管及下颌管的解剖位置及走行，术中尽可能避开血管；此外，术前需对进行全身系统性疾病及用药史的询问清楚，有出血性疾病和服用抗凝药者，应对症处理或请相关科室会诊处置。

04术中出血的处理

Kang等研究认为，造成严重出血的可能性与血管大小有关，血管直径在1mm以下者，即使有手术损伤，由于出血量少，不会对手术过程以及预后造成影响。而直径在2mm以上者，血管破裂后，对手术的影响将会比较明显。

李明霞、王虎等，认为行上颌窦外提升术时需要十分小心上颌窦壁的血管以免损伤造成出血，并且影响植入材料的新骨形成以及与种植体的骨结合。

对于开窗部位骨壁内面血管直径小于2mm时，若术中伤及出血可用电刀止血，然后用胶原膜覆盖以保护受损部位；若为2~3mm的情况，在做骨沟磨削或骨壁剥离时（经上颌窦外侧壁开窗植骨术），应特别注意勿伤及血管，考虑避开绕行。若CBCT检查开窗部血管在3mm以上，存在于开窗部的上颌窦外壁内面，则视为禁忌。

Toscano等学者建议术中出血时可用盐水纱布加压5~10min并结合止血海绵、止血粉、同时局部用骨蜡、电凝或结扎，术后可使用止血药物。

*声明：本文内容源于网络，版权归原作者所有

作者：樊卜熙，刘许正，陆瑶

摘自《上颌窦外提升术中并发症的研究进展》