6种黏膜疾病背后的故事 | 口腔黏膜——全身疾病的诊断之窗

6种黏膜疾病背后的故事 | 口腔黏膜——全身疾病的诊断之窗

口腔黏膜病学是指研究主要累及口腔黏膜组织的多种疾病的学科，是口腔各学科中与机体的全身状态关系最密切的学科之一，多个临床学科，如血液病学、风湿免疫病学和皮肤性病学等学科的多种疾病均可在早期出现口腔黏膜病损，而往往这些疾病的早期诊断对患者的良好疗效、良好预后以及阻止出现严重并发症等都至关重要，认识和掌握这些全身疾病在口腔黏膜上的主要临床表现是口腔科医师的重要职责之一。

本文精选往期经典，通过对六大常见口腔黏膜疾病的回顾与分析，助力临床医师从口腔黏膜表现中识别线索，洞察潜在的全身性疾病。

作者：石晶
山西省人民医院口腔内科

白塞病之口腔黏膜表现

 基本信息   毕某，男，11岁。

 主诉   下唇反复溃烂、疼痛1年余。

 现病史   患儿自诉下唇反复溃烂、疼痛1年余（用药史不详），为求诊治，遂来就诊。否认全身系统病史，否认药敏史，但曾有肛周溃疡病史。

 查体   下唇黏膜可见2个1.0cm×0.8cm大小的溃疡，“黄、红、凹、痛”，触质软，肛门处可见一“绿豆”大小的溃疡，触质软。口腔黏膜和肛周皮肤检查见图1。


图1  白塞病患者检查口内照片和肛周照片

 分析   白塞病是以口腔黏膜溃疡以及眼、生殖器、皮肤病损为主要临床特征的一种慢性血管炎症性、系统性疾病。复发性口腔溃疡是白塞病的必发和首发表现，其出现率可高达98%，而生殖器或肛周溃疡往往出现较晚，且出现率仅为75%左右。白塞病的早期诊断对于患者的良好预后至关重要，若病损侵犯眼、中枢神经和大血管则可能导致患者致残甚至死亡的严重后果。因此，口腔科医生在遇到以口腔溃疡为主诉的患者时一定要仔细询问病史，以区别单纯的复发性口腔溃疡患者和白塞病患者，为改善白塞病患者的预后提供有力保障。

干燥综合征之口腔黏膜表现

 基本信息   李某，女，55岁。
 主诉   牙齿变色半年余。
 现病史   患者发现牙齿变色半年余，无任何不适，今来就诊。否认全身系统病史，否认药敏史。
 查体   口腔内多个牙位唇颊面可见浅龋，叩诊（-），冷刺激敏感。口腔内唾液量少，挤压双侧腮腺未见唾液流出，舌背无苔，黏膜萎缩呈牛肉状，舌体运动正常。口内检查情况见图2。



图2  干燥综合征患者检查口内牙体和黏膜照片

 辅助检查结果   唾液基础流率：0ml/min；唾液刺激后流率：0.6ml/min；泪腺分泌试验：左眼为8mm/min，右眼为8mm/min。
 血液学检查结果   抗SSA抗体（+），抗SSB抗体（+），抗Ro52抗体（+）。
 分析   干燥综合征是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病，由于涎腺和泪腺受损而出现口干和眼干症状，其他外分泌腺体及腺体外其他器官受累而出现多系统损害症状。其中70%~80%患者可在早期出现口干症状，如在讲话时需要频频饮水，进食固体食物时要伴水或流食才能咽下，有时夜间需要起床饮水等，约50%患者因为唾液量减少，而出现猛性龋表现，因此多数干燥综合征患者会因龋齿或口干症状首诊于口腔科，口腔科医师有义务指导患者转诊到风湿免疫科进行干燥综合征的早期确诊，在全身系统用药的同时，给予患者人工唾液的治疗，且在对干燥综合征患者的牙体龋病治疗时也应选择防龋性充填材料，并指导患者定期进行涂氟治疗，以预防龋病的发生。

巨幼红细胞性贫血之口腔黏膜表现

 基本信息   白某某，女，61岁。

 主诉   舌头疼痛1年余。

 现病史   一年来进食后舌头疼痛，曾用“消炎药”、“下火药”等治疗，疼痛症状有所缓解，但仍反复发作，遂来就诊。否认全身系统病史，否认药敏史。

 查体   舌背黏膜光滑似镜面，中分间杂有白色斑片状改变，不高出黏膜面，触诊质软，舌体运动正常。舌背黏膜表现见图3。


图3  巨幼红细胞性贫血患者初诊舌背黏膜照片

 辅助检查结果   血液学检查红细胞计数：2.08×1012/L，血红蛋白：94g/L，红细胞比容为0.296，红细胞平均容积为129.3fL，红细胞平均Hb含量：45.2pg，维生素B12：0ng/L。

 治疗   口服维生素B12片一个月后，患者舌痛症状明显缓解，舌背黏膜照片见图4。


图4  巨幼红细胞性贫血患者口服维生素B12一个月复诊舌背黏膜照片


 分析   巨幼红细胞性贫血是因缺乏维生素B12或/和叶酸所致，这种贫血的特点是骨髓里幼稚红细胞增多，红细胞核发育不全，成为特殊的巨幼红细胞。成人患者维生素B12缺乏的原因有以下两点：①摄入量不足——多见于偏食习惯者，尤其不喜肉食者；②吸收转运障碍——食物中的维生素B12进入胃内，必须先与由胃底部壁细胞分泌的糖蛋白（内因子）结合，成为维生素B12-糖蛋白复合物，然后在回肠末端被肠黏膜吸收，进入血液循环，运送到肝内贮存，上述环节中的任何一部分异常均可引起维生素B12缺乏所致的巨幼红细胞性贫血，其早期在口腔黏膜上的表现主要为舌体疼痛，舌背黏膜萎缩呈“牛肉状”。在临床治疗中，我们会先用维生素B12药物治疗1个月，然后复查血液学检查，如果维生素B12指标恢复正常，则排除了吸收或转运障碍造成的维生素B12缺乏，但需要嘱咐患者改变偏食的不良习惯才能保证治疗效果的持久性。

伯基特淋巴瘤之口腔黏膜表现

 基本信息   明某，男，17岁。

 主诉   牙龈肿胀20余天。

 现病史   患者自诉20天前曾有感冒病史，口服“快克”等药后2天症状好转，后自觉右下牙龈肿胀，自服甲硝唑和阿莫西林3天，自觉肿胀面积仍持续变大，于当地诊所输液治疗（抗生素类）,但仍未见好转，后就诊于当地县医院行“右下牙龈脓肿引流术”、“全口洁治术”和“45拔除术”，但口内牙龈仍继续肿大，今来我科就诊。患者平素体健，亲属未出现类似症状。否认全身系统性病史，否认药敏史。

 查体   13~17颊侧牙龈及前庭沟、17及27远中牙龈、36及37颊舌侧牙龈、46及47颊腭侧牙龈肿胀、溢脓，13、16、27、37Ⅱ度松动，14、15、17、36、46、47Ⅲ度松动。口腔内检查结果见图5。


图5  伯基特淋巴瘤（散发型）初诊口内照片

 辅助检查结果   血液学检查结果显示丙氨酸氨基转移酶：102.79IU/L；天冬氨酸氨基转移酶：115.50IU/L；尿酸：842.78μmol/L；D-二聚体：1674ng/mL。组织病理学和免疫组织以及骨髓穿刺结果最终诊断该患者为伯基特淋巴瘤（散发型）。

 治疗   患者转诊至山西省人民医院血液科，制定个性化化疗方案，经过两个疗程后，口腔内牙龈肿胀完全消失，治疗后口内检查结果见图6。


图6 伯基特淋巴瘤复诊口内照片

 分析   散发型伯基特淋巴瘤是伯基特淋巴瘤中的一种临床亚型，是在中国最为常见的伯基特淋巴瘤类型，腹部尤其是回肠和盲肠部是最容易受累部位，急性腹痛为常见的主要临床表现，但是在临床上以原发性牙龈肿大为表现的伯基特淋巴瘤较罕见。该患者前期的诊疗经历提示我们，口腔科医生在遇到局限性或广泛性的牙龈肿大患者时，一定先详细询问病史，并进行常规血液学检查，排除全身系统性疾病在口腔黏膜上的表现，否则只局限于口腔科的治疗，非但不能缓解患者的病情，还会延误全身系统性疾病的早期诊断和正确治疗，并对患者的预后造成不良后果。

普杰病之口腔黏膜表现


 基本信息   武某，女，59岁。

 主诉   发现口腔黏膜颜色改变1年余。

 现病史   患者自觉口腔黏膜出现黑色斑点，且数量增多，但不影响进食，为求诊治，今来诊。否认其他系统性病史，否认药敏史。

 查体   双颊、上腭均可见多个黑色斑片，不高出黏膜表面，触诊质地正常，口腔黏膜检查结果见图7。




图7 普杰病口腔黏膜照片

 辅助检查结果   消化内镜检查发现胃多发性息肉。

 治疗   内镜下胃多发性息肉切除治疗。

 分析   色素沉着息肉综合征，又名普杰病，是一种常染色体显性遗传性疾病。患者常常自己发现口腔黏膜颜色异常改变而首诊在口腔科，该病主要表现为口腔黏膜黑色斑片，患者一般没有不适症状。胃肠道多发息肉是本病的主要特征，由于息肉有恶变倾向，因此，在临床中口腔医生在遇到以口腔黏膜黑斑为主诉的患者时，一定要指导患者常规进行胃肠镜检查，以早期鉴别单纯的口腔黏膜色素沉着和普杰病，因胃肠道多发性息肉有恶变倾向，因此普杰病患者的早期诊断对阻止息肉的恶变、提高患者预后意义重大。

艾滋病之口腔黏膜表现


 基本信息   邱某，男，34岁。

 主诉   口腔内大面积白色改变3个月。

 现病史   口腔内大面积白色改变3月余，2月前于外院耳鼻喉科就诊，输液治疗（抗生素类）1周，未见好转，今为求进一步治疗，遂来就诊。患者自诉4~5年前有冶游史，否认输血史，荨麻疹病史，曾有“扁桃体肿大”病史。否认其他系统病史，否认药敏史。

 查体   双颊、咽后壁、上腭及舌部可见大面积白色假膜，可擦去，双侧舌缘可见毛状白斑。口腔黏膜检查结果见图8。


图8 艾滋病患者初诊口腔黏膜照片

 辅助检查结果   血液学检查结果：白细胞计数3.7×109/L；T辅助细胞、T诱导细胞（CD3+CD4+）：4.8%；T抑制细胞、细胞毒细胞（CD3+CD8+）：60.4%；CD3+CD4+/CD3+CD8+:0.08；HIV-1抗体（+）。

 治疗   患者转诊到太原市传染病医院口服拉米夫定片、伊非伟伦片和富马酸替诺福韦二吡呋酯片治疗，治疗后口腔黏膜检查结果见图9。


图9 艾滋病患者复诊口腔黏膜照片

 分析   艾滋病又被称为获得性免疫缺陷综合征，是由人类免疫缺陷病毒感染引起的CD4+淋巴细胞减少为特征的进行性免疫功能缺陷，艾滋病具有传播速度快、侵犯器官组织范围广和死亡率高而受到大家的密切关注。

口腔病损常常是艾滋病的早期表现和首发症状。无任何诱因的年轻人和成人（指无放疗史或/和化疗史，无长期服用激素、抗生素史以及无其他免疫功能低下疾病史者）口腔内出现假膜型或红斑型口腔念珠菌病时，应首先高度怀疑艾滋病，并早期进行血液学检查以明确诊断。

总  结

口腔黏膜疾病种类繁多，常常有“同病异症”和“异病同症”等特点，且许多全身性疾病在早期就可出现口腔黏膜病损，是单纯的口腔黏膜病损还是全身疾病在口腔黏膜上的表现？如何破解这个“谜题”，需要口腔科医生不断丰富临床诊疗经验、详细认真地询问病史和正确运用辅助检查手段以及综合运用组织病理学的“保驾护航”等手段，才能为“解谜”指引正确方向。

作者简介


石晶主任医师

石晶，博士，主任医师，博士研究生导师，现任山西省人民医院口腔内科主任。中华口腔医学会理事；中华口腔医学会口腔药学专委会常委；中华口腔医学会口腔中西医结合专委会委员；山西省口腔医学会常务副会长；山西省口腔医师协会副会长；山西省口腔医学会口腔黏膜和中西医结合专委会主任委员。山西省“三晋英才”支持计划拔尖骨干人才，山西省学科技术带头人、山西省青年岗位能手、山西省卫健委百千万卫生人才临床高端领军人才。以第一作者和通信作者发表SCI收录文章5篇，并在《中华口腔医学杂志》上发表文章3篇，中文核心期刊共发表文章6篇。现承担省级科研项目1项，共计80万元。2019年参编《口腔黏膜病就医指南》，2014年主编《口腔黏膜病的疑问巧答》。2011年9月以研修生身份赴德国Muenster大学口腔中心学习，为期一年。主要从事牙体牙髓病、牙周病和口腔黏膜疾病的诊断和治疗，且尤其擅长牙周疾病的基础治疗和手术治疗以及口腔黏膜疾病的诊断和治疗。