“拔”还是“保”？丨上前牙内吸收伴大面积根尖穿通病变手术治疗3年疗效观察

“拔”还是“保”？丨上前牙内吸收伴大面积根尖穿通病变手术治疗3年疗效观察

本病例收录于“星火计划”2024口腔最佳临床实践

翁金龙  马斐斐  裴燕喜  孙凤

北京大学口腔医院门诊部

患者情况

基本信息  郭某，女性，24岁，2021年9月就诊

主诉      左上前牙牙龈反复肿痛2年左右

现病史   两年来左上前牙牙龈反复肿包，2年前因牙龈肿痛于外院进行“杀神经”治疗，否认外伤史，于我院牙体科、牙周科、修复科、种植科多次就诊，医师建议拔除患牙。因对后续修复有疑问来诊。

既往史  无特殊

家族史  无特殊

全身情况  无特殊

临床检查

22牙色充填体，边缘欠密合，叩痛（±），无松动，牙龈红肿，未及瘘管口；根尖区有膨隆感，有扪痛，远中PD>10mm。23牙色充填体，边缘欠密合，叩痛（±），无松动，牙龈红肿，颊侧牙龈退缩1mm，近中PD>10mm。11、21全瓷冠修复体，边缘密合，扣痛（-），无松动，龈缘稍红肿（图1）。

12-17,24-27,31-35,37,41-47龋坏或继发龋坏待检查，36缺失，近远中间隙较小，对颌牙过长，𬌗龈间距较小。18,28,38,48阻生，口腔卫生较差，牙石（++）（图2）。



图1  患者22、23牙局部照和根尖片



图2  患者口内情况照片

影像学检查

X线显示22根充欠填，根中下段有内吸收影，根尖区大面积低密度影（图3）。23根尖欠填，近中根尖区低密度影（图4）。



图3  曲面体层片



图4  22/23 根尖片

CBCT检查

22根尖区大面积低密度影，约13×12×9mm，唇腭侧穿通，唇侧根面无骨质覆盖，根中下段有内吸收影。23根尖区低密度影，近中唇侧根面无骨质覆盖，21根尖区可见低密度影（在显微根尖手术治疗里按Kim and Kratchman分类是属于F类的病例，图6）。



图5  21、22、23 CBCT影像

诊断

①22慢性根尖炎（牙内吸收）

②21、23慢性根尖周炎

③牙列缺损

④慢性牙周炎

⑤18、28、38、48阻生牙

⑥12-17、24-27、31-35、37、41-47龋坏待诊断

治疗计划

拔牙or保牙

拔牙后修复可通过多种修复方式，如简单托进行修复，但存在后期使用不方便、美观较差等问题；如通过固定桥或者单端固定桥来进行修复，存在拔牙后唇侧的丰满度不足和美观的问题；如通过种植修复来解决问题，存在种植的植骨难度大，后期美观的问题。

保牙可以通过牙体治疗实现。如通过显微根尖手术治疗，22存在根内吸收，后期疗效不是特别明确；如通过根管再治疗，根尖区存在大面积真性囊肿，不会愈合。

通过多部门多学科的综合讨论，牙体专业认为22建议拔除，21、23进行再治疗或者显微根尖手术；牙周专业认为牙周整体效果不好，22需要拔除，后期视恢复情况，23待完善牙体治疗后可酌情行牙周治疗。从种植专业角度来说，拔除22，牙体牙周治疗，后续美观程度较差，21、23根据后期治疗情况，确定是否需要拔除，若需要拔除可能需要行多次手术治疗。

方案

方案一  拔除22牙， 21、23行牙体治疗，同时21、23行牙周治疗。择期进行种植修复治疗。其中21拆桩冠后RE-RCT治疗+23再治疗或21,23同期行显微根尖手术治疗

方案二   试保留22，显微根尖手术治疗21、22、23，同期行牙周治疗。

两个方案各有其相应的优缺点。方案一的优点解决了22内吸收和根尖区囊肿的问题。不足之处是根尖区后期治疗可能存在丰满度不足，需要涉及到多学科复杂治疗，且存在植骨难度大、有缺牙期，治疗时间较长、费用较高，美观较差等问题。方案二优点为保留天然牙，维持前牙美学，诱导成骨和时间短，费用低。不足是22牙内吸收和后期可能存在根折根裂问题。

24 岁女性，存在美学要求，费用和时间情况上存在要求，以及存在潜在的纠纷因素。因为涉及到后期修复，同样与美学相关。患者的期望值：对美观有要求，修复后不能比11、21的烤瓷冠差；尽量不选择拔牙治疗，不接受多次手术治疗；工作性质要求不能有缺牙；希望费用合适。

与患者沟通后，最终选择方案二。21、22、23进行显微根尖手术治疗，同期行牙周翻瓣刮治+ 引导性组织再生术（GTR）+植骨术治疗，22试保留治疗。其他牙整体设计方案是常规的牙体治疗、牙周治疗、修复治疗、种植治疗以及外科智齿拔除。

治疗过程

主要手术步骤

切开翻瓣、去骨开窗、根尖周/根面刮治、根尖切除、染色止血、倒预备和倒充填、 GTR 和植骨。

影响手术效果的关键点是需要进行双侧盖膜，同时利用浓缩生长因子（CGF）促进根尖植骨区的成骨；最后利用根尖区皮质骨植骨后的特性，在皮质骨上面多预备滋养孔，促进根尖区成骨。

临床治疗后，21、22、23术前、术后即刻的根尖片对比（图6），三颗牙进行显微根尖手术治疗。其中，21，23完全达到恰填状态；22因中间存在内吸收，没有完全预备到与上段牙胶相接触的位置，但是尖端的倒充填区域大于 3mm。



图6  21、22、23术前术后即刻的根尖片对比。左图为术前，右图为术后即刻

病理检查及术后随访复查

诊断符合根尖区囊肿（图7）。通过术后半年、术后一年、术后两年、术后三年的整体 CBCT检查发现（图8），术后半年根尖区周围仍存在一些低密度影像，整体成骨效果不是特别好；随着时间增加，根尖区的低密度影逐渐与周围的骨质融合，实现成骨；第二年至第三年时，根面骨皮质基本上与邻牙接近。

术后三年整体口腔内复查情况  三年时间逐渐对患者进行全口治疗，对龋齿和根尖周病变进行整体治疗。因为疫情等方面和患者经济费用等因素，部分智齿拔除和后续修复治疗暂未进行（图9~图10）。治疗后患者口腔卫生状况良好，22根尖区PD＜3mm（图11）。



图7  根尖区病理检查



图8  术后半年、术后一年、术后两年、术后三年的CBCT 检查



图9  术后3年曲面体层片



图10  术后3年患者口内照



图11  治疗前后口内情况对比。左侧为治疗前，右侧为治疗后

讨论1

疑难复杂显微根尖手术治疗的整体疗效与结果

 根据Kim and Kratchman 临床分类（图12），显微根尖手术可以分为 A、B、C、D、E、F 六大类。其中，A、B、C 属于比较简单的类型，病变仅局限于根尖区的治疗；而 D、E、F 属于比较疑难复杂的类型，其中 D 类是根尖病变同时存在牙周袋，E 类是根尖病变与牙周袋相通，F 类是存在一侧骨板完全缺失的情况。



图12  Kim and Kratchman 临床分类

文献汇报显示，显微根尖手术一年的成功率达到 96.8%，9-12 年的整体随访观察成功率为 91.5%。对于不同的分类，其成功率也不同：A 到 C 类的成功率是 95.2%，D 到 F 类平均成功率在 77.5%，其中 F 类仅为 62.5%。联合 GTR 手术，对于一些大面积穿通性病损（大于10mm的病损）、合并牙周缺损甚至一侧骨板缺失的病损，通过 GTR 手术能显著提升根尖手术的成功率，由原来的 57% 提升到 88%。

临床回顾性研究，显微根尖手术一年的成功率同样达到 96.8%，与国内外的一些文献结果相符合。其中，A 到 C 类的成功率是 98.7%，D 类、E 类、F 类分别为 94.4%、87%、81.2%；对于大面积的病损成功率达到 94.8%；对于穿透性的病损，成功率达到 93.1%。因此，对于穿透性的病损甚至大面积的病损，显微根尖手术仍然是治疗根尖区病变很有效的手段与方法，且能达到较好的成功率。

临床病例应用

病例一是一个大面积病损，根尖区存在约为 16mm× 9 mm病损，通过根尖手术治疗，18个月后，根尖区骨质恢复非常好（图13）。

病例二是一个穿通性病损，通过显微根尖手术治疗，进行双侧盖膜加植骨，术后两年观察显示，达到了非常好的成骨效果与疗效，很好地维护了前牙的美学（图14）。

病例三是 F类的大面积穿通性病损，通过显微根尖手术治疗，术后5年观察发现，根尖区的成骨非常好，患者的软硬组织整体轮廓也维护得非常好（图15）。

病例小结  本病例通过显微根尖手术治疗了一例大于10mm病损的病例，且根尖区唇腭侧穿通、F类骨板缺失并伴有牙根内吸收的病例，很好地维护了患者的软硬组织；同时，通过序列综合的口腔治疗，包含牙体治疗与牙周治疗，使患者建立了良好的口腔卫生习惯，保持了良好的口腔卫生。



图13   病例一大面积病损术前术后18个月对比。上图为治疗前；下图为治疗后18个月影像和口内照



图14  病例二穿通病损术前和术后2年对比。上图为治疗前；下图为治疗后2年影像和口内照



图15  病例三F类、大面积、穿通病损术前和术后5年对比

讨论2

本病例对于保留天然牙方面也有重要的意义，需要医生进行多学科全局的综合诊疗思路。首先是医生提供的治疗方案设计，是否能满足患者的需求。其次是患者因素，治疗方案是否能达到患者的预期，包括疗程，费用及美观效果等。最后，医生需要与患者进行充分的沟通，找到患者的需求和治疗的平衡点。

本病例通过显微根尖手术的治疗，很好的解决了根尖区囊肿和牙根内吸收的问题。对比手术治疗前后，我们可以看见，牙龈乳头、牙龈缘的位置和形态得到了很好的维持，牙龈的质地、颜色和唇侧的凸度都保留了原有的美学形态，患者非常的满意。

专家点评

孙凤教授：这个病例开始选择治疗目标的时候，涉及了保牙和拔牙两种思路。在面对大的根尖病变阴影病例时，保牙还是拔牙，对临床来说是非常常见的问题。在现在的治疗原则中，无论选择保牙还是拔牙种植，治疗目标是一致的，都要做好对前牙美学和长期效果的风险控制。

从整体病例汇报过程来看，这个病例最突出的优势是：患者核心诉求是保留患牙，经治医师不仅从自己的专业角度提出治疗方案，还主动提出为患者进行多学科会诊，邀请了牙周、外科、种植相关专业共同讨论，提出了不同的意见。

往往多学科病例会诊是 “问题导向” 的，比如患者出现问题后，才进行多学科讨论，看有什么补救措施。但该病例将 “预防”放在前面，在面对根尖阴影这个病例时，主动提出多学科、跨学科的病例讨论。这种方式，我觉得是现在年轻医师最优秀的地方。在选择不同治疗方案时，他也充分关注了患者的期望，体现出越来越人性化的医疗理念，让患者参与到治疗方案的选择中，彰显人文关怀。这也体现出北大口腔门诊部一直主张的多学科联合治疗理念，不仅在技术上联合，在提出治疗方案阶段也进行充分讨论，给患者更多选择机会，从而提高整体医疗水平。

看到这个病例，我们能感受到经治医师自身专业治疗技术的精湛。他在诊断这个根尖病变阴影时，提出了根尖囊肿和根尖肉芽肿两种可能。因为不同病因的治疗效果不同，所以他根据不同病因选择了不同的治疗方案，最终选择根尖手术的方式。

经治医师



翁金龙博士

翁金龙，博士、主治医师，北京市西城区医疗事故鉴定专家、全国执业医师考官，中华口腔医学会会员、中华口腔医学会牙体牙髓病学专委会会员、中华口腔美学专委会会员。毕业和工作于北京大学口腔医学院。擅长疑难牙体牙髓病的诊断治疗，复杂显微根管治疗，显微根尖手术，美学修复，固定修复以及口腔多学科疾病的综合诊断、设计和治疗。数次赴美国进行短期研修和学习，显微根尖手术。师从美国宾夕法尼亚大学Kim教授。作为项目负责人承担门诊部数项新技术新疗法项目。在国内外杂志发表论文多篇。

点评专家


孙凤教授

孙凤，主任医师，现任北京大学口腔医院门诊部副主任。1988 年毕业于北京大学口腔医学院，从事修复与种植临床与临床科研工作，6 次获得北京大学口腔医学院新技术与新疗法的重点项目，负责完成了北京科委重大科研项目1 项，多次参加国内、国际学术交流，主要研究方向为种植、微创美学，修复咬合重建，特别是在即刻种植即刻修复上有丰富的临床经验，现任《口腔种植学》编委等。发表文章30余篇。主要兼职：全国执业医师考官、北京市医疗事故鉴定专家、北京西城医疗机构评审专家、口腔颌面修复学杂志编委、中华口腔美学专业委员会委员、北京口腔医学会修复专业委员会常委、中华口腔修复专业委员会常委。