种植体修复中软组织并发症的管理与预防

种植体修复中软组织并发症的管理与预防

种植体周围软组织并发症的管理与预防在现代种植修复中至关重要，且会影响生物学及美学效果。因此，从定量和定性角度评估软组织状况应纳入整体治疗计划。此类评估可明确是否需要进行软组织处理，以及实施该处理的理想时间点。在开展任何与种植体相关的手术前，对计划种植位点的软组织进行充分风险评估与管理尤为关键。种植体周围软组织并发症的常见类型包括：（a）缺乏附着龈和角化龈；（b）软组织量不足；（c）黏膜开裂；或（d）上述（a）、（b）、（c）的组合。若存在软组织缺损，应尽早干预，以提高手术治疗的可预测性。本文综述了种植体周围软组织并发症的主要成因，并针对不同临床场景提出了多种治疗方案。

1. 引言

种植体常被用于支持部分缺牙或全口缺牙患者的固定义齿和可摘义齿修复。基于近期包含大量临床研究的系统评价，种植体及修复体均有望获得较高的存活率 [1,2]。

长期以来，种植体相关研究主要聚焦于种植体周围骨组织，将硬组织的质量和数量视为定义修复成功的主要标准 [3]。因此，充足的骨量是种植体植入前的必要条件，临床中需相应实施各类牙槽嵴保存和增量手术 [4]。有研究提出，为长期维持种植体周围边缘骨水平，颊侧骨厚度至少需达到 2mm [5]。牙槽嵴骨吸收 [6] 和种植体初期稳定性 [7] 被认为是修复成功的关键因素，而种植体周围软组织的重要性却常被忽视。

近年来，越来越多的证据表明，种植体周围软组织是维持种植体周围健康的关键 [8]。当前长期临床研究显示，即使种植位点颊侧骨缺失，种植体周围软组织在 7 年 [9] 和 12 年 [10] 后仍能保持稳定健康状态。

已有多项研究从生物学 [11,12,13] 和美学 [14,15] 角度评估了种植体位点软组织的重要性，并据此提出了多种适应证 [16,17,18] 和治疗方案 [19,20]。

本叙述性综述聚焦于种植体修复中软组织并发症的管理、干预时机、具体操作及预防措施。除阐述相关证据背景外，还提供了预防和管理软组织并发症的时间轴及风险分级。

2. 种植体周围黏膜解剖结构及炎症易感性

种植体周围黏膜的解剖结构与天然牙周围牙龈存在差异。首先，种植体周围结缔组织纤维与种植体表面平行排列，通常不与种植体附着；而牙龈纤维呈垂直分布，直接附着于牙根牙骨质 [21]。其次，种植体位点无牙周膜，营养仅来源于骨膜上血管，因此血供相对不足 [22]。第三，种植体周围结合上皮通透性更高，其结缔组织区域成纤维细胞数量更少，胶原纤维数量更多 [23]。这些解剖学差异使种植体在受到微生物刺激时，更易发生炎症及后续骨吸收 [24]。研究表明，维持种植体周围骨组织周围黏膜的充足数量和良好质量，对保持种植体周围健康至关重要 [25]。

种植体周围健康的特征为探诊无出血，边缘骨水平稳定。种植体周围黏膜炎的定义为探诊出血和 / 或溢脓，但无骨吸收证据。种植体周围炎则需满足探诊出血和 / 或溢脓，同时伴随进行性牙槽嵴骨水平变化，可能伴有或不伴有种植体周围牙周袋加深 [26]。

流行病学数据显示，30% 的种植体和 47% 的患者会发生种植体周围黏膜炎，10% 的种植体和 20% 的患者会发生种植体周围炎 [27]。因此，预防种植体周围疾病已成为日常临床工作的重要任务。

事实上，越来越多的证据表明，长期维持种植体周围健康具有一定挑战性，而穿黏膜愈合及种植体周围黏膜的妥善管理可能是避免并发症发生的决定性因素。此外，近期一项系统评价建议，为维持和改善种植体周围健康，可实施软组织增量手术，此类手术有助于长期减少边缘骨吸收和探诊出血发生率 [28]。

3. 种植体周围软组织并发症

种植体周围可能出现三类软组织并发症，均为临床常见挑战，即缺乏附着龈、软组织量不足和种植体周围黏膜退缩。

牙齿拔除后，牙槽嵴尺寸会显著减小 [29,30,31]。这种牙槽嵴吸收不仅涉及骨组织，还可能伴随附着组织缺失和 / 或软组织量不足 [32]。

据报道，46% 至 74% 的已植入种植体存在附着龈和角化龈带宽度不足的情况 [33]。相比之下，由于缺乏无创评估方法，文献中尚未有种植体周围黏膜量不足的发生率数据。但有数据表明，在美学区种植体中，黏膜量不足较为常见，且会影响种植体周围黏膜与邻牙的颜色匹配度 —— 仅 33% 的病例中种植体周围组织颜色与邻牙一致 [34]。这种颜色差异在薄生物型组织中更为明显，可能出现临床可见的变色 [35]。这在一定程度上强调了软组织移植手术的必要性，尤其在美学区。

种植体颊侧黏膜退缩的发生受多种因素影响，如组织表型、颊侧骨水平、种植体角度和轴线、邻面边缘骨水平、种植体设计以及首次骨 - 种植体接触水平 [36]。其发生率因种植体植入时机不同而异：即刻种植体中，10% 会出现明显退缩 [37]；延期种植体中，60% 的种植体会发生中面部软组织退缩超过 1mm [38]。

因此，这三类软组织并发症均为临床常见情况，可能影响种植体周围健康及种植修复体的美学效果。

3.1 附着龈

关于种植体周围充足宽度的附着组织的作用，牙科文献中仍存在争议。欧洲骨结合协会共识会议的共识报告 [39] 指出，“目前缺乏高质量研究评估种植体周围是否需要附着龈以维持健康和组织稳定性”。相反，近期系统评价表明，种植体周围附着组织带不足与菌斑堆积增多、黏膜炎症（以探诊出血为评估指标）、软组织退缩发生风险升高以及患者口腔卫生维护困难相关 [11,13,40]。另一项近期系统评价进一步证实，与维持治疗组（有无附着组织均可）相比，通过软组织移植手术增加附着龈宽度，牙龈指数改善更为显著；在最终边缘骨水平方面，根向复位瓣联合自体移植术相较于所有对照治疗（单纯根向复位瓣、根向复位瓣联合胶原基质、无干预维持治疗（有无残留附着组织均可）），差异具有统计学意义 [28]。

3.2 软组织量

软组织量指种植体周围组织的垂直和水平厚度，对种植体周围生物学宽度的形成至关重要。种植体周围骨组织会发生重塑，为种植体周围软组织的形成提供充足空间 [41,42]。由于缺乏能够评估软组织变化的测量工具，软组织量的评估具有一定挑战性。数字光学扫描 / 分析技术作为一种评估方法，已能够实现对软组织量随时间变化的测量 [43]。黏膜量增量的适应证包括改善美学效果、预防退缩、便于口腔卫生维护以及维持边缘骨和种植体周围健康。

研究表明，水平组织厚度（在种植体颊侧测量）与颊侧组织稳定性 [8,44]、更少的边缘骨吸收 [45] 和更佳的美学效果 [35] 相关。此外，与薄生物型相比，黏膜组织垂直厚度充足（在种植体冠方测量）的种植体，边缘骨吸收更少 [46,47]。如近期一项系统评价所示 [28]，通过软组织移植手术增加黏膜厚度，可长期显著减少边缘骨吸收。

3.3 颊侧软组织退缩

种植体周围软组织退缩可能成为主要的美学并发症，尤其发生在上颌前牙区时。多种因素可能影响边缘黏膜水平 [36]。研究表明，黏膜质量（是否存在附着龈）、邻牙附着水平和黏膜厚度若不理想，会对种植体周围黏膜稳定性产生较大负面影响 [28,48]。

从美学角度来看，若种植体周围黏膜退缩导致钛种植体及种植体组件暴露，其灰色会成为严重问题 [49,50,51]。与天然牙不同，种植体周围即使仅有少量钛暴露，也可能显著影响美学外观 [52]，患者通常无法接受，需进一步实施手术和 / 或修复治疗。

此外，黏膜退缩缺损还与种植体周围附着龈带不足相关 [12]，进而导致患者难以有效维护口腔卫生。当种植体表面暴露时（尤其是粗糙表面种植体 [53]），易发生菌斑堆积，可能引发种植体周围疾病。

4. 软组织并发症的管理与预防

软组织并发症的管理与预防对于避免种植修复不良结局至关重要。

治疗方式和时机的选择需根据每个病例的临床特征以及患者的意愿和需求确定。在实施任何软组织管理手术前，应全面评估患者的病史、牙周状况、骨质量和骨量以及修复需求。

本文提出的临床决策树基于种植治疗的五个时间点：

（A）种植体植入前（拔牙或不拔牙）；

（B）种植体植入同期；

（C）种植体愈合期内（种植体植入至基台连接之间）；

（D）基台连接同期；

（E）种植修复体戴入后。

目前文献中对这些治疗时机的研究尚不充分，但可能会对种植修复的最终效果产生临床影响。修复体戴入前（A、B、C、D 阶段）的软组织管理可视为并发症的一级预防，有助于临床医生实现种植体周围组织稳定。一旦修复体戴入（E 阶段），并发症的治疗会更加复杂，可预测性也会降低 [54]。本综述中，将根据适应证和现有（在一定程度上有限的）证据，在文本框中对治疗时机给出分级建议（强烈推荐、推荐或不太推荐）。

4.1 附着龈和角化龈

若缺乏附着龈，首选治疗方法为根向复位瓣 / 前庭沟成形术，可联合或不联合移植材料 [19]。自体移植（游离龈移植或上皮下结缔组织移植）被认为是金标准，据报道可使附着龈宽度增加 1.4 至 3.3mm。其他治疗方式包括根向复位瓣 / 前庭沟成形术联合同种异体真皮基质移植或胶原基质。这些方案可缩短治疗时间，降低患者创伤，但相关研究较少 [19]。增加附着龈宽度的治疗在种植体植入前（A 时间点）实施，可预测性更高。通过增加附着组织尺寸改善软组织质量，有助于简化后续治疗步骤（如骨增量手术或种植体植入），从而降低组织开裂及后续膜 / 移植物暴露的风险。一项系统评价建议，在二期手术（D 时间点）处理附着组织缺乏问题，根向复位瓣 / 前庭沟成形术联合游离龈移植或胶原基质可取得可预测的效果 [20]。

附着龈缺乏的管理建议：

（A）种植体植入前：强烈推荐；

（B）种植体植入同期：不太推荐；

（C）种植体愈合期内：不太推荐；

（D）基台连接同期：推荐；

（E）种植修复体戴入后：不太推荐。

4.2 软组织量

软组织移植手术可有效增加种植体周围黏膜厚度，改善软组织量不足的情况。对于即刻种植体，强有力的证据表明，种植体植入联合同期硬组织移植时，应同时进行软组织移植，以抵消手术后续的外形改变和组织重塑 [55,56,57]。研究显示，添加上皮下结缔组织移植可改善美学效果（通过粉色美学评分评估），并减少种植体周围中面部黏膜退缩。

种植体可选择早期、延期或晚期植入。在这些时机下，组织重塑可能已导致软组织量不足。因此，无论种植体植入时是否同期实施引导骨再生术，均可在二期手术中进行软组织量移植。基台连接与软组织移植联合实施，可减少额外手术次数。前文提及的系统评价 [20] 指出，在二期手术中，根向复位瓣联合上皮下结缔组织移植是增加软组织量的可靠治疗方案。

对于延期种植体，一项病例系列研究显示，引导骨再生对最终总体积的贡献为 57%，软组织移植为 43%[58]。这表明软组织移植对提升最终美学效果具有重要意义。自体组织（上皮下结缔组织移植）被认为是种植体周围软组织量增量的首选治疗方式，可增加部分缺牙位点的软组织厚度。游离龈移植也有应用，但效果有限，且颜色匹配度较差 [19]。近年来，软组织替代物已成为上皮下结缔组织移植的替代选择。一项随机对照临床试验显示，采用上皮下结缔组织移植或新型胶原基质，两种治疗方案均可使软组织量增加高达 1.8mm，但新型胶原基质可降低患者创伤 [18]。

软组织量缺乏的管理建议：

（A）种植体植入前：推荐；

（B）种植体植入同期：即刻种植体强烈推荐；其他时机不太推荐；

（C）种植体愈合期内：强烈推荐；

（D）基台连接同期：推荐；

（E）种植修复体戴入后：不太推荐。

后期进行软组织量或附着龈增量（尤其是在最终修复体植入后）通常不纳入常规治疗，仅用于弥补随时间发生的组织量和 / 或质量损失 [59]。此类补救治疗的可预测性通常较低，且对手术技巧要求更高 [54]。

4.3 颊侧软组织退缩

种植体周围中面部黏膜水平受多种临床因素影响 [36]。根据颊侧黏膜开裂的严重程度，治疗方案包括膜龈手术、更换牙冠，甚至拔除种植体。一旦种植修复体就位后发生黏膜退缩，临床医生的处理难度会加大。尽管尚无直接的因果关系证据，但临床普遍认为，软组织增量手术的覆盖效果取决于邻牙邻面附着情况、种植体颊侧骨是否存在、种植体水平和垂直位置以及种植体周围黏膜厚度。

仅有少数前瞻性研究评估了膜龈手术矫正黏膜退缩的效果 [16,54,59]。这三项研究均采用冠向复位瓣联合上皮下结缔组织移植，结果显示退缩覆盖成功率在 66% 至 96% 之间。研究中的种植体均为健康的单个种植体。一项系统评价 [60] 得出结论，黏膜退缩可通过治疗实现平均 1.6mm 的垂直软组织高度增加，但缺乏组织稳定性的长期证据。然而，种植体周围中面部黏膜退缩的覆盖效果不如天然牙周围退缩，MillerⅠ 类和 Ⅱ 类退缩的治疗和维持效果具有较高可预测性 [61]。

治疗前应评估多种因素，如颊侧骨是否存在、邻牙附着情况、种植体位置、修复体穿龈轮廓以及组织生物型。该治疗适用于骨内位置正确、邻牙牙周状况良好的健康单个种植体。在某些情况下需实施此类手术：若修复体轮廓过突，压迫软组织，应更换修复体以给组织生长提供空间；若种植体过度颊侧位，超出骨组织范围并导致颊侧开裂，则唯一可行的治疗方案是拔除种植体。

软组织退缩的管理建议：

（A）种植体植入前：不可实施；

（B）种植体植入同期：不可实施；

（C）种植体愈合期内：不可实施；

（D）基台连接同期：推荐；

（E）种植修复体戴入后：推荐。

5. 种植体周围软组织并发症管理与预防的临床理念

本综述提出的临床理念基于种植体周围组织的风险评估，涵盖种植体周围软组织并发症预防和管理的不同时间点。根据治疗阶段的不同，可采用多种方法，其成功率和可预测性也有所差异（图 1）。


图1

种植体植入前、植入期及植入后软组织管理的风险分级。AM：附着龈；Aug：增量术

需注意的是，本研究提出的理念缺乏充分的科学证据支持，但在种植治疗早期阶段实施手术和修复治疗，其可预测性似乎更高。也就是说，在最终修复体戴入后处理并发症的可预测性最低。此外，建议每个时间点的手术次数（如硬组织和软组织移植）应有所限制，以提高软组织管理的可预测性。

5.1 种植体植入前软组织并发症的预防临床理念

种植体治疗计划应包括种植手术前的软组织风险评估。若存在任何类型的软组织缺损（如缺乏附着龈和 / 或软组织量不足），应在进行任何骨水平手术前予以处理。一旦缺牙区黏膜状况达到理想状态，再实施种植相关手术，可提高治疗的可预测性。

病例 1：32 岁患者（图 2），10 年前因外伤导致中切牙（21 牙）牙根吸收（A、B）。拔除该牙后，采用异种移植物（C）和腭部自体结缔组织（D、E）进行牙槽嵴保存。移植区愈合良好（F），6 个月后缺牙区组织高度充足，无内陷，但颊侧存在轻微软组织量不足。锥形束计算机断层扫描显示骨量充足，无需进一步骨增量即可植入种植体（G）。植入种植体（H）后，在种植体嵴顶和颊侧放置体积稳定的异种胶原基质（Fibro-Gide，盖思特利商贸（北京）有限公司），以增加组织厚度并弥补缺失的组织量（I）。愈合 2 周后，软组织高度和颊舌向宽度均有所增加（J）。基台连接时实施 U 形瓣手术，将组织向颊侧移位（K）。通过临时修复体塑造出水平厚度增加的合适穿龈轮廓（L）。最终修复体为螺丝固位陶瓷修复体。戴入后检查显示骨水平稳定（M），软组织状况良好（N）。


图2

牙槽嵴保存同期联合种植体植入的软组织管理临床病例。A：患者初始状态；B：21 牙根尖片；C：牙槽嵴保存术；D：腭部上皮下结缔组织移植；E：牙槽嵴保存术中的牙槽窝封闭；F：术后 6 个月愈合情况；G：21 牙位点愈合后的锥形束计算机断层扫描图像；H：种植体植入；I：采用体积稳定的异种胶原基质进行软组织移植；J：术后 2 周愈合情况；K：U 形瓣联合基台连接；L：21 牙种植体的穿龈轮廓；M：骨结合后 21 牙种植体的根尖片；N：种植体支持修复体戴入后的患者最终状态

病例 2：36 岁患者（图 3），21 牙缺失，缺牙区及邻牙 22 牙周围软组织缺损（A、B），表现为软组织量不足、缺乏附着龈和角化龈、软组织深度内陷以及邻牙 22 牙严重附着丧失。在进行任何骨水平手术前，必须实施种植前软组织移植手术。因此，采用有限瓣联合隧道技术（C），将腭部上皮下结缔组织移植至缺牙区（D）。移植物稳定后，通过缝合将组织冠向移位（E），并戴入树脂粘接临时牙冠。8 周后愈合良好，软组织量增加，状况改善（F）。随后植入种植体，同期实施引导骨再生术（G），采用异种移植物和不可吸收膜。10 天后拆线，此时组织已向冠方愈合（H）。种植体埋入式愈合 6 个月后，实施 U 形瓣联合基台连接（I），进一步增加颊侧软组织量（J）。4 个月后戴入最终牙冠，获得了具有充足黏膜厚度、附着龈的合适穿龈轮廓，且实现了部分牙根覆盖（K）。7 年随访时，组织生物学状态稳定，美学效果良好（L）。


图3

种植体植入及引导骨再生术前软组织管理临床病例。A-B：患者初始状态；C：微创瓣联合隧道技术；D：腭部上皮下结缔组织移植；E：树脂粘接临时牙冠联合缝合；F：术后 8 周愈合情况；G：种植体植入同期引导骨再生术；H：瓣缝合关闭；I：微创 U 形瓣联合基台连接；J：基台连接联合愈合基台放置；K：种植体的穿龈轮廓；L：7 年随访情况

病例 3：46 岁患者，11 牙缺失（图 4），邻牙 12 牙近中侧严重附着丧失（A）。缺牙区软组织水平和垂直方向均存在严重缺损，且邻牙侧切牙 12 牙因附着丧失出现邻面深度退缩（B）。本病例的首要任务是改善软组织状况，直至达到稳定状态。因此，对 12 牙实施正畸牵引，以恢复缺失的近中附着。牵引 6 个月后（C），邻面组织向冠方生长，临床附着水平显著增加。随后拔除 12 牙（D），从腭部获取上皮下结缔组织移植并固定于受植区（E）。6 周后愈合良好，黏膜厚度显著增加（F）。之后，从下颌正中联合获取自体块状骨进行骨增量，用两颗螺钉固定骨块（G），愈合 4 个月。愈合过程顺利，4 个月随访显示牙槽嵴体积（硬组织和软组织）增加（H）。在 11 牙位点植入种植体，同期采用异种移植物和可吸收胶原膜实施引导骨再生术（I）。埋入式愈合 3 个月后（J），实施基台连接，并通过临时修复体塑造穿龈轮廓。11 牙种植体修复体为螺丝固位，对 12 牙位点采用远中悬臂设计（K）。修复体戴入 4 年后的临床照片显示，组织健康稳定，美学效果良好（L）。


图4

拔牙前、块状骨移植及后期种植体植入前软组织管理临床病例。A-B：患者初始状态；C：12 牙正畸牵引 6 个月后；D：12 牙拔除；E：腭部上皮下结缔组织移植物固定；F：术后 6 周愈合情况；G：自体块状骨移植进行骨增量；H：术后 4 个月愈合情况；I：11 牙种植体植入；J：术后 3 个月愈合情况；K：11 牙种植体支持修复体（12 牙位点采用远中悬臂设计）；L：修复体戴入后的临床状态

5.2 种植体植入同期软组织并发症的预防临床理念

在某些情况下，牙齿拔除后软组织量虽不足，但尚未严重到禁忌种植体植入的程度。此时，若移植物可在种植体上稳定固定，且无需额外实施引导骨再生术，可在种植体植入同期进行软组织增量手术。若种植体位点缺乏附着组织，软组织增量手术应在种植体植入前或种植体愈合期内实施，而非同期进行，因为同期手术难以稳定固定移植物。

病例 4：65 岁患者，中切牙（11 牙）折断（图 5）（A、B）。分析骨尺寸（腭侧骨充足）和软组织状况（邻面附着水平良好）后，计划在拔牙同期实施即刻种植体植入。小心拔除牙齿，保留颊侧骨板。将骨水平种植体植入腭侧皮质骨，采用螺丝固位（C）。种植体与颊侧骨之间的间隙填入颗粒状异种移植物（D），并覆盖可吸收胶原膜以封闭暴露的骨移植物（E）。从结节区获取自体结缔组织移植物（F），放置于种植体颊侧预先制备的部分厚组织袋中（G）。放置愈合基台，种植体愈合 4 个月。3 个月后愈合良好，颊侧组织厚度理想（H）。为进一步塑造种植体穿龈轮廓，给患者佩戴临时修复体 3 个月（I）。达到理想黏膜形态后，采用开窗式印模（J）制作最终修复体。烤瓷熔附金属修复体戴入 1 年后，颊侧（K）和咬合面（L）观察显示效果良好。


图5

种植体植入同期联合引导骨再生的软组织管理临床病例。A-B：患者初始状态；C：11 牙拔除后即刻种植体植入；D：11 牙种植体颊侧实施引导骨再生术；E：适配胶原膜封闭牙槽窝；F：上皮下结缔组织移植物；G：种植体颊侧部分厚组织袋联合自体移植物；H：术后 3 个月愈合情况；I：种植体支持临时修复体；J：11 牙种植体常规开窗式印模；K-L：11 牙种植体支持修复体 1 年随访情况

5.3 种植体愈合期内软组织并发症的预防临床理念

在种植体愈合期内，可轻松评估软组织是否存在量不足或缺乏附着组织的情况。单独实施软组织增量手术，可使种植体植入（无论是否联合骨增量）后的愈合过程不受干扰。因此，采用部分厚瓣可稳定固定软组织移植物，且不影响种植体或骨组织愈合。


病例 5：22 岁患者，因根管治疗失败导致 21 牙缺失（图 6）（A）。未实施任何增量手术即植入种植体（B）。1 个月后愈合显示颊侧软组织量不足（C）。采用部分厚瓣技术，从腭部获取结缔组织移植物进行软组织增量（D）。通过缝合将移植物固定于腭侧，并向冠方和颊侧移位。随后采用无张力褥式缝合和间断缝合关闭瓣（E）。2 个月后愈合良好，水平（F）和垂直（G）方向组织厚度均增加。戴入修复体时，已形成充足的颊侧组织量，穿龈轮廓与对侧牙位点相似（H）。3 年随访显示，种植体周围黏膜稳定，效果自然美观（I）。


图6

种植体植入后、基台连接前（种植体愈合期内）软组织管理临床病例。A：21 牙缺失的患者初始状态；B：21 牙位点未实施增量手术的种植体植入；C：术后 1 个月愈合情况；D：种植体颊侧和咬合面放置上皮下结缔组织移植物；E：缝合关闭创口；F-G：术后 2 个月愈合情况；H：21 牙种植体支持修复体；I：3 年随访临床状态

5.4 基台连接同期软组织并发症的预防临床理念

软组织移植手术常与基台连接同期实施。由于基台连接本身需要手术干预，因此可在此时间点同时进行增加附着龈和黏膜厚度的手术。美学区常出现软组织量不足的情况，而非美学区的手术通常用于解决附着龈缺乏问题。

病例 6：55 岁部分缺牙患者（图 7）（A）。患者曾接受多次拔牙，在上颌左后牙区（24 牙位点）植入 1 颗种植体，并进行埋入式愈合。基台连接时发现软组织状况不佳（黏膜牙龈交界向腭侧移位）。在基台邻牙远中做部分厚切口（B），将瓣向根向缝合，并用骨膜缝合固定（C）。移除种植体覆盖螺丝，放置愈合基台（D）。从腭部获取游离龈移植物（E），修剪后适配受植区（F），通过缝合固定于瓣的腭侧（G）。额外采用交叉重叠缝合使移植物在创面稳定固定（H）。4 周后愈合良好，受植区整合良好，附着龈宽度显著增加（I）。2 年后，移植位点仍保持充足的附着组织宽度，无瘢痕形成（J）。


图7

基台连接时软组织管理临床病例。A：患者初始状态；B：24 牙种植体颊侧部分厚切口；C：瓣根向缝合；D：24 牙种植体放置愈合基台；E：腭部游离龈移植物；F：游离龈移植物修剪；G-H：缝合固定游离龈移植物；I：术后 4 周愈合情况；J：2 年随访临床状态

5.5 修复体戴入后软组织并发症的管理临床理念

一旦种植修复体戴入，任何软组织缺损（视为并发症）的治疗可预测性都会降低，但在某些情况下仍可进行管理。修复体戴入后最常见的软组织并发症是种植体颊侧黏膜退缩，这会严重影响修复体的美学效果，患者可能认为修复失败。颊侧黏膜开裂的治疗取决于多种因素，包括种植体位置和深度、组织表型以及邻牙牙周附着情况。若种植体位置正确且邻牙牙周附着良好，可实施软组织增量手术改善状况；其他治疗方案包括更换修复体，甚至拔除种植体。

病例 7：46 岁患者，因种植体周围软组织颊侧开裂导致种植体呈灰色，影响美学效果（图 8）（A）。该开裂在最终种植体支持修复体戴入后出现。咬合面观察显示种植体颊侧软组织量不足（B）。首先移除牙冠（C、D），减薄并抛光种植体基台，以利于软组织贴合（E）。同时修改修复体，覆盖基台金属部分，改善外观（F）。然而，颊侧组织厚度不足仍需通过软组织增量手术解决。通过邻牙牙周袋创建隧道（G），从腭部获取厚结缔组织移植物（H）。通过牙周袋放置固定缝合线（I），将移植物通过隧道植入并缝合固定（J）。缝合后可见隧道冠向移位，移植物固定于颊侧（K）。2 年后随访，种植体退缩覆盖效果稳定，种植体周围组织厚度增加（L）。


图8

种植体修复体戴入后软组织管理临床病例。A：21 牙种植体退缩的患者初始状态；B：患者初始状态（颊侧量不足）；C-D：移除种植体修复体；E：种植体基台抛光；F：21 牙种植体支持修复体修改；G：种植体黏膜及邻牙周围隧道术；H：腭部上皮下结缔组织移植物；I：放置固定缝合线；J：隧道内移植物固定缝合；K：隧道冠向移位缝合；L：2 年随访临床状态

病例 8：38 岁患者，对 11 牙位点种植体支持修复体的美学效果极度不满（图 9）（A）。移除修复体后（B），分析多种软组织预测因素，如种植体位置、黏膜厚度和邻牙附着水平（C）。由于种植体过度颊侧位，认为不宜实施软组织增量手术，让组织在无种植体固位冠的情况下愈合。初步愈合后，黏膜向冠方移位（D），但 11 牙位点水平方向仍存在明显软组织量不足（E）。获取结缔组织移植物，缝合固定于种植体嵴顶和颊侧，埋入式愈合（F、G）。随后制作树脂粘接桥作为修复体（H）。未实施额外移植手术，美学效果显著改善，3 年随访效果稳定（I）。


图9

种植体修复体戴入后软组织管理临床病例。A：软组织边缘不协调的患者初始状态；B-C：移除 11 牙种植体支持修复体；D：移除 11 牙修复体后 4 周愈合情况；E：11 牙位点软组织量不足；F：种植体颊侧和咬合面固定上皮下结缔组织移植物；G：缝合关闭创口；H：11 牙位点树脂粘接桥；I：3 年随访临床状态

6. 讨论

种植体修复中，软组织并发症的预防与管理至关重要。因此，从定量和定性角度评估软组织状况应纳入整体治疗计划。此类评估可明确是否需要进行软组织管理，以及实施该处理的理想时间点。该方法有助于临床医生预防可能影响生物学和美学效果的软组织并发症。

种植体周围软组织并发症的常见类型包括：（a）缺乏附着龈和角化组织；（b）软组织量不足；（c）黏膜开裂；或（d）上述（a）、（b）、（c）的组合。

缺乏附着龈与菌斑堆积增多、黏膜炎症加重、软组织退缩缺损发生风险升高以及患者维护困难相关 [11,13,17,40]。

软组织量不足可能对种植修复的最终效果产生关键影响。黏膜厚度会显著影响黏膜颜色变化 [35,62]，并在软组织美学中发挥重要作用 [34]。此外，薄软组织已被证实会对边缘骨水平产生负面影响 [28,47]，且发生退缩的风险更高 [44]。

种植体周围颊侧软组织退缩缺损可能导致基台或种植体的灰色暴露，引发修复体美学并发症 [16,52,54]。与天然牙不同，天然牙轻微退缩不一定影响美学效果，但患者通常无法接受种植体治疗后存在任何程度的退缩 [59]。此外，种植体暴露会为菌斑堆积和生物膜形成提供有利环境，可能引发种植体周围炎。

近期证据表明，无论从生物学 [19] 还是美学角度 [16]，健康的种植体周围黏膜都具有重要意义。根据一项最新系统评价 [28]，可推荐采用软组织移植手术增加附着组织和黏膜厚度。对于增加附着组织，与未实施手术的位点相比，根向复位瓣联合自体移植物可取得更显著的改善效果；对于增加黏膜厚度，通常推荐采用自体移植物，可获得更稳定的边缘骨水平。

除了不同移植技术的重要性外，这些干预措施的时机也至关重要，会影响治疗的整体风险。应充分考虑附着龈的数量和质量以及黏膜厚度。一般认为，若存在附着组织或黏膜量不足，早期手术干预的可预测性更高。

从理念上讲，处理软组织缺损的理想时间点是种植体植入前。已有多位学者描述了在拔牙时处理软组织的技术 [63,64,65]，包括采用游离龈移植或腭部结缔组织移植，以在短期内优化软组织状况。在此时间点进行干预，可在实施任何骨水平手术前改善软组织状况（获得宽附着组织带及水平和垂直方向均较厚的黏膜）。对于后续的 Ⅱ 类或 Ⅲ 类种植体植入，有望获得较高的可预测性和理想的美学效果。

软组织管理的第二理想时间点是种植体植入后的愈合期。种植体植入后，临床医生通常会等待 2-4 个月再进行负荷。若发现种植体周围黏膜存在缺损，可单独实施软组织移植手术，不会影响下方增量骨或软组织移植物自身的愈合。种植体埋入式愈合期间，可将移植物妥善固定于种植体颊侧和 / 或嵴顶。

第三理想时间点是种植体植入同期或基台连接时。近期研究表明，即刻种植体植入时，采用结缔组织移植增厚颊侧外形是有益的，可改变种植体位点的组织表型，减少退缩和美学缺陷的发生 [56,57,66]。一项系统评价分析了基台连接手术时实施的软组织增量手术 [20]，得出结论：在上颌，根向复位瓣 / 前庭沟成形术可增加种植体周围附着组织和角化组织；在下颌，根向复位瓣 / 前庭沟成形术联合游离龈移植或异种移植物也可取得良好效果。若要增加软组织量，上颌采用卷式袋瓣或下颌采用根向复位瓣联合结缔组织移植是最可预测的治疗方案。

同期处理方案（即刻种植体或基台连接联合软组织移植）可减少患者额外手术的创伤。但如果种植体或基台可能干扰软组织移植物的稳定和正确定位，则该方案存在局限性，可能降低软组织增量手术的可预测性。

软组织增量的最不理想时间点是最终修复体植入后。该时间点通常不纳入治疗计划，仅用于弥补严重的组织缺损，可视为 “补救治疗”，其可预测性较低，且对技术要求极高 [54,59]。通常需要移除修复体才能实施增量手术，这就需要为患者提供临时修复方案，从而增加治疗成本和时间。

7. 结论

种植体周围软组织的质量和数量是影响种植修复生物学及美学效果的关键因素。在开展任何与种植体相关的手术前，对计划种植位点的软组织进行充分风险评估与管理至关重要。若存在软组织缺损，应尽早干预，以提高手术治疗的可预测性。

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作者：Daniel S Thoma,Alfonso Gil,Christoph H F Hämmerle,Ronald E Jung
原文：DOI:10.1111/prd.12415