上颌窦黏膜疾病有哪些？会引起术后并发症吗？

上颌窦黏膜疾病有哪些？会引起术后并发症吗？

在口腔种植手术不断应用于牙列缺失或缺损病例的同时，由于牙槽骨萎缩和上颌窦的气化，上颌后牙区常因骨量不足被视为种植禁区。

上颌窦底提升技术(上颌窦侧壁开窗提升术)于1980年被首次提出，即在上颌窦侧壁前方钻孔，分离窦底黏膜后在上颌窦底和上颌窦黏膜间填入骨移植材料，为种植手术创造空间。

1998年，Summers报道了上颌经牙槽嵴顶提升术，与后来的流体动力超声波空化上颌窦底提升术等术式统称为上颌窦底提升技术。上颌后牙缺失患者中约40%需要进行上颌窦底提升术。

虽然上颌窦底提升术成功率高，但由于术区解剖结构的特殊性，仍存在诸多问题。Beaumont等和Monje等发现拟行上颌窦底提升术的患者中，上颌窦黏膜疾病发生率为40.0%～45.1%，主要包括上颌窦黏膜增厚、上颌窦黏膜急慢性炎症及上颌窦囊肿。

其中，上颌窦黏膜厚度>5mm的患者占56.5%，上颌窦息肉占28.2%，部分或完全乳浊化占15.4%。

上颌窦黏膜疾病是否增加手术难度，引发术后并发症，是否需要在术前进行干预等问题仍存在争议。

Beaumont等发现24%术前患上颌窦疾病的患者在上颌窦底提升术中或术后出现并发症。

Kozuma等研究发现，术前存在慢性上颌窦炎的患者经上颌窦底提升术后引起术后感染及种植体失败的概率达6.6%。

但Maska等认为术前上颌窦黏膜增厚不影响种植成功率。

Janner等研究显示，无症状的假性囊肿在上颌窦底提升术前无需摘除。

现就国内外有关上颌窦内、外提升术中上颌窦黏膜疾病的研究进展作一综述。

上颌窦黏膜的组织学特点和功能

上颌窦窦内壁表面有一层特殊的薄膜状衬里覆盖于骨膜上，该膜状衬里由高度血管化的固有层和有纤毛的假复层上皮构成。

假复层上皮细胞主要由基底细胞、杯状细胞和纤毛细胞组成，纤毛细胞可以控制纤毛抵抗重力的作用，将杯状细胞分泌的黏液和窦腔内的脓液运送到窦口至鼻腔，以降低上颌窦感染的风险。

如纤毛运动受阻或上颌窦窦口堵塞，上颌窦内的黏液易潴留，使上颌窦压力增大，可引发一系列症状，如眶下区触痛甚至头痛。

上颌窦黏膜感染初期，纤毛结构与正常黏膜纤毛相似，感染严重时纤毛排列紊乱、缺如、脱落，可引起黏膜清除功能降低。

组织学上基底膜增厚和透明样变可呈现出上颌窦黏膜增厚。基底膜增厚可损害上皮细胞对液体、营养和保护因子的运输，使黏膜抵抗微生物的能力及感染后的自我修复能、力降低。

Ponikau等报道，95%基底膜增厚>20μm的患者患有难治性慢性鼻窦炎。上皮下增厚与嗜酸性粒细胞增加相关，嗜酸性粒细胞浸润可引起上皮细胞脱粒、脱屑和破坏，在上颌窦黏膜疾病中起关键作用。

但Ponikau等同时也指出，慢性鼻窦炎患者服用皮质类固醇可引起嗜酸性粒细胞丧失。

目前，上颌窦黏膜厚度的测量方法主要包括组织学和影像学分析，测量结果存在差异，如：

Tos和Mogensen发现上颌窦黏膜厚度为(0.3～0.8)mm；

Pommer等报道为0.09mm；

Janner等通过锥形束CT发现上颌窦黏膜最薄为0.16mm，最厚达34.61mm，正中矢状面的黏膜厚度为(2.16～3.11)mm ；

Bornstein等发现病理组黏膜厚度为2.74mm，健康组为1.21mm。

黏膜越厚，测量结果与活体解剖结果越接近，且普遍大于活体解剖的结果。

Insua等发现活体解剖测量和锥形束CT测量的上颌窦黏膜厚度分别为(0.3～0.17)mm和(0.79～0.52)mm，后者偏高的原因可能是在锥形束CT上难以区分软组织与液体，尤其当精度>0.5mm、超过机器的分辨率时，其测量结果存在误差。此外，当活体经福尔马林浸泡后也可出现4.5%～4.6%的收缩。

Aad等指出厚龈生物型的上颌窦黏膜平均厚度大于薄龈生物型；

Soikkonen和Ainamo等指出黏膜厚度>2mm为不健康；

Shanbhag等等则报道黏膜厚度>2mm者占人群的53.6%。

上颌窦炎症或过敏状态、潴留囊肿、假性囊肿、肿瘤、对口腔治疗的反应、口腔种植手术和牙周病均可引起上颌窦窦底黏膜增厚。其中，慢性鼻窦炎是上颌窦黏膜增厚最常见的原因，其发生率为12.5%～16.8%。

当上颌窦黏膜出现>5mm的不规则形、圆周形及完全形增厚更易引起上颌窦窦口堵塞，增加产生上颌窦症状的风险，圆周形增厚和假性囊肿较其他病理性增厚更不易引起术中黏膜穿孔。

Lin等指出过薄(≤0.5mm)或过厚(≥3mm)的上颌窦黏膜均易穿孔。

范倩倩等发现对无症状的上颌窦黏膜增厚者行上颌窦底提升术后，上颌窦黏膜变薄，且上颌窦黏膜增厚不是上颌窦底提升术的禁忌证。

Kim等发现上颌窦黏膜来源的骨髓间充质干细胞有成骨潜力。

Lundgren等发现上颌窦底提升术中未使用骨移植材料，上颌窦黏膜也可促进成骨，可能是由于上颌窦黏膜可提供血供，血液来源的干细胞能向成骨细胞分化，并促进成骨。

Srouji等认为上颌窦黏膜可能含有骨祖细胞从而促进成骨。

上颌窦黏膜疾病的临床分类和诊断

影响上颌窦底提升手术的上颌窦黏膜疾病包括急慢性鼻窦炎、急慢性上颌窦炎、牙源性囊肿、假性囊肿、黏液囊肿和潴留囊肿。

1
鼻窦炎和牙源性上颌窦疾病

01
鼻窦炎：
鼻窦炎一般是指鼻子和鼻旁的上颌窦炎症，包括急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎，本文主要讨论慢性上颌窦炎。

慢性上颌窦炎一般无疼痛症状，除非急性发作。通过鼻腔镜或放射检查如CT等往往能发现上颌窦衬里增厚，也可以通过光纤技术检查窦口鼻道复合体，如发现脓液可直接诊断为上颌窦炎。

慢性上颌窦炎在组织学上的表现包括上皮破坏、基底膜增厚、非典型性腺体形成、杯状细胞增生及炎症细胞浸润。

上皮破坏包括上皮化生、上皮脱落、纤毛细胞丧失及杯状细胞增加从而引起功能受损，还可以看到中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞，以及固有层中大量的胶原纤维和纤维化。

上颌窦黏膜上皮的破坏和炎性浸润使上颌窦黏膜在上颌窦底提升术中更容易穿孔。

Pommer等指出慢性上颌窦炎黏液滞留的原因是腺体增生从而使黏液分泌增加及纤毛减少，其报道的健康上颌窦中有2/11出现明显的杯状细胞增生，但复发性慢性鼻窦炎组中10/17出现杯状细胞增生。

慢性鼻窦炎包括慢性上颌窦炎，如有鼻塞或鼻腔流脓，治疗原则为缓解症状。包括局部使用鼻解充血药及盐水冲洗鼻腔。

当急性发作并扩散出上颌窦，或患者出现发热、鼻腔流脓，可以全身使用抗生素。

当患者出现持续的临床不适或眼窝受累，则建议转专科就诊。

如果存在鼻息肉，需要局部或全身使用类固醇。对常规药物无反应的慢性上颌窦炎，可以采用手术治疗。其治疗的关键是鼻窦黏膜上皮结构和功能的修复。

熊国军和朱容利用扫描电镜观察慢性上颌窦炎经置管药物冲洗后上颌窦黏膜的变化，发现治疗后黏膜上皮细胞排列整齐，纤毛再生，纤毛数量增加。

02
牙源性上颌窦疾病：
牙源性上颌窦炎占上颌窦炎的30%～40%。病因包括上颌骨骨髓炎、上颌后牙根尖囊肿、上颌后牙根尖周炎症、根管预备时机械损伤上颌窦黏膜、根管超充至上颌窦腔、根尖切除术后银汞合金残留、不当的种植手术或上颌窦底提升术、拔牙引起的口腔上颌窦瘘等一系列医源性因素。

虽然上颌后牙的根尖距上颌窦底较远，但根尖部炎症可通过骨板内的血管及淋巴管播散至上颌窦。

上颌牙源性囊肿、肿瘤等可侵入上颌窦底引起骨吸收。牙源性上颌窦炎与非牙源性上颌窦炎在鼻腔的临床表现相似，后牙引起的上颌窦炎症常局限于窦底，不会扩散到整个窦腔。

影像学的主要变化为上颌窦黏膜的局部隆突型增厚。其临床特征为单侧鼻塞、流鼻涕、鼻腔有异味、单侧上颌窦前部疼痛及鼻后滴涕，一般经治疗后即可有效控制，但有时仍需内镜手术或上颌窦根治(Caldwell-Luc)手术。

上述疾病均可以成为一个感染灶，污染移植材料和种植体，引起手术失败。在实行上颌窦外提升术前，应通过彻底、仔细的口腔检查来排除。

2上颌窦囊肿

01
假性囊肿：
假性囊肿为非分泌囊肿，发生率为1.5%～10%，是炎性渗出物积累于骨壁和骨膜间形成，渗出液中不存在任何黏液蛋白及组织细胞。

放射线检查常为一圆顶状凸起，不透明且边界清晰，多位于上颌窦底。假性囊肿放射检查发现率为7.3%～14%。

假性囊肿的处理方法尚存在争议。

Chan和Wang认为大部分假性囊肿可自然消退或保持原样，无需药物或手术治疗，只有当相关症状持续存在时才需手术摘除。鼻内镜技术是手术方法的金标准，而手术的目标是将囊肿完整摘除。Chan和Wang发现1例伴假性囊肿的患者经上颌窦底提升术后形成脓肿，予以抗生素后追踪观察7个月未见其他并发症。

Mardinger等发现8例假性囊肿患者中1例术后发生急性鼻窦炎，2例发生黏膜穿孔，存在假性囊肿的上颌窦也可以安全施行上颌窦底提升术，但如诊断不明或囊肿体积较大时，则需进一步评估。

Lin等建议在行上颌窦底提升术前常规摘除假性囊肿，以往的方法是通过上颌窦根治术，创伤较大，恢复时间长，且破坏上颌骨的形态结构及生理功能，虽然随着鼻内镜技术的发展，治疗创伤有所减小，但需要术者可以精确、熟练地操控钳子，否则可引起鼻窦黏膜损伤，故Lin等建议采用微创的方法摘除囊肿，术后3个月即可进行上颌窦底提升术。

此外，王秋子等报道1例上颌窦底外提升术同期成功治疗有症状的上颌窦囊肿。

假性囊肿需要在上颌窦底提升术前常规摘除，原因如下：

01

摘除后可以进行病理检查，从而排除黏液囊肿及恶性肿瘤；

02

摘除了囊肿的上颌窦黏膜，愈合后更有利于施行上颌窦底提升术；

03

假性囊肿对移植材料和种植体的远期影响不明确。

是否摘除囊肿取决于症状和囊肿位置。如有症状或囊肿位于窦腔近中，则需转诊至耳鼻咽喉科行内镜手术。

02
潴留囊肿：
潴留囊肿为分泌性囊肿，检出率为1.6%～7.4%。浆液黏液腺体的分泌管堵塞后，膨大的腺管里积累黏液形成的囊肿为潴留囊肿。潴留囊肿壁厚，有上皮衬里，内为黄色的浆液性液体，不易通过X线发现，多发于窦口周围。

潴留囊肿常在口腔放射线检查时被偶然发现，易被误诊为上颌窦恶性疾病或牙源性疾病。

X线片为位于上颌窦底的圆顶状阻射影像，在根尖X线片上可见骨小梁和血管叠加于该阻射影上。

Hong等认为潴留囊肿常无症状，但如果体积大，阻塞上颌窦窦口可产生症状，可通过上颌窦窦口侵犯中鼻道，少数可破坏上颌窦壁侵犯下鼻道，尤其术后上颌窦近中壁存在小缺损时，随着囊肿变大，缺损被挤开，潴留囊肿可突入并占据下鼻道的大部分。大部分潴留囊肿均无需处理。

但Chiapasco和Palombo指出当囊肿直径≥20mm或为双侧时，有可能堵塞上颌窦窦口，或通过上颌窦窦口突入中鼻道，或破坏上颌窦壁突入下鼻道时，需在内镜下摘除。

03
黏液囊肿：
上颌窦黏液囊肿是一种良性的囊性肿物，内为黏液，衬里为病变所累及的上颌窦黏骨膜。大部分上颌窦黏液囊肿是上颌窦引流受阻，液体潴留于由黏骨膜衬里的腔隙内所致。

随着液体潴留，囊肿逐渐增大，在压力作用下不断侵蚀和改建周围骨壁，甚至穿透上颌窦至周围结构，如颅骨、眼眶或皮肤表面。当出现二次感染时黏液囊肿加速膨胀，产生一系列感染性和非感染性并发症。

根据黏液囊肿的大小及位置，临床可出现头痛、面部麻痹、面颊无痛性肿胀、局部不良疼痛、鼻塞、复视、视力降低、牙齿移位及眼球内陷等症状。当黏液囊肿足够大时，可与恶性肿瘤的生长相似。

上颌窦黏液囊肿最常见的病因是慢性炎症和过敏性鼻窦疾病，也可见于接受放射治疗的患者，当鼻旁窦暴露于大剂量的放射线中，黏膜纤毛功能易受损。其他原因还包括外伤及手术史。

因为术后疤痕可在窦腔隔出一个带壁的腔隙，如腔隙与上颌窦窦口接近，纤维间隔又将其与上颌窦窦口隔开，可引起液体引流受阻。

此外，患囊肿性纤维化的儿童因分泌黏稠的黏液及反复感染，可使上颌窦衬里产生疤痕，也易患黏液囊肿，还有一小部分黏液囊肿与先天性多腔上颌窦相关。

上颌窦黏液囊肿的诊断需结合临床表现、CT、MRI检查及组织病理表现，其特点是体积较大、有侵袭性，易通过放射线检查发现。

早期影像学表现为朦胧的上颌窦腔，可见上颌窦窦壁膨隆，多数为近中窦壁；后期表现为上颌窦窦壁变薄，甚至突入眼眶、面部等邻近组织；晚期可出现散在钙化，与潴留囊肿和假性囊肿的圆顶状截然不同，黏液囊肿可呈球形，但当黏液囊肿不断增大，上颌窦的形态也可以改变囊肿的形状。

MRI检查可显示囊肿内的液体在T1W1和T2W1上为高信号。术中可发现黏液囊肿为坚硬的囊肿肿块，囊液常为清亮或黏性，呈黄、黄绿、棕或灰色。

苏木精染色和HE染色表现为一个富蛋白黏液的囊性区，衬有单层产黏液柱状上皮细胞。黏膜下层组织含有中等程度的淋巴细胞浸润。

Garg等认为黏液囊肿由于其侵袭性，即使在早期无症状时也应在发现后第一时间摘除。如在术中发现黏液囊肿，应终止手术并通过上颌窦根治术扩窗暴露并摘除囊肿，用刮匙刮净残余的黏膜衬里，生理盐水冲洗，缝合黏骨膜瓣。

王馨玉等在对上颌窦囊肿进行部分囊肿壁摘除后行开放萎缩，3~6个月后行上颌窦底提升及种植术的研究中发现，黏液囊肿占15%，提示上颌窦底提升术前应常规摘除囊肿，否则可能引起种植失败。

综上所述
临床医师在实施上颌窦底提升术前，应详细询问病史、进行彻底的临床检查和影像学检查。

黏液囊肿和急性鼻窦炎是上颌窦外提升术的禁忌证，应及时转诊给耳鼻咽喉科医师；无症状的牙源性上颌窦炎，黏膜增厚类型为>5mm的不规则形、圆周形及完全形增厚为相对禁忌证，在术前应告知患者术后可能出现诸如鼻塞、流鼻涕、鼻后滴涕等一过性上颌窦症状。

对上颌窦假性囊肿和潴留囊肿是否为上颌窦外提升术的禁忌证，目前仍存在争议，多数学者认为需在术前摘除，尤其是囊肿体积较大、堵塞窦口或存在鼻塞等症状时。