种植术后，严重慢性化脓性骨髓炎

种植术后，严重慢性化脓性骨髓炎

骨髓炎是骨髓腔、皮质骨表面、骨膜以及哈弗斯管和福尔克曼管的感染，由局部或血源性细菌污染引起[1]。骨髓炎的早期诊断与治疗至关重要，可避免感染引发的疼痛、肿胀、积脓、截肢甚至死亡等复杂后果[2]。遗憾的是，其诊断与治疗常存在延误[1-3]。

骨髓炎常见于创伤（骨折）、火器伤、感染及局限性骨炎扩散等情况[4]。长骨（如下颌骨）是最易受累的部位，这与其血供特点及骨髓腔狭小相关，导致渗出物和炎症浸润难以控制[5]。

临床上，骨髓炎的特征包括疼痛、局部肿胀及淋巴结红肿疼痛，部分患者可见皮肤或黏膜化脓性分泌物。该病可累及各年龄段男性和女性，但在合并全身性疾病、抵抗力低下的成年男性中更为常见[1,5]。影像学检查通常显示透光、边界模糊且形态不规则的“斧形”表现，常伴有不透光的死骨片[2,6]。颌面骨髓炎可由多种感染引发，如牙科感染、根管感染、牙周感染、术后感染及牙种植体相关感染等，下颌骨髓炎多为混合感染所致[3,6-10]。

骨髓炎的治疗原则通常为引流并清除感染区域坏死骨死骨片上附着的细菌菌落，同时应用抗生素预防感染扩散及其他并发症[2,5,9]。

既往研究[11,12]表明，牙种植体失败可能与多种因素相关：患者基础疾病、吸烟、骨质量、骨移植、放疗、副功能习惯、术者经验、手术创伤程度、细菌污染、术前未使用抗生素、即刻负重、非潜入式种植体、支持修复体的种植体数量、种植体表面特性及种植体设计等。

牙种植体植入后可能发生骨感染[2,3,6-8]。本报告描述1例57岁女性患者在植入多枚牙种植体后发生严重慢性化脓性骨髓炎的罕见病例。

病例报告

2010年1月，一名57岁女性患者（不吸烟，无相关既往病史）就诊于巴西戈亚尼亚神经病学医院口腔颌面外科。患者主诉面部明显肿胀、下颌周围化脓、张口受限及局部弥漫性疼痛。牙科病史显示，患者于2009年8月植入5枚牙种植体。术后3个月（2009年10月），因出现不适、肿胀及化脓症状，患者返回种植体医生处复诊。当时，医生移除了位于#20牙和#27牙区域的种植体（图1）。术后锥形束计算机断层扫描（CBCT）检查（图2）显示，#20牙和#27牙区域的种植体已缺失；#23牙区域种植体周围存在低密度区，且下颌右侧前牙区颊侧、下颌骨底部、舌侧及#27牙区域可见溶骨性病变及皮质骨破坏，提示骨髓炎可能（图2）。患者自述种植体医生为其开具了口服抗生素（具体药物未明确）。


图1

治疗时间线，包括关键事件及干预措施。


图2

（a-g）CBCT扫描显示下颌右侧象限颊侧骨板及底部存在溶骨性透光区伴皮质骨破坏；（e-g）三维重建显示骨组织破坏情况。

2009年11月，患者被转诊至另一位口腔颌面外科专家，评估下颌骨病理性骨折的潜在风险。由于存在骨折风险，该医生为患者植入2.4毫米重建钛板，并用螺钉固定于下颌骨（图3）。10天后（2009年12月），患者出现面部及颈部肿胀，下颌下瘘管伴化脓性分泌物。患者自述持续服用抗生素，但临床症状无改善。


图3

（a）CBCT扫描显示下颌右侧象限透光性破坏区及植入的重建钛板；（b）从感染的下颌骨中取出的重建钛板、种植体、螺钉及修复体；（c）咬合片显示大范围透光区；（d）下颌右侧象限三维重建图像；（e,f）出院后临床外观。

患者因病情困扰前往戈亚尼亚神经病学医院就诊，转诊至口腔颌面外科后，上述临床症状得到确认，同时发现患者存在发热及脱水。患者立即入院，在重症监护室治疗16天。入院后完善多项检查：血常规、培养、抗菌药物敏感性试验、超声、闪烁扫描及计算机断层扫描（CT）。血常规提示白细胞增多；口腔分泌物培养显示肺炎克雷伯菌阳性（Vitek，生物梅里埃），该菌株对氨苄西林和阿莫西林耐药。影像学检查（CT、超声及闪烁扫描）显示下颌右侧象限颊侧及底部存在溶骨性病变及透光区伴皮质骨破坏，颏下区皮下组织增厚且不均匀，符合水肿表现。治疗方案为手术移除重建钛板、2枚伴种植体周围炎的种植体以及骨组织和坏死组织（死骨碎片），并谨慎给予全身药物治疗（图3、图4）。将组织样本（病理标本）送临床病理科进行显微镜检查，确诊为慢性化脓性骨髓炎。镜下可见慢性炎症区域，伴不规则坏死骨碎片，周围环绕致密纤维组织，大量单核浆细胞、淋巴细胞及中性粒细胞浸润（图5）。


图4

（a,b）颏下区超声图像显示不均匀高回声区，伴声影及增厚，符合肿胀表现；（c-h）闪烁扫描显示下颌右侧摄取明显增高。


图5

（a-e）移除组织的显微镜下表现：慢性炎症浸润区及失活骨组织，周围环绕致密纤维组织，大量浆细胞、淋巴细胞浸润及微小脓肿（小钙化区）（苏木精-伊红染色，原始放大倍数×40）；（f）图（e）的×100放大图像。

患者住院期间接受静脉注射青霉素（400万国际单位溶于50毫升生理盐水，每日4次，连用15天）及阿米卡星（1克溶于125毫升生理盐水，每日1次，连用16天）治疗。出院时，医嘱继续口服头孢菌素1克，每日3次，连用15天。16天后患者临床症状恢复正常。骨髓炎治疗完成12个月后（2011年3月），患者接受新的种植体植入。2年后随访（2013年4月），患者状况良好，无疾病复发，下颌骨无感染相关体征及症状，并完成修复治疗（图6）。


图6

（a,b）CBCT扫描显示骨髓炎区域骨重塑；（c,d）2年后种植体随访及修复治疗情况。

讨论

颌面骨髓炎是皮质骨和松质骨的炎症，以下颌骨受累更为常见。不同来源的细菌感染是骨髓炎的重要病因[1,2,6]。慢性骨髓炎可表现为化脓性，在疾病某一阶段可能形成脓肿、瘘管或死骨[3]。本病例中，下颌骨髓炎继发于5枚牙种植体植入，是一种罕见但严重的并发症。患者初始表现为不适、肿胀、化脓及瘘管形成，这些症状导致诊断延误。种植体移除延迟可能增加了进展为严重骨髓炎的风险。种植体失败的可能原因是骨感染，最终发展为骨髓炎[13]。

近期口腔种植学国际大会探讨了种植体的成功、存活与失败相关问题，Misch等[14]提出，牙种植体应主要作为修复体的支持结构，功能类似于天然牙的牙根和牙冠。种植体的成功难以定义，其状态从健康到疾病呈连续谱，评估种植体质量或健康状况的主要标准为疼痛和松动，出现任一情况均提示种植体质量受损，通常需移除。种植体失败较成功或存活更易界定，可由多种因素导致。出现以下情况时应移除种植体：（1）触诊、叩诊或功能状态下疼痛；（2）水平和/或垂直方向松动；（3）无法控制的进行性骨吸收；（4）无法控制的渗出物；（5）种植体周围骨吸收超过50%。手术植入后无法进行修复的种植体（休眠种植体）也归为失败类别，无论是否保留于口腔内，在所有统计数据中均视为失败；脱落或手术移除的种植体同样属于失败范畴。

骨髓炎的治疗是一个漫长而复杂的过程，通常需要长期抗生素治疗及多次手术干预[13,15]。保守治疗通常适用于慢性期患者，多数情况下需大范围节段性组织切除[15]。尽管对于临床医生和患者而言，移除近期植入的种植体可能较为困难，但这通常是预防未来并发症的最稳妥方案。本病例中，一旦确诊骨髓炎，最合理的治疗方案为立即移除重建钛板、种植体周围炎相关种植体以及坏死组织和死骨碎片，同时谨慎给予全身药物治疗以控制感染。明确种植体失败标准后，治疗策略优先考虑立即移除受损种植体，以有效处理潜在病变。

骨髓炎可继发于邻近感染灶（创伤、手术、感染的关节假体）、血管功能不全（糖尿病足感染）及血源性感染[5]。创伤、骨手术及关节置换过程中可能发生污染，成为细菌侵入骨骼的源头。假体相关骨髓炎具有重要临床影响，常导致广泛感染及难治性并发症[5]。Montanaro等[16]提出，种植体相关骨髓炎是围绕种植体发生和发展的严重深部骨感染。无论是否与种植体相关，金黄色葡萄球菌污染都是骨髓炎的主要病因。骨骼是金黄色葡萄球菌的理想生长基质，该细菌表达多种黏附素，可黏附于骨蛋白及覆盖有宿主细胞外基质蛋白的生物材料表面。金黄色葡萄球菌不仅定植于骨组织，还可侵入并破坏骨组织，进入骨细胞并诱导细胞死亡和骨溶解。金黄色葡萄球菌或肠杆菌属引起的骨髓炎在其他骨骼中更常见，在下颌骨中较少见。细菌学研究对慢性骨髓炎进行了调查，但多数样本未检出细菌[8]。

感染区域死骨片上附着的细菌菌落有利于微生物在皮质骨和骨小梁表面定植。因此，慢性化脓性骨髓炎的药敏试验并非总是准确，因为多种细菌可能存在于常规采集、运输和培养方法无法触及的区域。细菌以菌落或生物膜形式存在时，组织中细菌的检测准确性较低[2]。Wu等[2]对影像学引导下骨活检确诊的骨髓炎病例进行了培养结果相关临床及技术因素研究，发现培养阳性率较低：仅34%的组织学阳性病例培养结果为阳性。抽取≥2毫升脓性液体时，培养阳性率显著升高。Leonhardt、Renvert和Dahlen[4]评估了钛种植体周围龈下微生物群的质性差异，发现与健康组织环绕的种植体相比，支持组织丧失（种植体周围炎）的种植体存在临床和影像学异常表现，健康种植体周围龈沟的微生物群与天然牙周围相似。

本病例中，口腔分泌物培养显示肺炎克雷伯菌阳性，药敏试验提示该菌株对氨苄西林和阿莫西林耐药。该病例治疗难度较大，可能与坏死骨腔保护微生物免受抗生素作用有关。因此，需移除坏死组织并谨慎给予全身药物治疗以控制感染。

骨髓炎独特的影像学和临床特征为疾病的诊断和治疗提供了依据。Wu等[2]发现，影像学引导下活检与手术标本的组织学和微生物学结果具有良好相关性。除1例手术标本未能明确诊断外，其余所有手术标本均确诊为骨髓炎，且组织学表现与影像学引导下活检标本一致。影像学引导下活检与手术分离出的微生物无差异，提示影像学引导下骨活检是准确的检查方法。

本病例中，影像学检查（CT、超声及闪烁扫描）显示下颌右侧象限颊侧及底部存在透光区伴皮质骨破坏，颏下区皮下组织增厚且不均匀，符合水肿表现。治疗方案为手术移除重建钛板、种植体周围炎相关种植体以及骨组织和坏死组织，并谨慎给予全身药物治疗。

总体而言，慢性炎症（累及骨组织并伴骨溶解）、脓肿及死骨形成是慢性化脓性骨髓炎的特征[5]。本病例中，移除组织的显微镜检查显示慢性炎症浸润区伴失活骨组织，周围环绕致密纤维组织，大量浆细胞、淋巴细胞浸润及含中性粒细胞的微小脓肿，这些表现确诊了慢性化脓性骨髓炎。

骨髓炎的治疗方案多样，包括规范应用抗生素、清除感染组织及高压氧辅助治疗等[6,9,10,15,17]。本病例因感染严重，住院期间给予静脉注射青霉素G和阿米卡星治疗16天，出院后继续口服头孢菌素1克，每日3次，连用15天。

本病例报告强调了常规种植手术可能引发的严重并发症。尽管现代抗生素已广泛应用，但严重慢性化脓性骨髓炎的诊断和治疗仍面临重大挑战。患者在接受种植手术前应被告知这一罕见但严重的潜在并发症。牙种植体植入后，及时识别并立即处理任何感染至关重要，可降低风险并预防进展为严重后果。

结论

骨髓炎的治疗需谨慎制定方案。影像学检查、手术清除骨组织及坏死组织以及组织病理学分析是诊断的关键。

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作者：Marcel da Silva Garrote,Alexandre Augustus Costa Barbosa,Maria de Fátima Batista Medeiros Alves Teixeira,Elismauro Francisco Mendonça,Gilberto Fenelon,Orlando Aguirre Guedes,Carlos Estrela
原文：DOI:10.1155/crid/6770915