新型可调节钛网固定帐篷钉在牙槽嵴骨增量中的临床研究

新型可调节钛网固定帐篷钉在牙槽嵴骨增量中的临床研究

何焱, 刘清辉, 吕红, 李嘉翼, 何多木. 新型可调节钛网固定帐篷钉在牙槽嵴骨增量中的临床研究[J]. 口腔医学, 2025, 45(5): 360-366 doi:10.13591/j.cnki.kqyx.2025.05.007

HE Yan. Clinical study on the novel adjustable titanium mesh fixation tent screw in alveolar ridge augmentation[J]. Stomatology, 2025, 45(5): 360-366 doi:10.13591/j.cnki.kqyx.2025.05.007

近年来,随着种植技术的发展,种植义齿已经成为被大众广泛接受的缺失牙修复方案,种植术区牙槽骨的质量和体积会影响种植体植入位置、初期稳定性、软组织外形恢复等[1],外伤、炎症、肿瘤、先天性发育不全等各种因素导致的牙槽骨重度缺损[2],一直以来是口腔种植修复的难点[3]。目前修复骨缺损的方法有很多[4],其中引导骨再生(guided bone regeneration,GBR)术是应用最普遍、最久的一种治疗手段[5]。钛网则因其稳定性、空间维持性及能支持血液供应,在GBR领域具备独特优势,起到了良好的屏障作用[6-7]。使用帐篷钉辅助GBR是一种安全有效的牙槽骨缺损修复与再生新技术,一般用帐篷螺钉杆部作为支柱,上方的头部似伞状起支撑作用,为屏障膜下方提供更多的成骨空间,防止屏障膜塌陷及软组织收缩,保护骨增量部位免受机械外力影响,有利于骨移植物的稳定性,促进成骨[8-9]。近几年有很多学者对帐篷螺钉进行改进,可以与普通屏障膜联合应用,也可以作为刚性结构支撑并固定钛网,与钛网联合应用[10],为GBR提供更稳定的成骨空间,但两者的联合应用研究较少,且现有的帐篷钉一般在术前根据CBCT选定型号,不能在手术过程中根据实际情况进行二次调节。

本研究将应用新型帐篷钉联合成品钛网来进行牙槽骨骨增量,评估其骨增量疗效和并发症发生率,并同普通钛钉联合成品钛网比较,来评估这种新型帐篷钉的临床疗效。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本项研究为前瞻性临床研究,经湖南中医药大学附属长沙市口腔医院伦理委员会批准,伦审编号:(2022)伦审【研】第(2022-05),所有患者被告知治疗过程、风险、并发症及处理,并签署知情同意书。

纳入标准:①年龄18~65周岁;②缺牙时间超过3个月;③需要实施种植修复的牙槽骨缺损患者;④术前CBCT检查发现患者存在缺牙区严重垂直、水平或垂直-水平混合骨缺损无法完成直接同期种植治疗的患者;⑤附着龈宽度≥4 mm;⑥治疗前与患者本人签署知情同意书,愿意接受术后复查及随访。

排除标准:①口腔内有急性感染、肿瘤疾病;②伴有骨质疏松、糖尿病、精神性疾病;③吸烟者(每天吸烟超过10支)或酗酒者;④妊娠期女性、凝血功能障碍性疾病;⑤传染性疾病;⑥依从性差;⑦长期使用免疫抑制剂或双膦酸盐类药物。

根据纳入、排除标准选取2023年1月—2023年8月于长沙市口腔医院修复科种植中心就诊,牙槽骨严重缺损不能同期种植的患者14例,共计20个骨增量位点。随机分为两组,研究组(新型帐篷钉组)患者7例,其中男2例,女5例,年龄(34.43±10.31)岁,骨增量位置:上颌前牙6个位点,后牙1个位点,下颌前牙及后牙各2个位点,共计11个骨增量位点;对照组(普通钛钉组)患者7例,其中男2例,女5例,年龄(34.29±14.86)岁,骨增量位置:上颌前牙6个位点,下颌前牙1个位点,后牙2个位点,共计9个骨增量位点。

1.2 方法
1.2.1 新型钛网固定帐篷钉的设计与制作
本课题组设计制作的新型可调节钛网固定帐篷钉为三段式,下部装置有不同高度及直径,根据缺损大小初步选择并植入后,还能选择不同高度的中部结构,实现整体高度的二次调节,中部结构上端有与成品钛网相匹配的肩台,可通过上部结构将钛网固定至帐篷钉肩台上,个性化调整并保持成品钛网的垂直向位置。帐篷钉总体高度8~13 mm,直径1.2~3.2 mm,整体形态呈微锥形,体部光滑,以便在二期手术取出帐篷钉的过程中不会破坏多余骨质。该新型帐篷钉与成品钛网的联合应用,既能保留成品钛网的优点,又能根据术中缺损大小与需增加的骨量在术中调节帐篷钉整体高度、控制成品钛网垂直向位置,从而个性化调整成骨空间(图1、2)。


图1   设计图

Fig.1   Design drawing




图2   实物图

Fig.2   Physical drawing

1.2.2 骨增量手术
术前行相应的术前检查和充分的术前准备。术中使用4%盐酸阿替卡因行局部浸润麻醉,牙槽嵴顶水平切开,近远中邻牙行沟内切口,于近、远中邻牙远端轴角处附加角形切口,翻黏骨膜瓣充分暴露手术区域,清理局部肉芽组织,使用0.5 mm球钻于唇(颊)侧皮质骨上预备营养孔。

研究组根据缺损情况初步选择下部结构,使用专用枪钻定点备洞,植入下部结构,根据下部结构距邻牙釉牙骨质界的垂直距离选择合适的中部结构,使用上部结构将B1型成品钛网(i-gen钛膜,美格真,韩国)固定至中部结构肩台上,此时观察垂直向成骨空间、轮廓、软组织张力,若整体高度不合适可更换不同高度中部结构,若合适则进行下一步手术,即将成品钛网取下,用上部结构覆盖中部结构螺丝孔,防止骨粉堵塞螺丝孔,于帐篷钉周围放置适量去蛋白无机牛骨(demineralized bovine bone mineral,DBBM)(bio-oss骨粉,盖氏,瑞士),再次取下上部结构,之后将成品钛网重新固定至中部结构肩台处(图3)。



图3   11位点新型帐篷钉联合成品钛网骨增量1例

A:切开翻瓣后可见明显牙槽骨缺损;B:植入下部结构;C:植入中部结构;D:帐篷钉周围放置骨移植材料,并用上部结构将成品钛网固定至帐篷钉上;E:表面覆盖口腔修复膜;F:充分减张缝合;G、H:植骨术后6个月取出钛网示成骨效果佳;I:窝洞预备;J:植入植体后减张缝合;K:植骨术前、术后即刻、术后6个月、种植Ⅰ期术后即刻影像学图片。

Fig.3   A case of 11 new tent screw combined with finished titanium mesh bone increment

对照组于拟种植位点定点备洞,试用钛网,观察成骨空间及轮廓,于骨缺损区放置适量DBBM,用直径2.3 mm、高8 mm普通钛钉将成品钛网固定至骨缺损区(图4)。



图4   22位点普通钛钉联合成品钛网骨增量1例

A:口内见22缺牙区唇侧牙槽骨凹陷;B:切开翻瓣后可见明显牙槽骨缺损;C:于牙槽嵴顶定点备洞,唇侧预备滋养孔;D:放置骨移植材料并将成品钛网固定至骨缺损区;E:普通钛钉;F:表面覆盖口腔修复膜;G:充分减张缝合;H:术前、术后即刻、术后6个月影像学图片。

Fig.4   A case of 22 site common titanium screw combined with finished titanium mesh bone increment

表面覆盖2.0 cm×2.5 cm胶原膜(Collagen Membrane,CM)(正海生物,中国),减张缝合,压迫止血。嘱术后医嘱。

1.2.3 观察指标
植骨成骨率评价指标如下。①成功:钛网无暴露或有少量暴露、骨移植材料无感染或轻度感染,经过处理后感染得以控制,术区愈合良好。②失败:大面积暴露,感染无法控制,需取出钛网及骨移植材料,控制感染后酌情处理。

并发症发生率:观察并记录术后伤口裂开、创口感染、感觉异常,钛网及屏障膜暴露、感染等并发症发生情况。

水平骨量变化:参考Cortellini等[11]水平骨增量测量方法,分别在术前(T0)、术后即刻(T1)、术后6个月(T2)三个时期拍摄CBCT,测量不同时期缺牙区牙槽嵴顶下2 mm、嵴顶下6 mm、嵴顶下10 mm处牙槽骨宽度(W),分别代表牙槽嵴顶、牙槽嵴中段、牙槽嵴基底部骨宽度,观察并记录水平骨量变化情况;计算方法:水平骨增量=WT2-WT0;水平骨吸收量=WT1-WT2。

垂直骨量变化:选取缺牙区近远中邻牙釉牙骨质界连线作为基线,以拟种植轴向矢状面截图作为垂直骨量测量图像,测量T0、T1、T2三个不同时期拟种植中轴线颊侧2 mm处、中轴线处、中轴线舌侧2 mm处牙槽嵴顶距基线的垂直距离(h),并取三者的平均值表示该牙位的垂直骨缺损量(H),分别记为HT0、HT1、HT2,观察并记录垂直骨量变化情况;计算方法:垂直骨增量=HT0-HT2;垂直骨吸收量=HT2-HT1(图5)。



图5   测量方式

A:术前测量方法;B:术后测量方法;a:拟种植轴线;b:该矢状面参考基线为邻牙釉牙骨质界参考线;W2、W6、W10代表嵴顶下2、6、10 mm处牙槽骨宽度;h1、h2、h3代表种植体中轴线唇侧2 mm、中轴线处、中轴线舌侧2 mm处牙槽嵴顶距基线的垂直距离。

Fig.5   Measurement mode

所有测量均由同一与手术无关的人员完成,间隔一周重复测量2次,取其平均值。

1.2.4 统计学方法
成功率、并发症发生率以n(%)形式表示,两组率差别的比较,因总例数<40,用Fisher确切概率法直接计算概率P值,P<0.05为差异有统计学意义。

骨量变化测量数值以x¯¯¯±s的形式来表示,两独立样本单变量计量资料比较,若两独立样本所在总体符合正态分布和方差齐性,组间比较采用独立样本t检验;若符合正态分布,但方差不齐,采用t'检验;若不符合正态分布,采用非参数检验两独立样本的Wilcoxon秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
本研究共纳入14例患者,共20个骨增量位点,其中研究组7例,共11个骨增量位点,对照组7例,共9个骨增量位点,其中对照组1例患者未制作过渡义齿,愈合期间未随诊,导致缺牙间隙变小,不足以提供种植间隙,剔除该病例。纳入最终统计的研究组7例,共11个骨增量位点,对照组6例,共8个骨增量位点。

2.1 植骨成功率
两组植骨手术均全部成功,成功率均为100%(表1)。

表1   临床指标评价比较

Tab.1  Evaluation and comparison of clinical indicators



两组骨增量成功率、并发症发生率比较采用Fisher确切概率法。

2.2 并发症发生率
研究组3例患者,共3个骨增量位点出现早期伤口裂开,其中2个位点经过局部处理后伤口愈合,1个位点因软组织瘢痕较明显,组织张力较大,伤口未愈合,但未出现明显感染;对照组1例患者共1个位点出现早期伤口裂开,经过局部处理后伤口愈合,1例患者共1个位点于嵴顶偏腭侧出现钛网边缘晚期暴露,未出现明显感染;研究组并发症发生率27.3%,对照组25.0%,差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

2.3 垂直骨量变化
研究组与对照组T0、T1、T2时期牙槽嵴顶距基线的垂直距离,差异无统计学意义;术前-术后6个月垂直骨增量,研究组(3.26±2.02)mm显著大于对照组(1.80 ± 0.64)mm,组间差异有统计学意义(P<0.05);术后即刻-术后6个月垂直骨吸收量,研究组(0.78±0.53)mm,对照组(0.55±0.15)mm,组间差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2   垂直骨量变化

Tab.2  Vertical bone mass change mm



2.4 水平骨量变化
2.4.1 牙槽嵴顶下2 mm处(顶部)水平骨量变化
研究组与对照组T0时期牙槽嵴顶下2 mm处牙槽骨宽度差异无统计学意义;T1、T2时期,研究组牙槽骨宽度分别为(8.15±1.22)mm与(7.48±1.33)mm,大于对照组的(6.87±0.78)mm与(6.24±0.78)mm,组间差异有统计学意义(P<0.05);术前-术后6个月水平骨增量,研究组(4.45±2.46)mm显著大于对照组(2.45±1.02)mm,组间差异有统计学意义(P<0.05);术后即刻-术后6个月水平骨吸收量,研究组(0.67±0.27)mm,对照组(0.63±0.22)mm,组间差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3   牙槽嵴顶下2 mm处水平骨量变化

Tab.3  Horizontal bone mass change 2 mm below the crest of alveolar ridge mm



2.4.2 牙槽嵴顶下6 mm处(中段)水平骨量变化
研究组与对照组T0、T1、T2时期牙槽嵴顶下6 mm处牙槽骨宽度差异无统计学意义;术前-术后6个月水平骨增量,研究组(3.59±2.20)mm,对照组(3.72±1.52)mm,组间差异无统计学意义(P>0.05);术后即刻-术后6个月水平骨吸收量,研究组(1.41±0.82)mm,对照组(0.89±0.62)mm,组间差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4   牙槽嵴顶下6 mm处水平骨量变化

Tab.4  Horizontal bone mass change 6 mm below the crest of alveolar ridge mm



2.4.3 牙槽嵴顶下10 mm处(基底部)水平骨量变化

研究组与对照组T0、T1、T2时期牙槽嵴顶下10 mm处牙槽骨宽度差异无统计学意义;术前-术后6个月水平骨增量,研究组(1.72±1.28)mm,对照组(3.07±1.84)mm,组间差异无统计学意义(P>0.05);术后即刻-术后6个月水平骨吸收量,研究组(1.10±0.78)mm,对照组(1.45±1.09)mm,组间差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。

表5   牙槽嵴顶下10 mm处水平骨量变化

Tab.5  Horizontal bone mass change 10 mm below the crest of alveolar ridge mm


新窗口打开| 下载CSV

3 讨论
3.1 钛网与帐篷螺钉技术优势分析
成骨空间的维持与稳定是GBR成功的关键,如缺损区域的骨移植物缺乏支撑,可能会因局部压力而移位塌陷,无法达到预期的效果[12]。在骨缺损范围较大的情况,GBR技术中的屏障膜在生物相容性良好的前提下,最好具有足够的刚度、支撑性[13],其中钛网有以下优点:①刚性结构,可以提供稳定的成骨空间;②多孔结构,可以提供良好的血供;③表面光滑,不利于细菌黏附聚集,即使钛网晚期暴露,也不会引起严重的感染[14],因此,钛网在GBR中具备独特的优势,但如何将钛网固定至骨缺损区并保持其稳定是主要挑战[15]。

有很多学者使用帐篷螺钉技术进行骨增量,取得了较好的效果[16-17],在重建严重萎缩牙槽嵴时,帐篷技术可以减少对自体骨的需求[18-19]。通过检索发现,目前将帐篷螺钉技术与钛网联合应用的研究尚少。本研究开始之前,本课题组曾尝试过使用普通钛钉固定成品钛网,将两者联合应用,取得了不错的临床疗效,但是钛网下方由骨移植材料支撑,上方由钛钉膨大部固定,我们猜测可能会因外力作用导致骨移植材料移位,引起成品钛网稳定性欠佳、移位等问题,从而影响疗效。基于临床需要,有学者[20-21]的研究重点集中于对帐篷螺钉形态改进,使其能与钛网联合应用。但是现有的帐篷钉是在术前选定型号,不能在术中实现个性化调节成骨空间。因此,如何实现帐篷螺钉高度可调节、实现帐篷螺钉技术与成品钛网联合应用是我们关注的方向。

3.2 基于实验结果讨论
本研究通过对比新型帐篷钉和普通钛钉,与成品钛网联合应用的骨增量疗效,来评估这种新型帐篷钉的临床疗效,最终两种方法在水平向、垂直向均能获得较好的骨增量效果,且对骨宽度与骨高度维持效果一致,但新型帐篷钉组取得(3.26±2.02)mm垂直骨增量,显著高于普通钛钉组(1.80±0.64)mm,在嵴顶下2 mm处,新型帐篷钉组取得(4.45±2.46)mm水平骨增量,显著高于普通钛钉组(2.45±1.02)mm,可以认为使用新型帐篷钉固定成品钛网,能更好地恢复牙槽嵴顶处轮廓,以及抵抗唇颊肌的力量。可能是由于普通钛钉组,成品钛网下方的轮廓是依靠骨移植材料堆塑而成,尽管钛网可以一定程度上限制骨移植材料移位,但是在拉拢缝合、唇颊肌用力时产生较大压力使骨粉移位塌陷,从而引起钛网垂直向及水平向移位,对于牙槽嵴轮廓的保持欠佳、空间维持能力不足,影响成骨稳定性[22]。而新型帐篷钉组,成品钛网上下方均由刚性结构固定,能保证其在水平向及垂直向不会发生移位,保证成骨空间的稳定;此外,成骨高度是在术中个性化调节,更能适应缺牙区软组织张力情况及邻牙牙槽骨情况。

本研究纳入的病例为严重垂直、水平或垂直-水平联合缺损,不能同期种植的患者,针对此类患者,临床上首选自体骨块状移植[23-24],通常从髂前上棘、肋骨、口内颏部、外斜线处或邻近骨缺损区取骨,口外取骨患者需要住院,且髂骨、肋骨是软骨内成骨,移植后吸收显著,通常采用口内取骨,取骨量较大时可能会造成局部皮肤凹陷影响美观,破坏肌肉完整性以及引起神经损伤等并发症[25]。有研究显示[10],成品钛网联合帐篷技术可以获得(4.68±2.36)mm水平骨增量,用自体骨块状移植可获得(3.46±0.89)mm水平骨增量,两组结果差异无统计学意义,由此可见,使用帐篷钉联合应用成品钛网与自体骨块状移植有类似的骨增量疗效,在大范围骨缺损时可以替代自体骨块状移植行骨增量,为临床提供一种可以减少手术时间,避免开辟第二术区的骨增量方案。

3.3 不足与展望
本研究也存在一定局限性,该研究严格按照纳入排除标准纳入病例,病例数较少,因此未比较骨缺损部位对骨增量效果的影响,由于暴露数量基数较小,没有比较钛网暴露与否对骨增量效果的影响,后续将继续纳入更多病例进行研究,并考虑不同部位、暴露与否对骨增量效果的影响;观察时间较短,长期骨量变化情况尚无法预测,后续会继续观察两组对种植体留存率及二次植骨率的影响,以及种植术后骨量变化情况,更进一步研究新型帐篷钉联合成品钛网的骨增量疗效。更多创新型帐篷钉的设计或者应用也有待进一步的探索,使其更好地被用于牙槽嵴骨增量。

参考文献：
略