不同种植体植入方法与牙槽嵴顶垂直向黏膜厚度变化的研究分析

不同种植体植入方法与牙槽嵴顶垂直向黏膜厚度变化的研究分析

窦晨云, 沈文静, 王金梅, 李贝贝, 甄朋龙, 孟令强. 不同种植体植入方法与牙槽嵴顶垂直向黏膜厚度变化的研究分析[J]. 口腔医学, 2025, 45(8): 603-607

良好的软组织封闭对种植体健康十分重要。多年来,对于种植体周围软组织的临床研究多集中于角化龈宽度、牙龈生物型等对种植体健康的影响[1-2],而对牙槽嵴顶垂直向黏膜厚度却关注较少,甚至常被忽略。当种植体暴露于口腔环境时,牙槽嵴顶垂直向黏膜组织将会参与种植体周围生物学宽度(biologic width,BW)的形成,有效保护种植体周围骨组织稳定[3]。因此,牙槽嵴顶垂直向黏膜组织作为种植体修复最终治疗效果的一个重要因素应当被广泛关注。根据临床观察,牙槽嵴顶<3 mm的黏膜更容易引起种植体周骨的吸收,而较厚的垂直向牙槽嵴顶黏膜则有助于维持骨水平[4-5]。据推测,薄型垂直向黏膜在临床病例中占一半以上,对于薄型软组织的改善,已有相关研究对不同方法分别进行验证,而对常用的软组织增量方法的对比效果尚未见报道。鉴于此,本研究将通过比较种植手术中常用的简单快捷的3种软组织处理方法,分析种植区黏膜厚度变化,以期获得更厚的软组织来维持种植体的远期稳定性,为临床医生对薄型软组织种植体的植入方式的选择提供参考,以期提高种植体的长期稳定性和成功率。

1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2022年6月至2022年12月就诊于河北医科大学附属口腔医院的患者,共98例,年龄18~67岁,其中男44例,女54例,所有研究对象签署知情同意书。以牙槽嵴顶垂直向黏膜厚度3 mm为界,按照图1流程将研究对象分为研究组(A、B、C组,黏膜厚度<3 mm)和对照组(D组,黏膜厚度≥3 mm)。研究组中,牙合龈距离≤4 mm,牙槽骨高度≥12 mm,且牙槽骨唇侧吸收或牙槽嵴尖锐,基底骨宽度足的为A组(32颗);牙合龈距离≤4 mm,牙槽骨高度≥12 mm,牙槽嵴顶宽度正常,纳入为B组(30颗);牙合龈距离>4 mm或牙槽骨高度<12 mm,牙槽骨宽度正常为C组(28颗)。



图1   种植实验分组流程图

Fig.1   Grouping flow chart of the experiment

纳入标准:①年龄≥18岁,全身健康,无种植禁忌证;②后牙缺失非植骨患者;③缺失牙牙槽骨高度、宽度满足种植要求;④软组织健康,颊侧角化龈宽>2 mm,牙槽骨高度>10 mm,未见明显探诊出血;⑤牙周健康,未探及明显牙周袋。

排除标准:①有未得到良好控制的糖尿病等系统性疾病;②有不良习惯,如每日吸烟>10支等;③有夜磨牙习惯者。

1.2 手术方法
1.2.1 术前准备
术前将硅橡胶重体材料(沪鸽,中国)混匀放置在受试者缺牙区域等待凝固,以便将牙龈、牙槽黏膜与唇、颊、舌等组织隔开,行颌面部锥形束CT(NewTom VGi,意大利)扫描,测量牙槽骨骨量、形态以及牙槽嵴顶垂直向牙龈厚度,术前至少1周完成牙周基础治疗和血液检查,术前用复方氯己定含漱液漱口(每次30 s,共3次)。

1.2.2 手术过程
参考Straumann骨水平种植体系统的标准外科程序制备种植窝洞,在手术中切开牙龈并以全厚瓣暴露颊侧,使用牙周探针测量舌侧黏膜厚度。A组植入前进行牙槽嵴平整,手术中保留邻间骨的完整性,植入后旋入2 mm愈合基台,严密缝合。B组将种植体植入骨下,保证牙龈表面至种植体平台的距离约3 mm,安装2 mm愈合基台,严密缝合。C组采用帐篷技术,即在种植体平骨植入后,安装2 mm高度的愈合基台,最后无张力严密缝合关闭创口。D组采用平骨植入,安装愈合基台,严密缝合。3~4个月骨结合后更换高的愈合基台时再次测量牙龈厚度。

本研究全部种植体植入手术由一名有7年以上种植外科经验医师操作,植入后均获得良好的初期稳定性。

1.3 测量指标
A、B、C、D四组测量指标均以相应字母顺序脚标标记,主要测量指标包括种植植入术中垂直向黏膜厚度Ha、Hb、Hc、Hd与种植植入3~4个月后垂直向黏膜厚度H'a、H'b、H'c、H'd,次要测量指标CBCT影像学垂直向黏膜厚度HA、HB、HC、HD。

1.4 统计学分析
数据统计分析运用SPSS 19.0软件,数据描述用平均数±标准差(x¯¯¯±s)表示,正态分布性采用Kolmogorov-Smirnov检验,对HA、HB、HC、HD与Ha、Hb、Hc、Hd分别进行t检验检查两种方法一致性。3~4个月骨结合后垂直向牙龈厚度变化各组内数据进行配对t检验,4组间牙槽嵴顶垂直向厚度变化比较采用ANOVA方差分析,检验水准取P<0.05。

2 结果
2.1 种植体植入情况
98例患者植入的120枚种植体中,上颌前磨牙、磨牙区分别为18、23枚;下颌前磨牙、磨牙区分别为24、55枚,见表1。患者3~4个月复诊检查,手术后黏膜愈合良好,种植体周围黏膜健康,无明显红肿或炎症,所有种植体均成功完成骨结合,成功率100%。

表1   种植体分布明细表

Tab.1  Distribution details of implants n



2.2 垂直向黏膜厚度组内变化分析

回归分析法进行校准分析结果显示,4组方法I期手术中测量的牙龈厚度Ha、Hb、Hc、Hd分别为(1.96±0.35)mm、(1.89±0.42)mm、(1.96±0.29)mm、(3.60±0.24)mm,与CBCT影像学测量结果HA、HB、HC、HD基本一致,未见明显统计学差异(P>0.05)。配对t检验结果显示,术后3~4个月更换愈合基台时A、B、C 3组牙龈厚度(H'a、H'b、H'c)较I期术中舌侧黏膜厚度(Ha、Hb、Hc)均有所增长,P<0.05,差异有统计学意义,D组增长不明显,提示骨修整、骨下植入、帐篷技术均可有效增加牙龈厚度。结果如表2所示。

表2   各组术前与术后3~4个月垂直向黏膜厚度变化比较

Tab.2  Comparison of the changes of vertical mucosal thickness between preoperative and 3-4 months after surgery mm



*为Ⅰ期手术中与3~4个月后两变量配对t检验的统计分析值。

2.3 垂直向黏膜厚度组间变化分析
3~4个月骨结合后牙龈垂直向厚度为(0.71±0.87)mm,组间牙龈垂直向厚度变化4组间比较的单因素方差分析结果F=110.55,P<0.001,提示4种方法牙龈厚度变化不完全相同,差异具有统计学意义。通过LSD多重比较分析,在垂直向牙龈厚度的变化上,骨修整、骨下植入、帐篷技术牙龈厚度变化量大于对照组(P<0.05),但3组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。显示3种植入方法均可有效增加牙龈厚度,但3种方法对促进牙龈厚度的增加效果差别不大。

3 讨论
软组织和硬组织始终是种植学领域两个最重要的方向。相对而言,学者们对硬组织的探索和研究起步较早,效果也得到了验证。随着技术的进步和人们对种植美学认识的发展,软组织不再只是种植美学的外在表现,更是影响种植体健康的重要生物学因素。垂直向软组织厚度作为一项软组织测量参数,是影响种植治疗效果的一个重要因素。当种植体暴露于口腔环境时,垂直向牙龈参与种植体周围BW的形成[3]。如果没有足够的垂直向软组织,那么机体将以骨丧失维持BW[6-7]。Linkevicius等[8]提出在薄型垂直向黏膜植入种植体后,种植体周围出现角形吸收,而在厚型软组织内却未发生。为了改善软组织情况,软组织增量手术尤其在软组织附着龈宽度的改变和生物型方面已经被证明有效[9-10],而对于垂直向软组织厚度却少有文献报道,尤其当患者垂直向软组织厚度较薄时,如何应用简单方法在Ⅰ期手术前预测垂直向软组织增量厚度的文献较少。据此,本研究通过对比目前3种不同种植体植入方法对软组织增量效果的影响,为不同厚度的嵴顶垂直向软组织植入方法的选择提供参考。

按照软组织增量的Puisys & Linkevicius标准[11-12],本研究选择以3 mm为界将牙龈厚度分为薄龈组和厚龈组,同时在薄龈组中采用3种不同的软组织增量手术处理方式(牙槽嵴修整法、骨下植入法与帐篷技术)。研究结果显示:牙槽嵴修整法、骨下植入法和帐篷技术3种方法在Ⅰ期手术后3~4个月后不仅实现了骨结合,A组经牙槽嵴修整垂直向软组织厚度增加到(2.88±0.23)mm,增加约0.93 mm;B组经骨下植入后垂直向软组织厚度增加到(2.93±0.30)mm,增加约1.03 mm;C组帐篷技术组垂直向软组织厚度约为(2.65±0.22)mm,增厚约0.68 mm,相比A、B两组增量效果稍差。但与手术前黏膜厚度相比,A、B、C组均实现了垂直向软组织增厚效果。

不同的学派对薄、厚型软组织的临界值持有不同的看法,普遍认为薄、厚型软组织的临界值为2 mm[13]。但有部分学者认为先前的研究未对中等厚度做出划分,而且当垂直向牙龈厚度为2.5 mm中等厚度时,发现出现了与薄龈组织类似的牙槽骨吸收,因此认为2.5 mm应从厚龈组化为薄龈组,即以2.5 mm为界限[14]。然而进一步研究发现,当牙龈厚度≥3 mm时,种植体周围边缘骨丧失量远低于牙龈厚度<3 mm者[15]。随着垂直向软组织厚度与嵴顶骨吸收研究越来越多,越来越多学者认为垂直向软组织厚度至少需要3 mm[16]。目前认为,参与种植体BW的形成需要3~4 mm,也就是从种植体周围黏膜顶端到种植体-骨结合开始位点的较为恒定的距离应维持在3~4 mm。本研究从最优建立BW方面出发,选择以3 mm为界限划分垂直向软组织厚度。前期本研究拟增加垂直向牙龈厚度<3 mm为平行对照,以更好验证不同处理方式对牙龈组织厚度变化的影响,然而为了避免在平骨植入Ⅱ期手术后带来的牙槽骨吸收等临床潜在风险,因此,未将此情况考虑在本研究的对照参考范围内。而且本研究参考以往实验,不同牙龈厚度平骨植入时只有当种植体暴露于口腔环境后,垂直向牙龈组织才参与种植体周围BW的形成[3],在埋入组织愈合期间牙龈厚度不会发生明显改变。因此,本研究纳入3 mm以上的牙龈作为对照组,结果发现平骨植入埋入愈合术后3~4个月垂直向牙龈组织厚度未见明显变化,此结果也进一步验证了上述结论。

有研究持有不同的态度,认为应平骨植入,骨下植入可能造成显著的边缘骨的丧失,也可能会导致过多不稳定的长上皮长入[17-18],且随着时间推移,长上皮结合会变得脆弱,从而导致种植体周围炎症的发生。有研究对负荷后随访两年的植体的微生物分析显示:植体周探诊深度越深,植体周牙周致病菌定植的风险越高[19]。然而,本研究证明嵴顶下植入垂直向软组织增加了约1 mm,可以有效解决垂直向软组织厚度不足。分析原因:嵴顶下植入后冠方的骨组织形成类似于隧道的垂直向骨壁,骨壁空间就将成为垂直向软组织增高的关键因素,它会被血凝块充盈,随后改建成为结缔组织,这种在垂直方向上由骨的顶部向种植体颈部延伸,也就形成了软组织的延伸接触,这样在种植体周垂直方向上的封闭得到了增强,同时也可以形成种植体的生物学保护[13]。越来越多的学者认为,最好的骨增量技术是不增量。依此来看,对于牙槽嵴较窄但基底部较宽的牙槽嵴进行嵴顶修整时不仅可以避免骨劈开等骨增量技术,而且整个种植体将位于骨组织内,而并不是位于任何移植物内,有利于种植体的植入。有些研究认为修整牙槽骨的过程中可能存在手术器械损伤余留牙槽骨并发生严重并发症,也可能因为皮质骨的磨除丧失种植体初期稳定性等情况[20]。但是现在大部分研究认为,当代设计的种植体在骨质较软的情况下也能获得足够的初期稳定性,甚至可以满足即刻负载的要求,而且还可以在后期观察到牙槽嵴边缘部分矿化的现象[21]。因此,牙槽骨修整不仅可以增加黏膜厚度,还有利于嵴顶皮质骨的改建。关于本研究中的帐篷技术与传统意义帐篷技术不同,C组发现帐篷技术在不处理骨组织的情况下,虽然增长量较A、B组稍少,软组织厚度仍然可以得到增加。愈合基台可以像一根支撑帐篷的杆子,血液可以充盈到骨和软组织之间的空间,通过此种方法也可以在不使用任何额外材料的情况下增加垂直向软组织的厚度,防止被撑开的软组织发生塌陷,与前期研究结果[9]相似,使用帐篷技术减张缝合后,增加了软组织厚度的同时减少了骨丧失的发生。但本研究认为:在软组织厚度极薄的情况下,采用愈合基台的帐篷技术可能发生部分或完全暴露的情况,建议充分进行减张缝合。

本研究中3种简单快捷的软组织修整方法,均增加了垂直向软组织的厚度,不仅可以为修复体提供更理想的向冠方逐渐变宽的穿龈轮廓,而非陡而宽的穿龈轮廓,避免食物嵌塞以及带来的软组织退缩等不良后果[22],更重要的是有利于BW的建立。为了深入证明牙龈厚度与BW建立之间的关系,本研究认为需要对种植体系统进行深度剖析。研究认为带有光滑颈或种植体-基台同期植入到骨水平以下,从而不可避免将微动间隙处于骨水平以下,进而导致广泛的边缘骨丧失[23]。有研究证明:种植体植入越深,种植体-基台连接的稳定性就越重要[24]。而本研究所选用的种植体带有平台转移和稳定的种植体-基台连接,这不仅可以让细菌远离骨水平,而且稳定的连接可以减少基台的微动度。因此,本研究的结果仅仅适用于稳定种植体-基台连接系统和带有平台转移的种植体系统,其他系统的研究有待进一步考量,而且在后期研究中,软组织和骨组织稳定性将如何保持和改建需要进一步得到验证。后期本课题组将进一步进行随访并扩大样本量,对种植体周围BW的建立及其机制进行深入研究。

参考文献：略