口腔医生的病例该如何书写才能降低医患纠纷？

口腔医生的病例该如何书写才能降低医患纠纷？

病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要。

一、病历书写总要求

1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

3、牙片袋上注明病人姓名、病历号。

4、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

5、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

6、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。

二、病历首页

1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2、存档病历首页应另外记载内容：诊断或初步诊断，部位+诊断名称。

3、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

三、主诉

1、部位+症状+发病时间(或病程日期)。有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。

2、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

四、现病史

主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。

五、既往史、家族史、全身情况

1、正确记录患者陈述(与本病有关的)，无陈述时记明情况。

2、病历手册可合并至其他项或省略。

六、正畸专业检查

1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。

2、详细记录口腔正畸专科病历。包括姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。

3、按要求填写口腔一般情况。

4、正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系、前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“-”。

5、正确描述和记录X线片所见。

6、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。

七、诊断

1、诊断依据应充分，诊断名称应正确。包括主诉牙(主诉病)的诊断和其他病的诊断。当诊断不明确时，应记录“印象”或“待查”。

2、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。

八、处置

治疗设计

1、简明设计方案，并取得患者或其监护人的同意。

2、治疗设计合理，必要时附以图示。

3、正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。

4、专科病历中详细记录治疗设计。

临床用药

详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。

临床技术操作

1、详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术(记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况)。

2、按照质量控制指标完成治疗过程。

3、疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。

4、主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。

九、签名

经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。复诊与初诊病历书写要求相同。

病历的质量不仅仅直接关系到每个患者，有时也是判断法律责任等工作的重要客观依据。因此，必须予以足够的重视。一定要按卫计委的“病历书写基本规范”要求，按时、按内容、按质、按人完成，书写好病历，确保医疗安全和医疗质量。