黏膜下注射地塞米松对种植骨增量术后镇痛及消肿的疗效观察及因素分析

黏膜下注射地塞米松对种植骨增量术后镇痛及消肿的疗效观察及因素分析

何峰, 朱虹, 朱文卿. 黏膜下注射地塞米松对种植骨增量术后镇痛及消肿的疗效观察及因素分析[J]. 口腔医学, 2024, 44(9): 652-657 doi:10.13591/j.cnki.kqyx.2024.09.003

HE Feng. Observation and factor analysis of submucosal injection of dexamethasone for analgesia and detumescence after incremental bone implantation[J]. Stomatology, 2024, 44(9): 652-657 doi:10.13591/j.cnki.kqyx.2024.09.003

尽管种植义齿的普及有效改善了缺牙患者的生活质量,然而由于牙科治疗的恐惧在人群中一直非常普遍,患者对种植术的恐惧和对疼痛的反应预期影响了种植治疗期间的体验。为了给患者提供更舒适的体验,研究控制这些术后症状的方案是合适且必要的。先前的研究发现,大多数患者在种植术后6 h达到轻度疼痛的峰值强度,在术后48 h达到中度肿胀的峰值强度[1]。有一些因素可能会增加种植术后的疼痛感知,如操作者经验、性别和手术难度等。尽管目前对种植术后患者的疼痛和肿胀体验的信息已有一些收集和分析,然而该部分研究主要集中在常规种植手术的患者[2⇓-4],事实上由于拔牙后牙槽嵴生理性吸收、慢性牙周疾病等原因,40%~60%种植患者存在牙槽骨骨量不足的情况,需根据骨缺损程度选择适合的骨增量术式,如引导性骨再生(guided bone regeneration,GBR)、上颌窦提升等骨增量治疗[5-6]。尽管骨增量扩大了种植修复适应证,骨增量手术的技术敏感性较高,与常规种植手术的患者相比,患者术后肿痛并发症的发生概率较大,目前对这类患者术后疼痛及肿胀程度的干预研究较少,相关问题值得进一步探讨。

许多非甾体抗炎药已被用于控制口腔治疗术后的疼痛和肿胀。糖皮质激素类药物地塞米松近来被考虑为镇痛药物替代性的潜在手段。此前,地塞米松已被证明可有效减轻下颌第三磨牙拔除后的疼痛、肿胀和张口困难[7-8]。术前静脉注射地塞米松被证明可以减轻牙周翻瓣术后1周内的疼痛和肿胀,是一种有效的围手术期管理的辅助手段[9-10]。然而,迄今为止,罕见研究调查术前黏膜下注射地塞米松对种植骨增量手术后患者应答的影响。

因此,这项随机、对照、交叉研究的目的是探讨术中进行黏膜下注射局麻药物的同时给予地塞米松是否能减轻种植骨增量术后患者的疼痛和肿胀并发症,并分析术后疼痛和肿胀的可能的影响因素,以期缓解患者术后疼痛反应,为预防与管理骨增量术后肿胀和疼痛并发症,帮助患者改善种植术后预期的疼痛提供一定理论依据。

1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2023年1月1日至2013年12月31日在南京医科大学口腔医院特诊科就诊的牙列缺损患者。纳入标准:①18~65岁有牙列缺损需进行骨增量(GBR或上颌窦内提升)的患者,性别无特别要求;②患者依从性良好,知情并同意参加本研究;③无全身系统性疾病或骨代谢疾病、无其他口面部疾病如慢性轻微鼻窦炎、腮腺手术史等;④耐受种植手术;⑤否认地塞米松过敏。

排除标准:①有全身系统性疾病,如糖尿病或骨质疏松或炎症性肠病的患者;②种植术区有活动性的感染或炎症,或邻牙有明显根尖炎症的患者;③有头颈部放疗史;④地塞米松过敏;⑤过去6个月内服用过糖皮质激素者。

本研究所有研究步骤已经南京医科大学口腔医院伦理委员会审查批准(南医口院伦审-PJ2023-086-001)。

1.2 试验设计及数据收集
采用随机数字表法将被纳入本研究的患者随机分为对照组和地米组两个分组,在后续的手术过程中,干预措施的执行为第三方,受试者和实施者均不知干预措施下行双盲试验。记录患者的姓名,性别,年龄,植入位点,植入颗数,术前紧张程度,口腔卫生情况,手术时长,疼痛敏感度调查量表(pain sensitivity questionnaire,PSQ)疼痛敏感性总值(PSQ-total)以及术后各时间点的疼痛和肿胀等情况。为了便于统计分析,性别的记录:男性记为1,女性记为0。植入位点的记录:前牙记为1,后牙记为2。患者使用数字评定量表(NRS-11)评估接受种植手术后的疼痛,在术后即刻(0 h)、12 h、24 h、48 h、72 h这5个时间点分别量化术后疼痛。NRS-11的左端标有“无痛”(评分为0),右端标有“严重疼痛”(评分为10),以1为间隔,选择0~10分的疼痛程度。采用VRS-4量表量化患者在每个时间点的肿胀情况,VRS-4量表要求患者选择以下描述之一,分别与当前的疼痛和肿胀程度相匹配:无、轻度、中度或严重,分别记作0、1、2、3。所有患者术前填写紧张程度量表(0~5,facial anxiety scale,FAC)。10 min内完成PSQ,这是一份基于受试者日常生活经历的自我疼痛敏感度评估量表[11],然后由研究人员计算出PSQ-total值。患者在术后72 h完成问卷,样本信息采集流程结束。

1.3 手术过程
患者术前已由第三方手术助手随机分组确定并记录对照组和地米组,并由手术助手经常规消毒、铺巾,采用含肾上腺素1∶100 000的4%阿替卡因(碧兰公司,法国)进行局麻注射,不同的是,地米组患者在局麻过程中补充一剂地塞米松磷酸钠注射液(2.5 mg,规格:1 mL∶5 mg/支,河南润弘制药股份有限公司,中国)注射,对照组患者仅给予常规阿替卡因局部浸润注射。麻醉起效后,由手术者采用“H”形切口,翻瓣,先锋钻定位,扩孔钻逐级备孔,于植入位点植入种植体,拧入覆盖螺丝。对于GBR术式,在颊侧制备滋养孔,均填入Bio-oss小牛骨粉,并进行可吸收生物膜(海奥,烟台正海生物技术有限公司,中国)覆盖。最后缝合创口,压迫止血,完成手术。术后常规预防性应用口服抗生素。医嘱保持良好口腔卫生,告知术后1周拆线。

1.4 统计学分析
以SPSS 26.0软件对数据作统计分析。计数资料采用卡方检验做差异比较,结果用频数和百分比表示;符合正态分布的计量资料采用独立样本t检验,不符合正态分布的计量资料采用秩和检验(曼惠特尼U检验),结果用均值和标准差表示。不同时间疼痛程度和肿胀程度两组差异比较采用重复测量方差分析,P<0.05为差异有显著性。

2 结果
按照上述标准,本研究共收集39例患者(男18例,女21例)。根据骨增量手术过程中是否给予地塞米松注射分为对照组和地米组。对照组18例患者(男9例,女9例),地米组20例患者(男9例,女11例)。

2.1 两组各项指标的正态性检验
正态检验结果如表1所示,各组样本均小于30,以夏皮洛-威尔克检验结果为准,得出年龄和PSQ呈正态分布,术前紧张程度和植入颗数均呈非正态分布。

表1   两组各项指标正态性检验

Tab.1  Normality test of two groups of indexes



*:P<0.05。

2.2 两组各项指标的统计学差异比较分析
由表2可知,不同分组在年龄上存在差异t=3.384,P=0.002<0.05;不同分组在性别、GBR、内提升、植入位点、口腔卫生状况、手术时长、术前紧张程度、植入颗数、PSQ-total上均不存在显著性差异。

表2   两组各项指标的统计学差异比较

Tab.2  Comparison of statistical differences between the two groups n(%)



2.3 不同时间疼痛程度和肿胀程度两组差异比较

由表3可知,不同分组疼痛程度组间效应显著,F=7.121,P=0.011<0.05;时间效应显著,F=11.414,P=0.000<0.05;交互效应不显著,F=0.630,P=0.644。通过成对比较得出,疼痛0 h上两组不存在显著性差异,P=0.175,疼痛12 h上两组存在显著性差异,P=0.050,疼痛24 h上两组存在显著性差异,P=0.019<0.05,疼痛48 h上两组存在显著性差异,P=0.007<0.05,不同分组肿胀程度组间效应显著,F=4.540,P=0.040<0.05;时间效应显著,F=13.358,P=0.000<0.05;交互效应不显著,F=1.230,P=0.313。通过成对比较得出,疼痛72 h上两组存在显著性差异,P=0.029<0.05。肿胀12 h上两组不存在显著性差异,P=0.367,肿胀24 h上两组不存在显著性差异,P=0.081,肿胀48 h上两组存在显著性差异,P=0.021<0.05,肿胀72 h上两组存在显著性差异,P=0.043<0.05。

表3   两组不同时间疼痛程度和肿胀程度的重复测量方差分析

Tab.3  Repeated measurement analysis of variance of pain and swelling at different times between the two groups



字母标记法:不同小写字母表示组内存在显著性差异,不同大写字母表示组间存在显著性差异。

2.4 皮尔森相关性分析
由表4可见,通过相关分析得出,地米组疼痛程度与GBR存在显著性正相关,相关系数为0.348,P=0.030<0.05,与其他变量不存在显著性相关关系。地米组肿胀程度与GBR存在显著性正相关,相关系数为0.441,P=0.005<0.05,与是否内提升存在显著性负相关,相关系数为-0.346,P=0.031<0.05,与其他变量不存在显著性相关关系。

表4   地米组48 h疼痛和肿胀程度与各因素间的皮尔森相关性

Tab.4  Pearson correlation between the degree of pain and swelling at 48 h and various factors in the dexamethasone group



* :在0.05级别(双尾),相关性显著,**: 在0.01级别(双尾),相关性显著。

2.5 多元线性回归模型的建立与分析
筛选差异比较和相关关系存在显著性关系的变量纳入回归模型,结果如下。由疼痛回归模型系数表可知,GBR对疼痛存在显著性正向影响,影响系数为1.130,P=0.030<0.05;年龄对疼痛不存在显著性影响(表5)。而由肿胀回归模型系数表可知,GBR、内提升、年龄对肿胀均不存在显著性影响(表6)。

表5   地米组疼痛回归模型系数表

Tab.5  Regression model coefficient table of the pain variable in the dexamethasone group


因变量:疼痛48 h。

表6   地米组肿胀回归模型系数表

Tab.6  Regression model coefficient table of the swelling variablein the dexamethasone group


因变量:肿胀48 h。

3 讨论
随着人民生活水平的提高和国家口腔医疗保健有利政策的推动,近年来种植义齿治疗的社会接纳度不断增加,极大改善了缺牙患者的生活质量。同时,口腔种植医师的种植治疗技术也在与时俱进,不断改进。这使得种植牙技术水平优劣的衡量标准不再单是其实用性和美观度,对于种植术后的疼痛和肿胀的管理,成为医生和患者共同关注的问题之一[12⇓-14],探究影响种植术后疼痛程度的相关因素并对潜在镇痛消肿药物的疗效观察,成为一个重要的临床研究方向。

数字、语言和视觉模拟评分量表都是公认的量化患者术后疼痛和肿胀的方法,通过患者自我评估(NRS和VRS)描述了患者可以选择用来描述症状的可能数据点的数量[15]。临床评估指数的敏感性随着数据点数量的增加而增加[16],但考虑到患者对疼痛的反应较肿胀更为敏感,而对肿胀的描述中常反馈为简单的轻中重度肿胀,因此在我们的研究中,选择NRS-11用来区分地塞米松和对照手术后的疼痛差异,而仅使用VRS-4来反映地塞米松和对照手术后的肿胀差异。先前类似的研究都是使用问卷来记录术后自我评估数据。而随着信息数字化的进步,本研究根据患者年龄和对数字化智能平台的使用流利度,通过纸质问卷或电子问卷的形式提供数据收集。通过这一方式也发现,当使用电子问卷调查时,我们的确可以更有效获取患者的定期回复,这与近年发展起来的生态瞬时评估法(ecological momentary assessment,EMA)效果相似[17]。

既往文献报道,疼痛是最常见的手术并发症,几乎所有患者在麻药失效后都会有不同等级的疼痛,手术引起的疼痛在术后48 h达到顶峰,之后逐渐改善[18]。在常规口腔种植术后患者表现的疼痛程度主要为轻度,患者术后疼痛明显发生于术后4 h及6 h,并在术后48 h内有明显的炎症现象。本研究中,我们对72 h内的患者疼痛进行评分,发现患者在术后48 h内依然存在持续明显的疼痛,随后在72 h疼痛感消退,较常规种植的研究的疼痛时常有所增加,其原因为本研究中纳入的对象均为骨增量术式下的复杂种植手术。

地塞米松在口腔中的镇痛和消肿应用早有研究,其机制归因于通过抑制酶磷脂酶A2,阻断花生四烯酸的释放,从而减少促炎介质的形成[19⇓-21]。尽管此前有研究报道了接受种植手术的患者中,地塞米松黏膜下注射对种植翻瓣手术术后早期疼痛的缓解有明显疗效,然而与简单手术(开瓣清创、种植体植入和发现种植体)相比,复杂手术(骨切除手术、牙周再生、骨增量和种植体周围炎治疗)的患者在地塞米松的黏膜下给药后的镇痛和消肿疗效并未有所报道。因此本研究着重进行了黏膜下注射地塞米松对种植骨增量术后镇痛及消肿的疗效观察,这是一项以患者为中心的随机对照试验。在此前多项国内外研究中,患者常被指示遵循相关的疼痛管理协议,但只有他们自己决定是否及何时服用何种药物,在本研究的结果表明,尽管所有患者都遵循标准化的抗炎、镇痛方案,但地塞米松在减轻疼痛和肿胀方面仍有显著效果。

在自变量的初筛中,根据皮尔森相关性分析,我们并未发现术后疼痛和肿胀与PSQ-total、FAC、植入颗数、植入位点、口腔卫生状况以及手术时长有明显相关性,尽管先前有报道提出患者的自身敏感度和焦虑紧张是潜在的疼痛相关因素,这可能和疼痛感知的时间有关,比如此类因素在患者术中体验更多,这与本项研究的考察范畴不同。在地米组的疼痛程度相关性分析中,自变量中骨增量术式中的GBR术式与疼痛程度存在显著性正相关。而在地米组的肿胀程度的相关性分析中,GBR与肿胀程度存在显著性正相关,内提升则与肿胀程度存在显著性负相关。尽管在疼痛的回归分析中,GBR的P为0.030,与相关性检验保持一致,但是在肿胀的回归分析中,GBR和内提升的P分别为0.084和0.987。这表明,GBR与术后的疼痛的确存在相关性,但与肿胀则仅存在弱相关性,而内提升似乎与术后的肿胀并无明显关联。然而,这种结果可能是由于自变量的选择不具备代表性或是样本量较小有关。在后续的研究中,若有条件扩大样本量做进一步验证,该回归模型的多重判定系数R2可能会更大,也可以更加精准地描述骨增量术后的疼痛和肿胀规律。

本研究有几个优点和局限性。本试验采用了双盲法、交叉试验,患者并不知晓其术中注射的麻药中是否含有地塞米松,而术者只进行种植手术,术前的麻醉及给药完全交由助手进行,只在术后登记信息时由统一助手进行完善。我们的术者能够根据种植术区的骨量条件选择明确的手术类型,并控制手术治疗时间。这些都是明确的优势。一个潜在的弱点是在分组中的年龄在不同分组上存在显著性差异t=3.384,P=0.002<0.05,这与样本量大小不足有关,尽管在后续的疼痛/肿胀的相关性分析中P=0.786/0.904,以及疼痛和肿胀的回归分析中P=0.658/0.939,我们并未发现明显的相关性。此外,本试验仍有几个未知的变量,如患者是否有吸烟史、饮酒史等,这对于术中疼痛强度以及术后伤口愈合时间和肿胀程度可能有潜在的影响。在未来的临床研究中,我们将基于本试验的初步调查,加大临床样本收集,排除更多可能的干扰因素,追踪与GBR术式相关的疼痛因素,并比较地塞米松的不同给药途径对GBR术式疼痛缓解的差别。从而为该类患者种植治疗过程中的疼痛管理做出预判,减轻患者的术后疼痛和肿胀反应。

综上,本研究在种植手术前局部注射地塞米松,观察其对术后疼痛的影响,我们发现,黏膜下地塞米松注射对于种植术中骨增量的镇痛效果和消肿效果均显著高于不注射地塞米松组患者,且术后疼痛程度与GBR术式有明显正相关性,肿胀程度与GBR术式有弱正相关性。本研究结果提示当种植术中应用GBR术式时,补充注射一定剂量的地塞米松可显著控制患者术后疼痛和肿胀,提供更舒适的就诊体验。