血小板浓缩物在引导骨再生手术中的应用

血小板浓缩物在引导骨再生手术中的应用

主编  乔静  孙凤  刘峰

引导骨再生（GBR）的定义

GBR是指利用屏障膜特性，阻止来自周围软组织的成纤维细胞及其他组织对成骨过程的干扰，促进血管生成细胞和成骨细胞从骨髓向缺损处增殖，让骨面处的成骨细胞有足够的时间增殖，最终达到组织再生、定向修复的目的。

最初应用GBR时使用膨体聚四氟乙烯（e-PTFE） 膜作为屏障膜，随着可吸收生物膜的发展和应用，很大程度上避免使用e-PTFE 膜进行GBR时的一些缺点，如膜暴露、技术敏感性高等，使得GBR技术的应用更加普遍。

GBR骨移植材料的研究

GBR技术是临床疗效确定、具有长期可预期性的骨增量技术，已被广泛应用 于改善硬组织缺损。但目前常用的材料如脱蛋白牛骨物、β-磷酸三钙等，与自然愈合相比，在早期反而延缓了新骨形成，降低了新骨形成率，甚至可能影响种植体早期的骨结合。

卡内拉斯（Canellas） 等在2020年发表的文章， 对牙槽嵴保存术中新骨形成率和移植物残余率进行了荟萃（Meta）分析，从 1526篇文章中纳入了38项符合标准的研究，分析结果显示，没有一种植骨材料能提高新骨形成率，而包括骨粉和胶原膜（Bio-Oss 和 Bio-Collagen）在内的8种骨移植材料显著降低了新骨形成率。牙槽嵴保存最常用的骨移植材料Bio-Oss和Bio-Collagen在 牙槽骨初始愈合期（拔牙后 3～6个月）都降低了新骨形成的百分比，在同一时期之后，观察到大量的残留移植物。

这意味着这些生物材料有一个缓慢吸收的过程。残余的移植物可能对种植体稳定性及骨结合有不良影响。 一项对于使用脱蛋白牛骨同时覆盖胶原膜进行牙槽嵴保存的研究，比较了术后16周和32周新骨形成率和移植物残余的情况， 发现32周时新骨形成率显著提高，而移植物残余率没有差异。

浓缩生长因子在GBR中的作用

在笔者团队关于浓缩生长因子（CGF）成骨作用的相关研究中，单独使用 CGF进行牙槽嵴保存后3个月，对拔牙窝内新骨进行显微微计算机断层扫描技术（Micro-CT），发现在骨密度、骨体积分数（BV/TV） 和骨小梁数（Tb.N）、骨小梁分离度（Tb.Sp）等反映骨小梁结构的指标方面都明显优于自然愈合组。 骨密度反映的是骨的质量，BV/TV表示所选区域骨小梁的体积比，反映骨量的多少与骨小梁厚度（Tb. Th）和Tb.N有关。Tb.Th和 Tb.N用来描述骨小梁的形态并解释骨量的变化。Tb. Th在骨小梁数目一定的情况下，厚度越大骨量越多； Tb.N在骨小梁厚度一定的情况下，数量越多骨量越多。Tb.Sp指骨小梁之间的平均距离，用来描述骨小梁结构形态。分离度越大，骨小梁之间距离越大，骨的结构越差。 该研究的CGF组骨小梁形成更多，且形态更好， 提示CGF可以促进新生骨形成和改善新骨骨质。乔静等报道了在牙周骨缺损中，使用CGF提高牛骨矿物质（BPBM）临床效果的研究；2020年使用CGF混合骨胶原用于GBR的回顾性研究提示，这一方法增加了种植体周骨再生，缩短了愈合时间。CGF在体内单独或与植骨材料混合用于引导骨再生术的研究报道，均提示获得了较好的临床效果，增加了新骨形成率，减少了骨吸收。

大量文献证实多种因素影响GBR效果，包括患者因素，如拟种植区的牙槽骨解剖特征，以及手术相关因素如生物材料的选择和手术操作技术等。 近年来，学界一致认 为PASS原则是达到良好GBR效果的决定性因素。 骨缺损形态与PASS原则的实现密切相关，有利的骨缺损形态能够更好地促进植骨材料的稳定，可提供更好的血供来源，更有利于伤口的一期关闭及稳 定，减少软组织的压迫。 对于连续多牙缺失的有利型骨缺损，利用CGF形成的黏性骨，能够增加植骨材料的稳定性，达到良好的植骨效果。

病例1

患者基本信息

  性别    女

  年龄    19岁

  主诉    左上前牙缺失1年

  现病史    左上前牙1年前因外伤脱落，未修复。曾于2-4年前进行左上前牙埋伏牙拔除术。现咨询种植修复上前牙。

  既往史    无特殊。

  家族史     无特殊。

  全身情况     无特殊。

  口内检查    21、22、23 缺失，缺牙区近远中间距较小，咬合距离可。牙槽 嵴顶牙龈不平整，有瘢痕， 对应前庭沟浅，角化黏膜宽度不足（图1）。

  影像学检查    缺牙区牙槽骨宽度不足，约3mm， 骨高度10～12mm（图2）。


图1  术前口内检查


图2  术前影像学检查

诊断

患者上颌牙列缺损

治疗计划

① 21、22种植＋GBR植骨手术；

② 6个月后二期＋膜龈手术；

③ 1个月后种植冠修复。

治疗过程

局麻下，沿缺牙区牙槽嵴顶切开，于12远中及24远中做纵切口，切开翻瓣后，见牙槽嵴顶重度骨缺损，按设计位置逐级备洞，植入种植体，种植体冠部3～4mm螺纹暴露。术区局部取自体骨屑，覆盖于暴露的种植体表面；植入CGF浸泡的黏性骨，覆盖骨胶原膜（Bio-Gide），减张拉拢缝合。为避免过度减张带来的创伤，不严密关闭伤口，局部屏障膜微小暴露处覆盖双层CGF膜（图3）。

术后 6 个月，创口愈合良好，锥形束CT（CBCT）示骨愈合良好（图4），种植体颊侧骨厚度大于2mm。牙龈色粉、质韧，但角化黏膜宽度不足，前庭沟浅。二期手术时，同时行膜龈手术。

局麻下，牙槽嵴顶偏腭侧切开后，将瓣推向颊侧，暴露封闭螺丝，见种植体周骨愈合良好。更换愈合基台。于颊侧膜龈联合处切开，并向根方制备半厚瓣，松弛后，将黏膜根向复位，褥式缝合固定于根方骨膜上，于骨膜暴露处覆盖并缝合固定CGF膜。术后2周，软组织愈合良好，前 庭沟得到加深，角化黏膜宽度增加2～3mm（图5）。 二期及膜龈手术4周后，行最终冠修复（图6）。



图3  手术过程。A为切开翻瓣后，见牙槽嵴重度骨缺损；B种植体植入后，见颊侧螺纹暴露；C为备滋养孔，局部取自体骨碎屑，覆盖暴露螺纹；D为黏性骨；E为植骨，覆盖可吸收胶原膜+CGF膜；F为缝合，关闭创口



图4  术后即刻与术后6个月CBCT对比。A为21位点术后即刻CBCT；B为22位点术后即刻CBCT；C为21位点术后6个月CBCT；D为22位点术后6个月CBCT


图5  二期手术过程。A为二期术前照片；B为牙槽嵴顶偏腭侧切开后，将瓣推向颊侧，见骨愈合良好，封闭螺丝埋入骨下；C为前庭沟加深术，将半厚瓣固定在根方；D为黏骨膜暴露处覆盖CGF膜，并在四周固定；E、F为二期术后2周照片


图6  二期+膜龈手术4周后复查。A、D为临时修复当天；B、E为永久修复当天；C、F为永久修复后3年

病例2

本病例为使用CGF混合骨胶原用于GBR，从而修复上前牙。

患者基本信息


  性别    男。

  年龄    39岁。

  主诉    患者上前牙外伤2周，咨询种植修复。

  现病史   患者2周前上前牙外伤，松动，于急诊检查建议拔除，上唇穿通伤，现已愈合拆线，咨询种植修复。

  既往史    无特殊。

  家族史     无特殊。

  全身情况     无特殊。

  临床检查     11、21牙过长，松动Ⅱ度，牙龈红肿退缩，牙根暴露至根中1/3，牙槽骨中度吸收，近远中间隙较大，前牙早接触，后牙开𬌗 。全口卫生状况差，牙龈红肿，牙石（++）。出血指数（BI）为 2～3；牙周探诊深度（PD）为 4～5mm；附着丧失（AL）为 1～2mm（图7）。CBCT示11、21牙槽骨水平骨厚度不足，嵴顶位于邻牙根中1/2，根中部见根折（图8）。


图7 术前口内检查


图8  术前影像学检查

诊断

11、21根折

治疗计划

① 牙周基础治疗；

② 11、21拔除＋即刻种植＋植骨；

③ 种植术后6个月后行二期手术，视软组织愈合情况；

④ 一个月后行种植冠修复。

治疗过程

上前牙局部牙龈红肿明显，患者不敢咬合，不敢张口。在牙周治疗期间，对11、21先调𬌗处理。经过1个月的牙周治疗，口腔卫生及牙龈状态得到明显改善（图9）。局麻下，沿 12~22 牙做保留龈乳头的牙槽嵴顶切口，于 13 牙远中及23牙远中做纵切口，切开翻瓣后，见 11、21 牙颊侧骨开裂，V 形缺损达根尖-根中 1/3。微创拔除患牙，搔刮，使用3％过氧化氢+生理盐水交替冲洗。数字化导板引导下，植入种植体，见颊侧螺纹暴露达根长1/3～2/3。于术区局部环钻取骨，将自体骨屑覆盖暴露的种植体螺纹表面，植入CGF浸泡的黏性骨，覆盖 Bio-Gide膜，再于Bio-Gide膜上覆盖CGF膜，减张拉拢缝合（图10）。

术后 6 个月，创口愈合良好，CBCT示骨愈合良好，种植体颊侧骨厚度大于 2 mm。牙龈无明显红肿，且角化黏膜宽度及厚度可，行二期手术（图11）。局麻下，牙槽嵴顶偏 腭侧切开后，将瓣推向颊侧，暴露封闭螺丝，见种植体周骨愈合良好。更换愈合基台（图12）。二期术后4 周，行冠修复（图13）。


图9  手术当天口内照片。A为唇面观；B为𬌗面观


图10  手术过程。A为切开翻瓣后见11、21颊侧重度骨缺损；B为微创拔除患牙，处理拔窝；C为植入种植体，于术区局麻环钻取骨；D为预备滋养孔，局部取自体骨碎屑，覆盖暴露螺纹；E为植入黏性骨；F为覆盖可吸收胶原膜；G为覆盖CGF膜；H为缝合，关闭创口


图11  术后6个月复查。A为曲面体层片；B为11位点CBCT；C为21位点CBCT


图12  二期手术。A为二期术前口内照片；B、C为更换愈合基台后


图13  二期术后4周。A、B为修复完成后

总结

CGF在引导骨再生方面的研究，乔静等报道了在牙周骨缺损中使用CGF提高植骨材料的临床效果；2020年使用CGF混合骨胶原用于GBR的回顾性研究提示，这一方法促进了种植体周骨再生，缩短了愈合时间。在CGF联合植骨材料与单独使用植骨材料用于牙周骨缺损的Meta分析中发现，CGF联合植骨材料较单纯使用植骨材料有更好的成骨效果。

对于有大面积骨缺损的情况，植骨材料的稳定性是植骨成功的关键，使用液态CGF制备的含生长因子的黏性骨，可以稳定植骨材料，有塑形作用；使用CGF附着胶原膜覆盖植骨区，可增加植骨区的封闭性，促进软组织愈合。因此，CGF联合植骨材料用于大范围骨缺损的GBR手术中，可促进成骨，获得良好的临床效果。