超声骨刀开窗微创拔除下颌完全骨埋伏阻生牙伴皮质骨板复位一例

超声骨刀开窗微创拔除下颌完全骨埋伏阻生牙伴皮质骨板复位一例

作者：陈浚

中山大学附属第五医院口腔颌面外科

基本信息  患者男性，21岁。

主诉  右侧下颌后牙不适1周。

现病史  1周前患者自发右侧下颌后牙区不适，近3日自行服用消炎药后稍缓解，遂至我科就诊。

既往史  既往体健，否认系统病史，否认过敏史。

口腔检查  颌面部基本对称，口腔黏膜、牙龈未见明显异常。18垂直阻生，轻度伸长，48口内未见；47无松动，叩诊轻度不适，47远中磨牙后垫区轻度触压痛，46、47牙髓电活力测试值分别为14、18（与对照牙基本相同），局部颌骨无膨隆；余牙无明显异常。覆合覆盖正常。

影像学检查  口腔曲面体层片示：18垂直阻生，48呈近远中向水平深度埋伏阻生，双根，牙根紧贴下颌神经管，挤压47远中根，47远中根吸收（图1）。

锥形束CT（CBCT）示：48呈近远中向水平深度埋伏阻生，下牙槽神经冠紧贴牙根腭侧，冠周环状低密度影，47远中根受压吸收（图2）。


图1  术前曲面体层片




图2  术前CBCT

诊断

① 48完全骨埋伏阻生；

② 47远中根外吸收；

③ 18垂直低位阻生。

手术难点分析

① 48完全骨埋伏阻生，需要设计颊侧开窗位置准确暴露牙颈部（图3）。

② 48压迫下牙槽神经管，术中需要把握好分冠分根的磨除范围，避免对下牙槽神经造成机械损伤。

③ 47远中根吸收，拔牙过程中把握好分牙步骤和使用牙挺的方向与力度，避免进一步损伤47牙根。

④ 48颊侧骨皮质较厚，开窗后可保留骨块尝试复位，需要术中避免破坏骨开窗边缘以实现解剖复位（图4）。


图3  设计骨开窗位置


图4  骨板厚度3~4 mm

治疗计划

局麻下拔除48，密切观察47

拔除48时，47牙根有受损风险。一旦发生牙髓炎，47的牙根情况无法进行根管治疗，需要拔除。所以术中尽可能避免47远中根额外加力，并且术后密切观察47牙髓情况。

经过与患者的讨论，与患者及家属详细讲明病情、治疗方案、可能出现的并发症、注意事项等，患者同意治疗计划，并签署知情同意书。

治疗过程

切开翻瓣  自46远中颊轴角设计附加切口，47远中颊轴角设计角形切口，切开黏骨膜，翻开颊侧黏骨膜瓣，暴露骨面（图5）。



图5  切开翻瓣

超声骨刀开窗，保留骨块  根据48位置，设计去骨窗口（图6）。使用超声骨刀去骨开窗，完整去除骨板后显露48（图7），并保留骨板（图8）。


图6  设计开窗口


图7  去除骨板暴露48


图8  保留骨板

分割牙体  使用高速手机T型分割牙颈部牙体组织及牙冠（图9），分步颊侧脱位取出而后轻轻挺出牙根（图10)，最后摘除膨大牙囊（图11），超声骨刀荡洗拔牙窝。


图9  T型分割牙体及牙冠




图10  分步分割并取出牙体，牙冠及牙根


图11  拔除组织图片

术创处理与骨块复位

检查术创，拔牙窝内充填胶原蛋白海绵（图12），将骨块复位，检查发现稳定贴合（图13），黏骨膜瓣复位，对位缝合（图14）。



图12  拔牙创填塞骨胶原蛋白海绵


图13  骨块复位


图14  对位缝合

术后护理及医嘱

拔牙术后常规医嘱；第1天静脉滴注抗菌药及糖皮质激素，后口服抗菌药物3天；定期复查。

术后随访

术后2周复诊

自诉拔牙后无明显肿痛。

体格检查：右侧面部无明显肿胀，张闭口无异常。局部黏膜无明显红肿异常，伤口愈合良好，无按压痛。47无叩痛无松动,冷热诊正常。46、47牙髓电活力测试值为15、16（与对照牙基本相同），术后CBCT显示复位骨块在位，无移位无异常，骨皮质轮廓大致连续（图15），47剩余牙根完好（图16）。

术后1月复诊

体格检查：右侧面部无明显肿胀，张闭口无异常。局部黏膜无明显红肿异常，伤口基本愈合（图17）。




图15  术后2周矢状位，冠状位，横截面CBCT显示骨板在位


图16  47术后2周CBCT


图17  术后1月口内照，软组织基本愈合

讨论与小结

埋伏阻生齿往往建议尽早拔除，不然可能导致感染，邻牙牙根吸收等一系列危害。本案例中正是由于未及时拔除阻生齿，邻牙47的远中根几乎完全吸收，但牙髓活力尚存，无牙髓炎症状，故优先选择拔除阻生齿，密切观察47牙髓情况的治疗方案。尽可能为患者保存更多的功能组织，也是微创理念的一种体现。一旦47牙根损伤出现牙髓症状，47的牙根情况不支持进行完善的根管治疗，只能拔除。术中需要合理的牙体分割与取出的顺序，避免对47根部额外加力。

术前CBCT观察到48颊侧骨板较厚，如果开窗后完全移除骨板，创伤较大，术后可能出现明显的肿痛，且愈合周期较长。故尝试术后将骨板复位，本案例中也取得了较好的效果。但需要术中注意使用牙挺不可随意以骨窗壁作为支点，需要动作轻柔，手术步骤规划合理，避免破坏骨窗边缘。若骨板难以解剖复位，缺乏稳定性则应该果断舍弃复位尝试，不然反而可能导致成骨失败与继发感染。

病例点评

梁立中副主任医师：随着微创拔牙槽外科理念的发展，如何减少患者术中创伤，减轻术后反应与缩短愈合周期，成为了新的核心追求。在骨埋伏的复杂阻生齿拔除手术中，医师需要细致的考虑手术细节以尽可能的减少手术损伤，保留更多功能组织。

本案例中，阻生齿已经导致了邻牙牙根吸收。如果需要达到保存邻牙，同时完整取出智齿的治疗目标，需要细致入微的手术技巧以及精巧的术前设计，在此基础上，陈浚医生还实现了将开窗骨板的解剖复位，进一步实现了微创的目标，患者轻微的术后反应也令人满意。

陈浚医生的病例非常典型，希望大家在碰到类似病例时可以作为一个参考，为患者提供更好的体验与治疗效果。每一例成功的微创牙槽外科手术都需要医师以己度人，从患者的角度细致地规定治疗计划并精湛地完成，这同时也可以不断锻炼与提高自己的医术水平。

作者简介



陈浚，口腔医学硕士，毕业于上海交通大学医学院。现就职于中山大学附属第五医院口腔颌面外科。以第一作者发表sci一区论文1篇，中文核心期刊1篇。参与国家及省部级科研项目。

点评专家



梁立中，博士、副主任医师、硕士研究生导师。担任科室副主任、教学主任。多年专职从事颌面外科工作，擅长唾液腺疾病、颌面肿瘤的诊断和治疗，头颈部组织缺损的修复重建，口腔颌面部创伤的手术治疗等。现任广东省整形美容协会口腔整形美容分会常委；广东省抗癌协会头颈肿瘤专业委员会委员；广东省医学会颌面-头颈外科学分会委员会委员；广东省口腔医学会口腔颌面外科专业委员会委员；广东省口腔医学会口腔医学教育专业委员会委员。曾主持省部级科研项目2项，发表多篇SCI论文。