基于骨壁缺损分类的牙槽嵴保存术：术式考量与操作要点

基于骨壁缺损分类的牙槽嵴保存术：术式考量与操作要点

编著 ：［美］阿伦·加尔格（Arun K. Garg）
主译 ： 路萌萌  张思慧  曾浩  任斌

在拔牙过程中及拔牙后，维持牙槽嵴骨的质量和数量对于良好的功能及美观至关重要，并可避免在种植前进行骨移植手术。上文中我们讨论了牙缺失后，牙槽骨会发生的变化，以及微创拔牙的核心原则、操作流程和难点应对方法。（阅读原文：微创拔牙手术精要：核心原则、操作流程与难点应对）本文将在此基础上与大家分享牙槽嵴保存术的操作方法，以及不同骨壁缺损分类下，牙槽嵴保存术式的细节考量和要点操作。

牙槽嵴保存术
在特定条件下剩余牙槽窝可以顺利愈合，即周围骨量足够，微创拔牙，并且牙槽间隔剩余骨质较厚。在这种情况下，拔牙后即刻种植是可行的。尽管拔牙窝在没有缝合的情况下也能愈合，但通常进行缝合是必要的，以避免损伤或不良的龈乳头轮廓改变。当拔牙窝因拔牙或创伤而受损时，可能需要使用具有骨引导或骨诱导性能的骨移植材料来促进其骨壁愈合。最后，用小的磨头轻轻在拔牙窝表面环钻以诱导出血，从而确保良好的血供，并提供骨祖细胞来源以促进愈合（图1）。

临床医师可以根据每个病例的具体情况，决定是牙槽窝保存同期种植，还是仅仅进行牙槽窝保存后延期种植，直到骨移植物有足够的时间成骨。尽管早期的一项Cochrane系统评价表明，拔牙后同期行骨移植和种植可能无法有效防止牙槽骨吸收，但随后的评价，包括一项2019年的系统评价和荟萃分析得出了相反的结论。个体患者的状况将决定何时进行牙槽窝保存同期种植（图2）。


图1 第三磨牙拔除后愈合常通过骨引导，而不需要骨移植。（a）全景片显示上颌和下颌第三磨牙的位置；（b和c）翻瓣，完整拔除48；（d）牙槽窝内未放置骨移植材料，缝合封闭；（e～g）在对侧象限重复该步骤；（h）4颗第三磨牙全部拔除


图2 牙槽窝保存同期种植和牙槽窝保存后延期种植的种植体在愈合时间及骨结合方面的差异

骨移植材料
正如上文中详细讨论并在文献中广泛提及的，骨移植材料分为自体骨、同种异体骨、异质骨和异种骨。自体骨，无论是否结合富血小板血浆（PRP）等辅助疗法，仍被视为骨移植的“金标准”，其优秀的成骨特性提供了可预测的骨再生，且没有组织相容性问题。在牙槽嵴保存过程中，自体骨通常从口内次要部位采集（例如下颌联合、下颌升支或上颌结节处）。尽管对于较小的受区部位不太适用，但自体骨也可以从口外部位采集（例如髂嵴、肋骨、颅骨或胫骨坪）。

同种异体骨是从人类尸体中获取的脱矿或未脱矿的冻干骨（DFDBA/FDBA）。它们没有自体骨的成骨特性，但能够通过骨引导、骨诱导或二者结合来促进愈合。由于同种异体骨不需要开辟第二术区，并且在宿主骨与骨移植物比例较大时效果良好，因此它们是自体骨的理想替代材料。

异质骨是由许多不同种类的材料合成的骨替代材料，包括生物活性玻璃、玻璃离子、氧化铝、硫酸钙、磷酸钙、β-磷酸三钙、合成羟基磷灰石（HA）、珊瑚羟基磷灰石以及磷酸钙骨水泥。异质骨通过骨引导促进愈合，且已被证明在拔牙位点作为即刻移植物使用时，能够有效防止牙槽嵴吸收。

异种骨是从非人类物种（例如牛）中采集的组织，经过脱蛋白处理以去除其有机成分并减少抗原性。与异质骨一样，异种骨通过骨引导促愈合，作为支架使患者的骨通过血细胞的细胞分化生长。异种骨（和异质骨）不具备骨诱导特性，意味着它们本身不会诱导骨生长。牛源异种骨是目前使用最多的一种。

选择一种骨移植材料

骨移植材料的选择在牙槽嵴保存术的结果中起着关键作用。临床医师应根据骨缺损的大小和形状来评估所需的材料，并计算所需的骨替代材料的量。对于较大的缺损，通常选择自体骨，因为自体骨含有通过骨诱导再生新骨所需的蛋白质和细胞，而较小的骨缺损则可以考虑使用同种异体骨、异质骨或异种骨作为替代。

正确识别缺损类型对于制订适当的手术方案至关重要。根据拔牙窝中剩余的牙槽窝骨壁数量（从5个骨壁到仅剩1个），缺损可分为不同类型，每种类型的缺损都需要特定的牙槽嵴保存和治疗方法（图3）。拔牙窝骨增量或牙槽嵴保存的最佳时机通常是在拔牙时。如果在初次检查时就能确定骨轮廓缺损的情况，那么只要没有感染、肿瘤、囊肿或其他可能导致感染或骨移植失败的情况，就可以为患者安排拔牙和骨移植。


图3 根据拔牙窝中保持完整的骨壁数量（从5个骨壁到仅剩1个）对缺损进行分类

五壁缺损

具有5个完整厚骨壁的拔牙窝可能不需要进行骨移植，因为此类拔牙窝的条件有利于骨再生（而非修复）：首先，拔牙窝的面积小（根据定义），且5个完整的骨壁能够将血管引入拔牙窝，并在数月内为其提供保护，血液中含有成骨细胞，这些细胞可通过骨诱导促进骨再生（图4）。这些情况经常存在于磨牙拔牙窝中，特别是下颌第三磨牙窝，在这些地方，骨形成经常在没有任何干预的情况下发生。

然而，在五壁缺损中有1个壁的厚度或高度不足是在拔牙时进行拔牙窝骨移植的指征（图5）。厚度＜1.5mm或颊/唇侧骨壁部分缺失的拔牙窝会存在空间维持、血管化受损以及软组织侵入的问题。对于这种类型的五壁缺损，任何具有膏状或凝胶状质地的移植材料都能提供足够的支持。

一种常见的方法是将同种异体骨或异种骨与水凝胶载体结合，移植入拔牙窝中，这样既能维持组织轮廓，又能促进骨引导愈合。在这个操作过程中，临床医师小心地将骨移植材料从分配器中注入，填充拔牙窝至骨水平。随后，通过推进软组织或使用胶原蛋白塞或屏障膜，确保拔牙窝颈部的良好封闭，通常需要等待2～6个月才能种植。一项2020年对近期骨组织工程研究的综合回顾发现，基于水凝胶的持续释放系统在体外和体内均能取得令人满意的成骨效果。研究指出，水凝胶为骨祖细胞提供了一种“成骨友好”的微环境，使这些细胞在水凝胶载体中比在其他载体系统中表现出更好的骨再生能力。水凝胶能够高效地保持肽、核酸和其他生物活性分子的活性，这得益于其高含水量、化学惰性以及稳定和隔离的内部环境。

2016年的一项研究评估了由粒径为100～300μm的双相磷酸钙颗粒增强的可塑性壳聚糖-果胶水凝胶的成骨效能。这种水凝胶的多糖成分模拟了骨的细胞外基质，而陶瓷颗粒则促进了成骨细胞的高增殖。此外，这种材料的吸水特性使其能够大量吸附水溶液，从而有效填充骨缺损空间。2017年的另一项研究表明，一种含有生长因子的3层多孔纳米复合水凝胶支架可以作为一种替代的再生方法，以实现同期和完全的牙周再生。该支架由甲壳素-聚乳酸-羟基乙酸共聚物（PLGA）/纳米生物活性玻璃陶瓷（nBGC）/牙骨质蛋白-1组成牙骨质层，甲壳素-PLGA/成纤维细胞生长因子-2组成牙周膜层，以及甲壳素-PLGA/nBGC/PRP衍生生长因子组成牙槽骨层。



图4 上颌多个位点进行牙槽窝保存术。（a）患者所有上下颌牙有广泛型侵袭性牙周炎；（b～d）拔除所有上颌牙齿，由于牙齿已经相当松动，只需要一个拔牙钳；（e）注意由慢性牙周病引起的广泛破坏；（f）用直柄手机彻底清洁和冲洗拔牙窝。接下来是对拔牙窝进行去皮质化处理，为放置移植物做准备；（g）使用颗粒状同种异体骨，以再生骨组织来支持种植体；（h和i）利用拔牙窝周围大的、颊腭侧袋的残留软组织进行一期关闭，即使在后牙区也是如此。这消除了对屏障膜的需求；（j和k）提前制作的即刻义齿用软材料衬里。在植入种植体前至少需要6个月的愈合期



图5 桩核拆除后的牙槽窝保存。（a）上颌侧切牙部位的桩核；（b）拆除桩核以显示五壁拔牙窝；（c）将骨移植物放入拔牙窝；（d）拆除桩核期间采集的软组织；（e）将软组织缝合在移植物上以固定；（f）愈合后的外观

四壁缺损

对于缺失1～2个牙槽骨壁或有1个或多个极薄牙槽骨壁的情况，通常建议在拔牙时进行牙槽窝骨移植（图6）。如果未对这种类型的缺损进行骨移植，随着创口愈合，骨量往往会发生减少，导致种植体植入时牙槽骨宽度不足。对于四壁缺损，自体骨是一个不错的选择，因为此时需要再生整个骨壁。然而，如果自体骨量不足，可以考虑使用同种异体骨水泥、脱矿骨基质（DBM），或者同种异体骨水泥和自体骨（图7）。关键在于使用体积足够的移植材料来重建缺失或薄弱的牙槽骨壁（尤其是颊侧牙槽骨壁），并支撑覆盖其上的软组织（图8和图9）。一些临床医师还用屏障膜进行引导骨再生（GBR）以增强骨移植效果，并防止软组织向内生长，但通常只推进瓣膜以实现一期关闭已足够达到预期效果。

使用GBR技术的决策应根据骨缺损类型和骨移植材料的选择来制订。GBR技术也可单独用于预防牙槽骨量足够的拔牙部位出现牙槽嵴畸形。然而，由于自体骨能够较为迅速地再血管化（留给软组织侵入的时间较少），屏障膜在这种可预测结果的情况下并不总是必要的。尽管如此，一些临床医师仍会在并非必需的情况下使用屏障膜，而另一些临床医师则避免在自体骨中使用屏障膜，因为这种屏障膜会增加创口感染的风险。相反，当使用异种骨或同种异体骨时，愈合过程会较慢，屏障膜有助于维持骨生长的空间（图10和图11）。可吸收屏障膜虽能降低创口感染的发生率，但也降低了骨移植物体积的可预测性。使用GBR技术时，屏障膜应放置在远离切口的位置（图2）。



图6 上颌所有牙齿拔除后的牙槽窝保存。（a）上颌牙齿拔除后，颊侧骨壁缺失，通过拔牙窝可见上颌窦膜，因此必须小心地进行牙槽窝保存，切勿将移植材料在拔牙窝中压实过深；（b～e）作为额外的措施以防止窦黏膜穿孔，制备富血小板血浆（PRP）膜并在骨移植前将其放置在拔牙窝中；（f和g）将骨移植物轻轻地压入拔牙窝中；（h和i）一旦骨组织再生，将进行上颌窦底提升术以为后续种植做准备；（j和k）在每个拔牙窝中进行相同的手术操作；（l）为了让骨移植材料得到最佳的封闭环境，进行了一期关闭；（m）即刻修复义齿被放置在缺牙区牙槽嵴上以促进愈合



图7 （a和b）牙髓治疗失败病例的术前临床和影像学图像；（c和d）拔牙后彻底去除根尖周围肉芽肿以及拔牙窝中任何软组织残留物，将一块锥形的、缓慢吸收的膜放置在近中和远中骨壁以补偿缺失的唇侧骨板；（e和f）使用注射器，从 向将骨移植材料注入拔牙窝，直到恢复唇侧软组织的原始轮廓。（g和h）将屏障膜的最冠部折叠覆盖在拔牙窝的 面上，并用单纯间断缝合缝到腭侧软组织上；（i和j）愈合2个月后的术后临床和影像结果



图8 在治疗颊侧骨壁缺损时使用骨移植材料固定膜并支撑覆盖其上的软组织的技巧。（a～c）骨移植材料将膜固定在颊侧



图9 用2～3根缝线缝合膜和软组织，以将膜固定在舌侧/腭侧



图10 拔除牙髓治疗失败的下颌磨牙，随后为准备种植进行牙槽窝保存术。（a）36的术前影像；（b）术前临床视图显示牙冠周围软组织退缩；（c）拆除冠修复体后，发现大部分牙体结构已有继发龋；（d）截根并拔除。拔牙窝用同种异体皮质骨填充，并覆盖一种不可吸收屏障膜，屏障膜设计为暴露在外；（e）膜进行适当修剪并塞入舌侧瓣和颊侧瓣下，两个龈乳头复位，在膜的中心额外加了一条水平褥式缝线，以确保其在愈合第1周内的稳定性；（f）术后30天的临床视图，膜移除前的即刻视图；（g）成熟的结缔组织在膜下形成，完全覆盖移植材料；（h）软组织在4个月时的临床视图，种植体植入前的即刻视图；（i）翻瓣显示该部位有良好的骨再生



图11 （a～f）拔牙后将不可吸收膜正确置入拔牙窝的技术



图12 进行牙槽窝骨移植以保留足够的牙槽骨宽度用于种植体植入。（a）一颗经根管治疗的第一前磨牙诊断为保留无望，拔除后进行牙槽窝骨移植和随后的种植体植入；（b）拔除前磨牙需要更长的时间，因为要避免牙齿的大范围移动以减少骨壁折裂的可能性；（c）颊侧及腭侧骨壁薄，需要骨移植；（d）对于较大的拔牙窝，可以在拔牙窝内进行骨移植，从最根端的部位开始，使用宽的银汞合金填充器将骨移植材料压实，骨移植材料为OrthoBlast II（SeaSpine）；（e）注意种植体植入6周后周围的理想骨高度

一期关闭是理想的选择，但在新鲜拔牙位点并非总是可行的。对于大多数拔牙窝，简单地用缝线缝合龈缘就已足够。然而，对于磨牙的拔牙窝，建议松弛切口并向前推进皮瓣，或者通过软组织移植来获取更多的软组织。然而，无张力关闭始终是优选。良好的软组织缝合有助于成纤维细胞生长和最佳愈合。通常在种植体植入前需要等待3～6个月。

三壁缺损

对于丧失2个骨壁或有≥2个极薄骨壁的拔牙窝，强烈建议进行拔牙窝骨移植。与四壁缺损一样，如果不进行骨移植，拔牙窝在愈合过程中往往出现骨量丧失，导致牙槽骨宽度不足以容纳种植体。自体骨仍然是这类缺损的首选材料，尤其是在整个骨壁需要再生的情况下。如果自体骨量不足，可以使用同种异体骨块，并与骨水泥或颗粒状骨结合，放置在拔牙窝的边缘和内部（图13）。当使用同种异体骨块时，应将其放置在缺损上方和周围，随后使用同种异体骨水泥或颗粒状骨填充缺损区，并封闭空隙和边缘。一些临床医师会使用屏障膜来增强骨移植并诱导骨再生，防止软组织向内生长（图14），但通常简单地推进皮瓣并进行一期关闭已足够。同样，同种异体块状骨的稳定性是成功的关键。根据其稠度，可能需要通过螺钉固定或悬吊缝合来确保稳定性。通常在种植体植入前需要等待5～7个月。



图13 三壁缺损。（a）46的术前影像；（b）术前临床视图显示牙冠远中肿胀的软组织；（c）拔除牙冠后，发现牙根远中折断；（d）截根并拔除，刮除根尖周围的软组织，使用金刚砂球钻彻底清理拔牙窝骨壁；（e）拔牙窝用皮质松质骨填充，并覆盖一种不可吸收屏障膜，屏障膜设计为暴露在外；（f）膜进行适当修剪并塞入舌侧瓣和颊侧瓣下，两个龈乳头复位，在膜的中心额外加了一条水平褥式缝线，以确保其在愈合第1周内的稳定性；（g）术后30天后的临床视图；（h）膜移除后即刻的临床视图；（i）在种植体植入前4个月软组织的临床视图；（j）翻起全厚瓣后，可见骨的完全再生



图14 （a）需要拔除的下颌第二磨牙的术前临床视图。（b～d）拔牙期间拔牙窝的颊侧骨壁折断并被取出，形成一个三壁缺损；（e）将FDBA与PRP液体混合，并用PRP膜的渗出物活化，制作成黏性骨；（f）用黏性骨重建颊侧和近中骨壁缺失的部分；（g）将一片心包膜放置在移植物上，以增加手术的可预测性；（h）切开颊侧瓣的骨膜并冠向拉伸，以实现移植物上方的一期关闭，无张力单纯间断缝合复位瓣膜

二壁缺损

导致二壁缺损的拔牙通常需要采用骨移植技术两阶段治疗。对于这类患者，首选的移植材料是颗粒状自体骨，通常结合膨体聚四氟乙（ePTFE）或其他硬屏障膜，并通过固位钉或螺钉固定（图15）。这种骨移植手术需要详细的手术规划，软组织瓣的设计是首要考虑因素。这种手术通常需要使用环钻从相邻部位或结节区域采集少量自体骨。如果需要更大的骨量，可以考虑口外部位。确保初始稳定性至关重要，通常可以通过适当地复位骨膜来实现。使用屏障膜有助于提高这种移植的可预测性。缝合时必须确保一期关闭通过完全无张力的缝合来完成（图16）。通常在种植体植入前需要等待5～6个月。



图15 二壁缺损需要采用骨移植技术两阶段治疗。首选材料是带屏障膜的颗粒状自体骨。（a）在翻瓣和根尖拔除后，可以检查剩余骨。由于牙槽骨的缺失和拔牙需求，需要使用颗粒状自体骨和带钉固定的屏障膜；（b）将用于移植的颗粒状自体骨放入无菌塑料注射器中，以便压实并输送到受区。用活塞压实骨后切断注射器的尖端。将这种移植物与富血小板血浆（PRP）混合，以促进愈合和增强可塑性；（c）放置移植物时轮廓会有一定的过量，因为预计会有一定程度的吸收。屏障膜必须较硬，并且腭侧已经固定好；（d）用硬屏障膜包被移植物，并在颊侧固定到位



图16 采用“8字形”缝合技术进行无张力缝合。（a）放置第一针时，针穿过邻牙间隙（不穿透组织）到达预定位置的近中；（b）针和缝线随后穿过邻牙近中的牙间隙，不刺穿软组织。针的方向与进入腭侧瓣的方向相同，约在第一根线的出口点远中2mm处进入，约在该点近中2mm处穿出；（c）针和缝线接下来在腭侧瓣外侧穿行，针应在腭侧瓣尖端远中至少3mm处穿透腭侧瓣；（d）缝线交叉，再次穿出远中牙间隙，在本病例中为待治疗牙远中；（e）缝线再次交叉，针穿过牙间隙远中，不刺穿软组织；（f）在牙齿的外侧打一个完整的外科结，以获得第二个固定点。这允许对移植拔牙窝的深层组织加压

一壁缺损

移植技术进行两阶段治疗。对于这类患者，最佳的骨移植材料是块状自体骨，通常取自患者的下颌升支或下颌联合。骨移植物以块状而非颗粒状放置以增加结构支持。皮质骨固定螺钉用于维持骨移植物的稳定性（图17）。同样，这种骨移植物需要详细的手术规划，软组织瓣的设计是手术过程中最关键的部分。必须采集足够大小且厚度均匀的块状自体骨，并将其正确置入缺损区。骨移植物的初始稳定性对于实现可预测的治疗效果至关重要。骨移植物必须进行一期关闭，并在进一步治疗前需要5～6个月的愈合期。



图17 （a）对于拔牙后的一壁缺损，恢复至适合种植的最佳体积的唯一可行方法是用来自下颌联合或下颌升支或异体骨的块状骨进行移植。在这种情况下，也可使用来自下颌联合的单皮质骨块；（b）将骨块固定到位，并用颗粒状骨对周围区域进行填充修整

牙槽嵴保存术的修复体管理
一旦拔牙手术完成，并通过初次或二次手术修复牙槽嵴，对覆盖的修复体进行适合的管理很重要。一个贴合良好的临时修复体，无论是固定的还是可摘的，都有助于塑造最终的组织轮廓。许多患者会佩戴某种可摘临时修复体，这些修复体通常设计为贴合牙槽嵴边缘或卵圆形桥体形状以适应拔牙部位。设计为贴合牙槽嵴边缘的修复体制作必须避免对组织造成压力并破坏牙槽嵴的轮廓。卵形桥体设计通常更受青睐，因为它能让修复体更好地适应拔牙窝部位，并适当地压实移植材料，从而减少大范围缝合的需求。

修复的目标应该是模仿天然牙的轮廓。修复体的稳定性至关重要，因为任何移动都会干扰骨组织的充分愈合，增加骨移植失败的风险。修复体与邻牙的接触点应比邻间牙槽骨水平高出约5mm，以实现最佳的骨和软组织成熟、良好的美学效果和更高的可预测性。应尽量减少垂直和水平向的移动。

另一种临时修复的方法是树脂粘接固定局部义齿。使用拔除牙的牙冠可以满足必要的美观和功能要求。大多数患者对这种方法特别满意，因为它不需要佩戴可摘义齿。其缺点是局部固定义齿的制作和放置较为复杂，软组织轮廓的监测也更困难，且可能导致软组织撕裂。

最后，为了优化牙槽嵴以适应未来的种植体植入，临床医师不仅要保护和维持硬组织结构，还要关注软组织的保护和维持。因此，拔牙过程应尽可能微创，保护和维持骨及软组织结构。在拔牙窝进行骨移植后，通常使用缝线将瓣膜轻轻拉拢，但如果使用凝胶或膏状材料时，则可以暴露几毫米的区域。然而，如果使用的移植材料是颗粒状而不是膏状或凝胶状，或者拔牙窝较宽，则软组织一期关闭至关重要。这种创口关闭可以通过翻瓣和推进瓣膜，或使用采集的结缔组织移植物来实现（图18）。



图18 缝合后如果骨移植的拔牙窝暴露超过几毫米，则需要进行软组织移植。这样可以最大限度地减少移植材料的丧失，并使软组织轮廓和颜色恢复良好。（a）上颌第一磨牙残根需要拔除；（b）拔牙窝需要进行骨移植。并且软组织缺损；（c）尽管拔牙窝已经完全填充，但由于软组织缺损无法进行有效的软组织缝合；（d）从腭部采集结缔组织移植物；（e）将结缔组织移植物放置在骨移植物上方，位于拔牙窝的颊腭瓣下方，并用几根缝线固定；（f）拔牙窝体积得以维持，并且形成了附着龈，颜色匹配良好，为未来种植体植入提供了良好的软硬组织基础

种植体植入过程中的牙槽嵴保存
一旦牙槽嵴准备或维持工作完成，种植体植入是整体治疗计划中的最后一步。切口技术和瓣设计对于取得最佳效果至关重要。手术区域的血流状况将直接影响瓣设计的成功，进而决定种植体的骨结合效果。因此，通常采用牙槽嵴顶正中切口和全厚黏骨膜瓣来进入该区域。这种技术能够提供截骨区的最佳视野，并使种植体植入在良好的骨轮廓上。切口设计可以包含或不包含龈乳头，但必须考虑垂直向上瘢痕形成的风险。

第二次手术的时机取决于骨移植物的稳定性——即必须有足够的软组织和致密的骨组织。切口设计应允许在种植区进行一期关闭，并确保软组织的紧密缝合，为种植体提供最佳的早期骨结合环境。

维持角化组织对保护种植修复体和保持良好的卫生至关重要。任何减少角化组织的手术都有可能对种植修复体造成不利影响（图19～图21）。一些临床医师提倡采用盲穿技术（图22）；然而，由于视野受限，这种技术可能会造成软硬组织轮廓的相关问题，并导致骨开裂或骨开窗。这种方法也可能导致角化组织的丧失。但是，如果剩余牙槽骨的厚度足够（通常，颊腭向宽度＞10mm），并有足够的附着龈，这种方法可以简单且高效地完成手术。



图19 在愈合期后，暴露软组织覆盖的种植体的标准技术是使用锋利的手术刀片做牙槽嵴顶正中切口



图20 （a）腭部切口设计旨在增强瓣膜形成并创造额外的角化组织，这有助于移植组织的成功整合，并促进有效愈合；（b）瓣膜翻转可用于附着龈区域增量或形成邻间隙龈乳头，这二者都是自然、美观且功能良好的种植修复关键要素



图21 （a和b）由笔者开创，X切口用于在单颗种植体上创建一个4点的皮瓣，可以增加邻间软组织的量和高度，从而促进龈乳头形成。颊侧和腭侧的小三角点可以重新缝合由机体重新塑形，也可以由外科医师手工修整以获得最佳形状



图22 （a）激光辅助技术用于清除种植体上的所有角化组织，这种技术通常应用于有足量附着龈，并且能精确知晓种植体确切位置的种植病例。激光的使用确保了精度，最大限度地减少组织损伤，同时促进快速愈合；（b）组织钻孔技术，用于去除种植体上的角化组织。与激光技术类似，这种方法也广泛应用于临床

总结
目前，尽管不同研究结果之间存在显著差异，对于拔牙后牙槽嵴保存术在减少水平向和垂直向骨丧失方面的有效性已达成广泛的共识。正如本章所述，牙槽嵴保存术涉及数十种临床变量，比较每种方法的临床效果对研究人员来说是一个重大挑战。然而，基于对21项研究（包括17项随机对照试验）的荟萃分析，Bassir等人得出结论，牙槽嵴保存术在减少拔牙窝的骨量丧失方面是有效的，并且使用屏障膜可提高临床效果。他们还发现，与自体骨或同种异体骨相比，采用异质骨（即合成材料）制成的移植物的临床效果较差。

进一步的研究仍然十分必要，特别是扩大传统屏障膜或其他产品（例如硫酸钙）的使用范围。一些研究人员认为，整体的再生研究，尤其是骨再生研究，将通过涉及干细胞移植和组织工程的研究而得到进一步推进。

新发现和开发的自体蛋白质技术与移植材料结合使用时，可以增强移植效果并缩短其成熟时间。此外，基因工程可以提供能诱导牙拔除后局部缺损处骨生长的骨蛋白。这些蛋白质可以在初期骨缺损形成时应用，并能诱导宿主骨壁的细胞重新生长骨，完全填充缺损，这些进展为通过骨愈合和骨移植进行牙槽嵴保存及增量的未来提供了巨大的希望。