氢氧化钙糊剂上颌窦取出手术

氢氧化钙进上颌窦
原标题：Removal of Calcium Hydroxide Paste Leaked Into the Maxillary Sinus

氢氧化钙是一种广泛使用且备受推荐的根管内药物，具有抗菌活性，可导致根尖病变的消退并促进骨再生和钙沉积。为了更好地渗透到狭窄的根管系统和方便使用，氢氧化钙主要以低粘度的注射形式使用。因此，如果出现医源性根尖或根部穿孔、根尖外吸收、材料超充或施加过大的注射压力，氢氧化钙糊剂可能会泄漏到根尖以外的邻近组织，并容易扩散到上颌窦膜上。

大量氢氧化钙糊剂的泄漏会对周围组织造成压力和化学烧伤，导致组织退化和功能障碍。因此，当大量氢氧化钙泄漏到上颌窦时，由于覆盖窦内表面的Schneiderian膜受损，上颌窦的正常生理功能可能会恶化。然而，由于吸附到窦膜上，泄漏到上颌窦的氢氧化钙很难去除，并且很少有关于手术去除泄漏的氢氧化钙的报道。本研究的目的是描述一例使用改良内镜辅助方法从上颌窦中去除大量氢氧化钙糊剂的病例，并展示直接暴露于氢氧化钙的上颌窦粘膜的组织病理学变化以及透射电子显微镜（TEM）图像。

病例报告

患者，女，46岁，因左侧上颌窦内异物（图1）引起的上颌窦炎被转诊至首尔国立大学牙科医院口腔颌面外科。怀疑该异物为在根管治疗中用作充填材料的氢氧化钙糊剂。异物从左上第二前磨牙扩散到左侧上颌结节。CT显示异物到达上颌窦底上方19mm处，观察到异物周围的粘膜增厚和上颌窦后外侧壁的糜烂。


图1

（A，B）术前全景图和water's视图。异物（白色箭头）从左上第二前磨牙扩散到左上颌结节，左颌窦内发现粘膜增厚（黑色箭头）。（C）术前计算机断层扫描图像。（D）粘膜骨膜瓣提升。（E）骨窗的建立和微型钢板的应用。（F）窦腔内氢氧化钙糊剂。（G）氢氧化钙糊剂在窦粘膜上的吸附。（H）骨窗的复位和刚性固定。（I）手术后8个月骨窗周围骨连续性的恢复。（J，K）手术后4个月的全景图和water's视图。

为了清除氢氧化钙糊剂和病理性上颌窦粘膜，在全麻下进行了改良的内镜辅助手术。简而言之，使用旋转器械在上颌窦的前外侧壁上形成一个骨窗。将一个4孔微型板用2个螺钉固定到骨窗后，将骨窗完全分离。在上颌窦粘膜上做一切口，在内镜视野下观察到氢氧化钙糊剂与周围发炎的粘膜。由于该材料的固有特性，氢氧化钙糊剂吸附到上颌窦粘膜上，并且不会因多次冲洗而完全去除。剩余的氢氧化钙糊剂被小心地与病理性、炎症性粘膜一起去除，同时保留了正常上颌窦粘膜和炎症粘膜下方的骨膜以促进术后再生。骨窗通过之前固定的板重新定位到原来的位置并进行牢固固定。手术切口采用逐层缝合技术闭合。

组织病理学检查显示，棕色的氢氧化钙糊剂颗粒聚集或分散在粘膜组织上（图2）。观察到嗜酸性粒细胞、浆细胞和淋巴细胞等炎性细胞的浸润，以及巨噬细胞吞噬颗粒的现象，其中伴有大量微钙化。使用TEM进行的超微结构检查不仅显示巨噬细胞吞噬的氢氧化钙糊剂颗粒，还在巨噬细胞的细胞质中发现了大量的颗粒。


图2

病变中氢氧化钙糊剂颗粒的显微镜和透射电镜结果。


（A，B）嗜酸性粒细胞（黑色箭头）、浆细胞（白色箭头）和淋巴细胞（黑色箭头）等炎性细胞的浸润，巨噬细胞吞噬氢氧化钙糊剂颗粒（白色箭头）。原始放大倍数：A，100×；B，200×。（C，D）粘膜组织中的棕色氢氧化钙糊剂颗粒（黑色箭头）和许多微小钙化点（黑色箭头）。原始放大倍数：C，100×；D，400×。（E，F）巨噬细胞吞噬氢氧化钙糊剂颗粒。原始放大倍数：E，300×；F，15,000×。（G、H）巨噬细胞胞浆内大量颗粒（箭头）。原始放大倍数：G，3000×；H，10,000×。

手术后4个月复查，全景片和water's视图显示，与上颌窦手术相关的术后并发症不明显。在手术后8个月取出钢板时，观察到骨窗周围有良好骨再生，骨连续性得到恢复。

讨论

虽然功能性内镜鼻窦手术(FESS)已成为上颌窦疾病的主流治疗方法，但由于以下原因，仅使用FESS可能难以完全去除根管充填材料。首先，大多数泄漏到上颌窦的根管充填材料位于根尖周围，通过内镜通过窦口进入受到限制，操作较为困难。此外，氢氧化钙糊剂具有低粘度的特点，很容易从根尖扩散到上颌窦，并被吸附在那里。这种材料很难只通过鼻腔途径多次冲洗完全去除。

此前已经进行了改良内镜辅助鼻窦手术（MESS）来治疗各种上颌窦疾病。MESS的主要特点是，在上颌窦的前外侧壁上创建一个骨窗，并在使用内镜去除窦腔病变后，用微型板重新定位骨片。此外，在MESS中，当自然窦口被阻塞时，通过鼻内途径扩大自然窦口，以实现足够的通风和引流。在本研究中，通过经上颌途径进行的操作，可以轻松进入并获得足够的视野，从而识别和清除上颌窦腔内的氢氧化钙块。然而，吸附在上颌窦粘膜上的氢氧化钙糊剂无法通过多次水冲洗完全清除。最终，在内镜的帮助下，通过刮除周围发炎的上颌窦黏膜来完全去除吸附的氢氧化钙，同时保留正常、完整的上颌窦黏膜。

就术后愈合而言，已有报道称MESS可导致Schneiderian膜再生以及在骨窗周围有良好的骨再生。为了有效地使窦腔粘膜再生，可以在清除窦腔病变后闭合窦腔粘膜。然而，在本研究中，由于氢氧化钙的吸附和严重的炎症，很难在重新定位骨窗之前缝合窦腔粘膜。尽管如此，在手术后4个月，患者显示出上颌窦不透明度的消退，没有鼻窦炎症状，而在手术后8个月，良好的骨再生使得骨的连续性得以恢复。

在之前的研究中，渗透到根尖以外的相邻组织中的氢氧化钙糊剂会导致异物反应，形成肉芽肿作为组织反应，有时导致慢性上颌窦炎。即使糊剂并没有直接流入上颌窦腔，它也会迁移到上颌窦粘膜内，然后被排入窦腔。显微镜下，肉芽肿中发现的氢氧化钙糊剂主要被巨噬细胞吞噬并被间质成纤维细胞内吞。它还侵入巨噬细胞的细胞质中。然而，这些吞噬的巨噬细胞最终经历了细胞凋亡而不是降解氢氧化钙糊剂。对于氢氧化钙糊剂直接泄漏到上颌窦腔，一些研究人员报告说没有出现病理变化和临床症状。然而，在牙髓治疗1年后，仍存在不透射线的氢氧化钙糊剂。此外，由于与氢氧化钙糊剂直接接触引起的上颌窦粘膜的组织病理学变化仍不清楚。在本研究中，与以往的报告不同，患者反馈上颌窦炎和相关牙齿的疼痛，因此我们进行了手术治疗以清除泄漏的氢氧化钙糊剂。在组织病理学检查中，氢氧化钙糊剂侵入粘膜组织，许多炎性细胞浸润了吞噬氢氧化钙糊剂颗粒的巨噬细胞，类似于之前研究中的肉芽肿。此外，观察到许多微钙化斑点。与之前组织学检查的研究一致，本研究中使用TEM进行的超微结构分析表明，巨噬细胞吞噬了氢氧化钙糊剂颗粒，大量氢氧化钙也存在于巨噬细胞的细胞质中。

据我们所知，这是第一个报告通过手术去除泄漏到上颌窦中的氢氧化钙糊剂，以及上颌窦粘膜的组织学和超微结构变化的研究。本研究表明，MESS可以有效地完全去除泄漏到上颌窦中的氢氧化钙糊剂，并带来满意的术后效果。

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作者：Dohee Kim, Young Kim, Jeong Joon Han