不同拔牙方式对骨性Ⅱ类错牙合畸形Bolton指数及咬合关系的影响

不同拔牙方式对骨性Ⅱ类错牙合畸形Bolton指数及咬合关系的影响

作者：宋野, 任银婷, 张轶涵, 韩晶莹

导读：骨性Ⅱ类错牙合畸形是临床常见的错牙合畸形之一[1-2]。临床对于骨性Ⅱ类错牙合畸形需要拔牙矫治的患者,通常采取拔除前磨牙的方式来达到矫治目的,不同的前磨牙拔除方式会导致矫治后产生不同的Bolton指数全牙比[3],而Bolton指数又是衡量咬合关系好坏的重要指标之一。因此本研究对于骨性Ⅱ类患者,分别模拟4种不同的前磨牙拔除方式并进行数字化排牙实验,致力于探讨不同的前磨牙拔除方式对骨性Ⅱ类错牙合畸形Bolton指数的影响,以及何种拔牙方式更有利于骨性Ⅱ类患者矫治后建立良好的咬合关系。

1 资料与方法
1.1 研究样本与处理因素
研究样本均筛选自2015年1月至2023年5月就诊于哈尔滨医科大学附属第二医院口腔正畸科患者的记存石膏模型。纳入标准:骨性Ⅱ类错牙合畸形,ANB≥5°;记存石膏模型完整、清晰、无破损;上下颌均是6—6的完整恒牙列,且牙齿完全萌出;牙齿邻面、牙合面无明显磨耗;无影响牙冠近远端形态的龋齿病变或充填修复材料;无过大牙、过小牙、锥形牙等形态异常的牙齿。入选符合纳入标准的研究样本共62例,其中男19例,女43例。本研究经哈尔滨医科大学附属第二医院医学伦理委员会批准(YJSKY2022-426)。

依据不同的前磨牙拔除方式对62例患者的数字化模型进行如下处理,分别为A组:数字化拔除上4下4;B组:数字化拔除上4下5;C组:数字化拔除上5下4;D组:数字化拔除上5下5。每一例模型均按照以上4种处理方式进行数字化拔牙,计算拔牙后的Bolton指数全牙比并进行拔牙后排牙实验。

1.2 研究方法
62例患者的头颅侧位片均是在相同条件下由同一人在第0周,第1周,第3周各测量一次,每次测量均得到ANB≥5°。使用iTero Element扫描仪对62例患者的上下颌石膏模型进行扫描,得到数字化模型,然后使用Invisalign Outcome Simulator(Version4.2)软件对数字化模型进行三维图像重建,并逐一检查、调整牙冠长轴,确保牙冠长轴准确后再创建模拟(图1)。将创建的模拟导入ClinCheck ProSoftware,直接获得牙冠近远中宽度数据,精确到小数点后两位,每一例模型均重复确定3次牙冠长轴,得出3次数据,取平均值。通过Bolton指数公式计算出62例患者拔牙前的Bolton指数,Bolton指数全牙比计算公式为:(下颌6—6牙冠宽度总和/上颌6—6牙冠宽度总和)×100%;Bolton指数前牙比计算公式为:(下颌3—3牙冠宽度总和/上颌3—3牙冠宽度总和)×100%。Bolton指数的计算由1位研究者在2周内完成,2周后利用随机数字表在研究样本中抽取20例样本再次创建模拟,进行二次计算。



图1   调整牙冠长轴后创建模拟

Fig.1   The simulation was created after the adjusted crown axis of teeth

对于拔牙后Bolton指数全牙比的计算,将拔除牙齿的宽度假定为0,同样通过Bolton指数全牙比公式计算得出。本研究采用Invisalign Outcome Simulator(Version4.2)软件对研究样本进行拔牙后排牙实验。为了便于评估哪种拔牙方式更有利于获得良好的咬合关系,本研究依据临床常用的咬合关系指标进行排牙实验,将前牙覆盖作为评估变量。以Andrews六要素为原则,在建立磨牙中性关系、 上下牙弓宽度协调、前牙覆牙合正常、后牙均匀咬合接触、前牙轻接触或无接触的基础上进行排牙实验(图2)。将排牙后的模拟导入ClinCheck,通过软件直接获取前牙覆盖数据,每一例排牙实验均要得到两位正畸医生共同认可后方可纳入研究,否则重新排牙。



图2   以拔除上5下5为例进行排牙实验

Fig.2   Performing tooth arrangement test with the extraction of 5/5 as an example


1.3 统计学处理
Bolton指数和前牙覆盖均为定量资料,定量资料用均值和标准差表示(x¯¯¯±s),根据不同的研究设计类型,组间比较采用配对t检验、两独立样本t检验、单样本t检验以及随机区组设计的方差分析。采用SPSS 26.0软件对实验数据进行统计学处理,双侧检验水准α=0.05,即P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果
2.1 测量差异
将抽检20例样本与研究样本中相应的20例进行配对t检验,对两组间的Bolton指数前牙比和全牙比进行比较。结果显示两次测量间差异无统计学意义(P>0.05),实验数据测量可靠。

2.2 性别差异
两独立样本t检验结果显示,骨性Ⅱ类患者的Bolton指数前牙比和全牙比性别差异均无统计学意义(P>0.05),故将男女纳入一组。

2.3 骨性Ⅱ类错牙合与正常牙合Bolton指数的差异
中国人正常牙合的Bolton指数前牙比为78.8%±1.72%,全牙比为91.5%±1.51%[4],本研究中骨性Ⅱ类Bolton指数前牙比为77.81%±1.94%,全牙比为90.37%±1.48%。单样本t检验结果显示,骨性Ⅱ类错牙合畸形与正常牙合Bolton指数差异具有统计学意义(P<0.001)(表1)。骨性Ⅱ类患者的Bolton指数前牙比和全牙比均明显小于正常牙合患者。

表1   骨性Ⅱ类与正常牙合Bolton指数前牙比、全牙比的比较

Tab.1  Comparison of anterior and over-all ratio of Bolton index between skeletal Class Ⅱ malocclusion and normal occlusion %



2.4 拔牙前后Bolton指数全牙比的变化
A、B、C、D四个处理组得到的Bolton指数全牙比分别为89.08%±1.48%、89.03%±1.55%、87.94%±1.53%、87.89%±1.54%。配对t检验结果显示,与拔牙前相比4种拔牙方式产生的Bolton指数全牙比均明显减小,差异具有统计学意义(P<0.001),且与A组和B组相比,C组和D组会导致Bolton 指数全牙比减小更多(表2)。随机区组方差分析显示,不同拔牙方式产生的Bolton指数全牙比有差异,进一步两两比较显示,A组与C组、A组与D组、B组与C组、B组与D组相比差异具有统计学意义(P<0.001),A组与B组、C组与D组相比差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表2   拔牙前后Bolton指数全牙比的比较

Tab.2  Comparison of Bolton index over-all ratio before and after tooth extraction %



*:拔牙前Bolton指数全牙比减去拔牙后Bolton指数全牙比。

表3   不同拔牙方式Bolton指数全牙比两两比较(LSD)

Tab.3  LSD multiple comparisons of Bolton index over-all ratio of different tooth extraction patterns



2.5 不同拔牙方式排牙后前牙覆盖的比较
A、B、C、D四组经过排牙后得到的前牙覆盖分别为(2.50±0.78)mm、(2.60±0.82)mm、(3.10±0.79)mm、(3.20±0.81)mm。与A组和B组相比,C组和D组会导致排牙后前牙覆盖更大,平均值超过3 mm,有形成深覆盖倾向。A组与C组、A组与D组、B组与C组、B组与D组相比差异具有统计学意义(P<0.001),A组与B组、C组与D组相比差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4   不同拔牙方式排牙后前牙覆盖的两两比较(LSD)

Tab.4  LSD multiple comparisons of anterior teeth over-jet after tooth arrangement of different tooth extraction patterns



3 讨论
3.1 拔牙前Bolton指数的差异
多数学者的研究表明,Bolton指数前牙比和全牙比性别差异无统计学意义[5⇓⇓⇓⇓⇓-11]。本研究针对骨性Ⅱ类错牙合畸形患者的Bolton指数进行测量,数据分析表明,骨性Ⅱ类患者的Bolton指数前牙比和全牙比均是男性略小于女性,但是性别差异亦无统计学意义(P>0.05)。

本研究中骨性Ⅱ类错牙合Bolton指数前牙比为77.81%±1.94%,全牙比为90.37%±1.48%,均明显小于中国人正常牙合Bolton指数(P<0.001)。然而关于错牙合畸形类型与Bolton指数的相关性,以往的研究结果并不一致,部分学者认为错牙合畸形的类型与Bolton指数具有相关性[7,10,12⇓⇓⇓⇓⇓⇓-19];但是也有部分学者指出不同错牙合类型间的Bolton指数并无显著差异[5,11,20⇓-22]。笔者认为,造成以上两种不同结论的原因可能有以下两点:①上述部分学者对研究样本的筛选依据的是安氏分类,并未提及样本的骨性错牙合分类,由此可能产生样本的牙性错牙合与骨性错牙合不一致带来的混杂。②测量方法和误差的影响,这包含测量者对牙冠长轴的判定,以及传统测量工具带来的误差。所以关于二者相关性的研究,需进一步明确样本的牙性错牙合分类与骨性错牙合分类,并且要改善测量方法。通过扫描传统石膏模型得到的数字化模型的准确性和数据测量的可靠性已经得到证实[23],笔者认为相比于以往的目测描记石膏模型牙冠长轴和游标卡尺测量牙冠宽度,实验数据测量的精确性、高效性和可重复性有了明显的提高。

3.2 不同前磨牙拔除方式对骨性Ⅱ类Bolton指数全牙比的影响
回顾文献可知,前磨牙拔除方式对Bolton指数全牙比的影响可以归纳为以下两点:①正畸常用的四种前磨牙减数矫治方式都会使Bolton指数全牙比明显减小。②上5下4、上5下5的减数方式与上4下4和上4下5的方式相比,会使Bolton指数全牙比减小更多[3]。这与本研究得出的结果是一致的。本研究表明骨性Ⅱ类错牙合的Bolton指数全牙比明显小于正常牙合患者,这提示我们,可以使骨性Ⅱ类拔牙后Bolton指数全牙比相对较大的拔牙方式,才更有利于在矫治后获得接近正常的Bolton指数全牙比。本研究中上4下4和上4下5的拔牙方式获得的Bolton指数全牙比分别为89.08%±1.48%、89.03%±1.55%,明显大于上5下4、上5下5的拔牙方式获得的Bolton指数全牙比87.94%±1.53%、87.89%±1.54%,即上4下4和上4下5的拔牙方式所获得的Bolton指数全牙比值更趋近于正常,这与刘洋[24]对正常牙合进行前磨牙减数矫治后所获得的89.29%±1.50%也更为接近。

3.3 不同前磨牙拔除方式对骨性Ⅱ类矫治后咬合关系的影响
以往关于前磨牙拔除方式对Bolton指数及咬合关系的影响多局限于理论研究,根据拔牙后Bolton指数全牙比是否接近Bolton提出的87%~89%[25]来判定拔牙后的Bolton指数全牙比是否正常,甚至以此推断拔牙后咬合关系的好坏。然而近期已有文献提出,87%~89%并不适用于中国人拔除4颗前磨牙之后的最适Bolton指数全牙比参考标准[3,24]。所以本研究除了理论上探讨不同拔牙方式对Bolton指数全牙比的影响以外,还进行了拔牙后的数字化排牙实验,依据临床常用的咬合关系指标进行排牙,将前牙覆盖作为评估变量,切实探讨不同拔牙方式对骨性Ⅱ类患者咬合关系的影响,得出结论:骨性Ⅱ类患者,相比于上5下4和上5下5的拔牙方式,上4下4和上4下5的拔牙方式可以在排牙实验中获得更理想的前牙覆盖,从而更有利于建立良好的咬合关系。

综上,由于骨性Ⅱ类患者的Bolton指数全牙比明显小于正常牙合患者,所以可以使骨性Ⅱ类患者拔牙后Bolton指数全牙比相对较大的拔牙方式,即上4下4和上4下5的拔牙方式,才更有利于使拔牙后Bolton指数全牙比值趋于正常;同时,上4下4和上4下5的拔牙方式,也更有把握使骨性Ⅱ类患者矫治后建立更良好的咬合关系。