解析牙周病患者的正畸治疗全流程

解析牙周病患者的正畸治疗全流程

牙周病是影响牙齿支持组织（牙龈、牙槽骨、牙周膜）的常见慢性炎症性疾病，主要表现为牙龈炎和牙周炎。近年来，随着成大众对牙齿美观需求的增加以及牙周炎及其继发性错𬌗畸形患病率的上升，寻求正畸治疗的成人牙周病患者日益增多。发表在《国际口腔科学杂志》（International Journal of Oral Science）上的一篇专家共识基于最新的临床研究和实践经验，阐述了牙周病患者正畸治疗的临床考量，明确了适应证、治疗目标、流程和原则，旨在为临床医师提供清晰、实用的指导，本文与大家分享其中的重点内容。



牙周病患者正畸治疗的适应证

牙周-正畸联合治疗的核心是在有效牙周治疗后，通过移动牙齿来优化牙列排列、调整咬合关系，从而便于口腔卫生维护、改善咀嚼功能并提升美观。

· 轻度牙周病患者：患有牙龈炎或轻度牙周炎并希望进行正畸治疗的患者，在接受标准牙周治疗后即可开始正畸。

· 错𬌗导致牙周损伤：当原有的错𬌗畸形（如深覆𬌗造成的牙龈创伤、拥挤导致清洁困难）损害牙周组织时，正畸治疗可促进牙周健康。

· 中重度牙周炎伴继发性错𬌗：因牙周支持减少，咀嚼力、舌体及唇部压力等因素可引发病理性牙齿移位（PTM）。此时，正畸治疗结合牙周治疗对于缓解𬌗创伤、促进牙周愈合十分必要。

· 美学或修复需求：为满足牙周炎患者的美学或修复需求，正畸可用于关闭邻间隙、调整龈缘高度、纠正倾斜磨牙或为修复创造空间。

牙周病患者正畸治疗的治疗目标

· 便于牙周维护：纠正牙齿错位和拥挤，减少菌斑堆积区域，利于个人和专业口腔卫生护理。

· 建立稳定的咬合功能：通过去除𬌗创伤、减小深覆𬌗/深覆盖以建立正确的前导，并建立平衡的后牙支持，为受损牙周组织的愈合创造有利的生物力学环境。对于缺牙患者，还可为修复创造空间，促进长期咬合稳定。

· 改善美观：通过关闭散在间隙、内收前倾的前牙、改善龈缘形态等，提升微笑美观度。

牙周-正畸联合治疗序列

共识推荐遵循欧洲牙周病学联合会（EFP）的S3级临床指南，采用分步式治疗策略。（图1）


图1  牙周–正畸联合治疗的临床路径流程图

1. 牙周基础治疗

· 初步评估与多学科会诊：牙周医师与正畸医师共同评估，确定患牙预后（无望、可疑、可保留），并制定个性化方案。同时需干预吸烟、糖尿病等风险因素。

· 非手术治疗：包括龈上/下菌斑和牙石清除、口腔卫生指导及风险管理。

· 再评估I：治疗后评估是否达到牙周治疗终点（无≥5 mm且探诊出血的牙周袋，或无≥6 mm的深袋）。若达标，可进入正畸阶段；若未达标（如重度牙周炎患者），则需进一步牙周手术治疗。

2. 牙周手术治疗

· 非再生性手术：如翻瓣术、切除性手术，旨在改善患者自我清洁能力和便于后续龈下清创。

· 再评估II：若存在骨内缺损或根分叉病变，则需进行再生性手术；反之则可开始正畸；

· 再生性手术：针对≥3 mm的骨内缺损，使用屏障膜、釉基质衍生物等进行再生👌手术。特别注意：对于牙龈生物型较薄（角化龈<2 mm）或已有牙龈退缩的患者，应在正畸前进行软/硬组织增量（表型改良）。

3. 正畸治疗

· 联合评估与方案制定：在系统性牙周治疗达标后，再次由双方共同制定详细的正畸计划。

· 主动正畸治疗：实施具体的牙齿移动。

· 治疗收尾：根据需要，可能结合种植或修复以达到最终稳定的咬合。

4. 正畸保持与牙周支持治疗（SPC）

· 最终评估：由牙周医师评估临床附着丧失（CAL）、探诊深度（PD）、探诊出血（BOP）和影像学骨吸收（RBL）；由正畸医师评估牙齿排列和咬合稳定性。

· 长期管理：长期正畸保持对维持稳定咬合至关重要，而规律、持续的牙周随访则是预防复发、维持牙周健康的关键。保持器的选择、复诊频率应根据患者个体牙周状况定制。

提示：上述流程并非一成不变，各步骤间可能存在重叠。例如，在后牙支抗不足时，可先植入种植体；对于近中倾斜的磨牙，可在再生手术前先行直立。

正畸治疗的前提与设计要点

· 正畸前的牙周检查：必须进行全面的牙周评估，包括病史、临床检查（牙周状况、𬌗评估）和影像学检查（骨吸收情况），以识别风险因素、牙周炎严重程度及继发性错𬌗。

· 与患者的沟通：必须向患者充分说明病情、病因、风险因素、依从性的重要性、正畸治疗的潜在风险与获益，以及治疗计划的复杂性和可变性；强调依从性，固定矫治器会增加菌斑控制难度，不良依从会加速附着丧失；告知风险：如薄龈生物型患者可能出现或加重牙龈退缩，形成“黑三角”。治疗计划可能根据治疗进展、患者配合度等进行调整。

· 正畸治疗的必要性与时点：对于伴有𬌗创伤的牙周炎患者，正畸治疗是多学科管理的关键部分，有助于打破“牙齿移位-剪切力-𬌗创伤”的恶性循环。必须在牙周炎症得到有效控制、患者能维持良好口腔卫生后才能开始（图2）。关于具体启动时间，目前尚无统一标准，但普遍认为：非手术治疗后3~6个月；非再生性手术后6~9个月；再生性手术后传统建议等待6~12个月，但新证据表明在炎症控制良好的前提下，早期（如术后4周）开始正畸可能是安全的，甚至可能促进愈合。



图2  27岁男性𬌗创伤患者。A为口内照，由于牙周支持组织丧失，上颌前牙出现病理性牙齿移位，表现为深覆盖深覆𬌗加重、牙列间隙形成以及上颌切牙伸长；B为X线片显示全口广泛性重度水平型牙槽骨吸收，伴多处骨内缺损及根分叉病变

· 正畸设计的核心要素

① 多学科、个体化、妥协性方案：避免过度复杂和漫长的治疗，追求切实可行的目标。
② 生物力学考量：因牙槽骨高度降低，牙齿阻抗中心（CR）向根方移动，更易发生倾斜移动而非整体移动。应使用轻而持续的力（如压入前牙每颗5~15 g），以避免间接性骨吸收和牙根吸收。推荐使用片段弓技术，以便精确控制作用力。托槽可尽量粘接在靠近牙龈的位置（不阻碍清洁），必要时可修整临床牙冠。（图3）


图3  牙周组织完整与牙周支持减少时，矫治力作用于托槽所产生的生物力学效应示意图

③ 矫治器选择：固定矫治器能精确控制牙齿移动（尤其是转矩和压入），但会增加菌斑堆积风险。建议使用最简单的系统、带环管代替带环、钢丝结扎代替橡皮圈，并彻底清除托槽周围多余的粘接剂。隐形矫治器美观性好，目前证据不足以证明其在维护牙周健康方面优于固定矫治器。对于重度牙周炎（IV期）患者，EFP指南推荐使用固定矫治器，因其能提供更可控的矫治力；隐形矫治器可能适用于轻中度牙周炎患者。（图4）


图4  一名38岁牙周受损女性患者进行正畸治疗。A为矫治前口内及面部照、全景片及侧位头影测量片；B、C为在控制牙周炎症后，采用TADs进行非拔牙正畸治疗，以实现前牙内收和后缩；D为矫治后口内及面部视图、全景片及侧位头影测量片

④ 支抗设计：稳定的支抗至关重要，常需借助种植体或微种植钉（TADs）。对于后牙缺失者，可先植入带有临时冠的种植体作为支抗单位。
⑤ 正畸治疗期间的注意事项
正畸复诊监测：正畸医生在每次复诊时，不仅要关注牙齿移动情况，还必须同步监测患者的牙周状况（如牙龈炎症、牙齿松动度）和口腔卫生依从性。在牙周炎症未控制时盲目加力会加剧组织破坏。
定期牙周维护：正畸期间需进行专业的牙周维护，通常每3~6个月一次。对于重度牙周炎患者，可缩短至与正畸复诊同步（每4~6周）。
儿童青少年的特殊考虑：此阶段患者牙周发育不成熟、口腔卫生习惯较差，更易发生牙龈炎。矫治器常位于龈缘附近，需加强口腔卫生指导，必要时进行龈下刮治。
牙周并发症的处理：一旦出现牙周炎复发迹象，应暂停主动正畸加力，进行牙周治疗和强化口腔卫生指导。可用连续结扎或被动弓丝维持牙弓形态。待牙周状况稳定后方可继续正畸。
“黑三角”管理：“黑三角”（龈乳头缺失）可通过正畸手段（如关闭间隙、邻面去釉、调整牙根角度）或联合牙周再生手术（软硬组织移植）进行管理。

正畸保持与牙周长期随访

· 正畸保持

轻度骨吸收（<根长1/3）：可选用压膜式活动保持器。

中重度骨吸收（达根中或根尖1/3）：推荐终身佩戴被动式固定保持器（如多股麻花丝），可辅以活动保持器。

新型3D打印舌侧保持器：具有更好的贴合度、光滑表面（利于清洁）和机械强度，初步研究显示其在减少复发和失败率方面有优势，但需更多长期临床验证。（图5）

· 牙周长期随访

随访频率应个体化，通常第一年每3个月一次，之后每6个月一次。患者的依从性是决定长期牙周健康的关键。



图5  3D打印舌侧保持器在牙周病得到控制的正畸患者中的应用

特定正畸移动方式的临床证据

· 伸长移动：可增加牙槽嵴高度、减少牙周袋深度，并增加角化龈宽度。对预后无望的患牙，可在拔除前进行正畸伸长，以改善未来种植区的软硬组织条件。

· 压入移动：在严格控制炎症和施加轻力的前提下，压入治疗（尤其前牙）是安全有效的，可减少临床牙冠长度并改善牙周附着水平。

· 磨牙直立：可有效减少倾斜磨牙近中的牙周袋深度，但对牙周预后的长期影响仍需更多证据。

· 向缺牙区移动：在牙周健康、施力轻柔且方向平行于牙槽嵴的情况下，牙齿移入缺牙区是可行的。若缺牙区牙槽骨宽度不足，建议先进行骨增量。

· 在再生区域的移动：现有证据表明，在再生区域进行正畸移动不仅安全，甚至可能通过力学刺激促进再生效果。

原文标题：Expert consensus on orthodontic treatment of patients with periodontal disease