药物性牙龈肥大伴重度牙周炎——牙周正畸联合治疗的九年随访一例

药物性牙龈肥大伴重度牙周炎——牙周正畸联合治疗的九年随访一例

本病例收录于“星火计划”2023口腔最佳临床实践

作者：焦剑  乔静  刘峰

北京大学口腔医院门诊部

病例信息
患者男性，32岁。
 主诉   全口牙龈肿大2年余。
 现病史   近2年来自觉牙龈逐渐肿大，全口牙龈刷牙出血，口腔异味，上前牙区牙齿移位，缝隙增大，下前牙松动。2年前曾“洗牙”，刷牙2次/天，横竖刷，约2分钟/次，无使用牙线、牙缝刷习惯。
 既往史   约10年前曾行右下后牙充填治疗。
 全身病史   患者患高血压3年，服用硝苯地平缓释片控制稳定，最高时血压值为240/180mmHg，时测120/80mmHg。否认吸烟史和药物过敏史。
 家族史   重度牙周病、高血压及糖尿病家族史。

临床检查
 口内检查   口腔卫生欠佳，菌斑评分普遍2~3，牙石（＋＋）~（＋＋＋）。牙龈暗红，水肿，形态圆钝，上下前牙更为严重，质地松软。全口牙周探诊（PD）7~10 mm；临床附着丧失（AL）5~10 mm；牙龈退缩2 mm左右，牙龈出血指数（BI）3~4（图1）。初诊时牙周检查结果见图2。15远中面龋坏，探敏感，叩痛（-），松动不明显；牙髓活力测试迟钝；上下前牙区存在散隙，36𬌗面银汞充填体。



图1 初诊口内照



图2 患者初诊牙周检查表

 影像学检查   全口根尖片显示，前牙区普遍骨吸收接近根长2/3，后牙普遍骨吸收达根长1/2，硬骨板模糊；31和41牙根细窄，牙周膜增宽，下颌后牙分叉区低密度影；18和28阻生（图3）。



图3 全口根尖片

诊断及治疗计划
 诊断   ①药物性牙龈肥大；②侵袭性牙周炎（Ⅲ期C级）；③错𬌗畸形（安氏Ⅰ类）；④18、28阻生齿；⑤15慢性牙髓炎。预后评估见图4。



图4 预后评估

 治疗第1期   非手术治疗（基础治疗）与牙周治疗，口腔卫生宣教、洁治、刮治和根面平整。进行菌斑滞留因素的处理，拔除18、28，15行牙体治疗，6~8周后再评估。

 治疗第2期   酌情行牙龈切除或成形术，酌情行翻瓣（骨成形/牙周引导性组织再生术＋植骨）手术。

 治疗第3期   拟行正畸治疗。

 治疗第4期   术后3~6个月内定期进行牙周维护治疗。

治疗过程
 基础治疗   2014年8月21日，对患者进行口腔卫生宣教，行口腔洁治；同年9月，对患者分区段局麻下行牙周刮治和根面平整术；同年11月，对患者牙周及全口情况进行再评估，强化口腔卫生宣教，再次行牙周刮治和根面平整术；同年12月复诊，再次评估。

2015年4月，对15行根管治疗（图5、图6）。



图5 基础治疗后口内照



图6 基础治疗后牙周检查表再评估（6周）

 正畸治疗   2014年12月，强化患者口腔卫生意识，并对PD＞3 mm的牙位进行刮治。

2015年1月，根据患者牙列情况设计正畸治疗方案；3月，患者复查，再次对患者PD＞3 mm的牙位进行刮治（图7、图8）；4月，粘接固定正畸矫治器，正畸过程中全程细丝轻力，同时严密关注牙周状况。2018年2月结束正畸治疗（图9~图11）。



图7 正畸过程中口内照



图8 正畸过程中牙周检查表



图9 正畸结束后口内照



图10 正畸结束后牙周检查表



图11 正畸结束后全口根尖片

 正畸后牙周维护   每3个月对患者进行牙周维护治疗，定期牙周洁治和刮治（图12、图13）。



图12 正畸后维护组图



图13 治疗前后对比

讨  论
侵袭性牙周炎/C级牙周炎的疗效及影响因素
在2018年，对1004例侵袭性牙周炎患者的临床表现及治疗效果进行分析。结果显示，治疗后患者的牙周袋PD和BI等指标较治疗前显著改善。参考学者于2016年提出的治疗反应率计算公式：若治疗后PD≥5 mm的牙周袋深度下降至少2 mm，则该位点被视为“有反应”；若深度无变化或加深，则判定为“无反应”。当超过30%的位点被定义为“无反应”时，判定患者整体对治疗“无反应”；反之，则为“有反应”。

与先前在超过1万例慢性牙周炎患者中的队列研究结果相比，侵袭性牙周炎患者的轻度病例反应率达到了94.5%，高于慢性牙周炎患者。在位点水平上，侵袭性牙周炎患者的反应率为79.3%，同样高于慢性牙周炎患者。在影响治疗效果的因素中，维护期频率非常重要，明显高于其他因素。这表明患者的依从性，特别是维护治疗的频率，对治疗效果至关重要。在慢性牙周炎的队列研究中，我们也观察到类似的结果。

侵袭性牙周炎/C级牙周炎的正畸治疗

正畸治疗可以改善患者的咬合关系，并促进炎症控制，有利于长期疗效的稳定。然而，不适当的正畸治疗不仅无法有效控制牙周炎症，甚至可能加速或加重支持组织的破坏，导致牙齿松动甚至脱落。因此，对 24例侵袭性牙周炎患者牙周-正畸联合治疗前后的牙周临床指标的变化进行了分析，其中有7例接受了正畸减数拔牙的治疗策略。从临床指标来看，患者在正畸治疗前后的探诊后出血、 PD及剩余骨高度等指标经 过完善的牙周治疗和严密的牙周维护后，基本未出现显著变化。这表明，完善的基础治疗、严密的牙周维护以及合理的正畸加力，是进行安全牙周-正畸联合治疗的必要保障。

同时我们还分析了侵袭性牙周炎患者在正畸治疗后骨吸收的影响因素。结果发现，治疗前的PD和探诊后出血是影响治疗后骨吸收的消极因素，这也证明了在正畸前积极进行牙周治疗和感染控制是安全、有效的治疗基础。尽可能降低牙周炎症水平， 有助于正畸治疗过程中的安全性。

在正畸治疗前，还需要对患者的牙周状况进行全面评估，并在正畸治疗前通过彻底的牙周治疗控制炎症：我们期望患者在正畸开始前达到以下标准：菌斑百分比小于20%，出血百分比小于15%，全口无深度大于5 mm的牙周袋。同时， 在正畸治疗过程中，需要进行定期的牙周检查和维护：应每3个月进行一次常规复查，对于存在深度大于 5 mm牙周袋或2度以上根分叉病变的位点，每月进行 一次复查。

我们在实践中也按照这一标准对患者进行了治疗，这一标准得到了多位学者和教授的推荐，也在2013年的牙周病患者正畸指南中得到支持。

药物性牙龈肥大牙周非手术治疗中是否需要更换药物

关于药物性牙龈肥大患者的治疗效果，目前相关的高质量证据较少，在有限的研究中，一篇2015年的文章值得关注，作者在1986年到2014年对患者进行了平均11.3年的随访观察。研究纳入了103例服用钙通道阻滞剂的患者，其中89例（约占86%）出现了药物性牙龈肥大。此外，研究显示有75例患者的病情较为严重，需进行牙周治疗来缓解牙龈肥大。

研究结论指出，停药或换药能够有效降低药物性牙龈肥大的发病率，而手术治疗的效果明显优于非手术治疗：在75例需要治疗的患者中，20例通过非手术治疗获得了较好的控制，但另外55例患者尽管接受了非手术治疗，但是效果不理想，最终需要再次进行治疗。研究还发现，在维护期中，有42例患者出现了牙龈肥大的复发，其中37例每年需要进行一次手术，5例患者则每年需要两次手术。

同年，潘亚萍教授团队在国内期刊上也发表了关于药物性牙龈肥大患者治疗效果的观察报告，研究发现治疗前后患者的牙龈指数有显著改善，牙菌斑指数、出血指数以及牙周袋PD等临床指标均有所好转。治疗后的牙龈增生较治疗前有显著变化，其中重度牙龈增生患者在1、3、6个月的比例分别从9.5%降至5.15%和3.39%。正常牙龈比例在治疗后1个月提升至50.42%，3个月时增至70.38%，在第6个月稍有回落至65.14%，这表明部分患者仍存在复发风险。

本病例使用非手术治疗，效果相当不错，并且在维护阶段没有出现复发。我们认为该患者疗效较好的原因主要有以下几点：①患者较为年轻，且用药时间较短；②最关键的是，该患者的依从性非常好。

病例点评

乔静  副教授

乔静，副主任医师，副教授，北京大学口腔医院门诊部副主任。中华口腔医学会牙周病学专业委员会青年委员；北京市口腔医学会牙周病学专委会委员；全国卫生产业企业管理协会·数字化口腔产业分会（CSDDI）委员；中华医学会专家库成员，中华医学会健康宣传大使。主持和参与了多个科研项目，在SCI收录期刊（一、二区）及国内核心期刊上以第一作者或责任作者身份发表论文10余篇。合作出版专著《口腔手术案例精粹——浓缩生长因子在口腔组织再生手术中的应用》。

点  评

 乔静副教授：此病例带给我们两方面的启示：首先是牙周基础治疗的重要性，该病例不仅存在严重的药物性牙龈肥大，其牙周炎的病情也相当复杂，在治疗过程中，我们首先控制了炎症，这不仅体现了医师精湛的治疗技术，更展示了医患双方的坚持与耐心；其次是关于药物性牙龈肥大的治疗，在临床上， 服用钙通道阻滞剂的患者中药物性牙龈肥大较为常见，尤其是长期服药的老年患者，这类患者中，部分重度肥大病例在基础治疗和全身用药后疗效并不显著，往往需要通过手术切除肥大的牙龈。然而，手术后仍存在一定复发率。在这个病例中，我们采取了非手术治疗方法，疗效与潘亚萍教授曾报道的文献相似，通过非手术治疗，患者可以获得短期、中期甚至长期的稳定效果。此外，该患者在牙周炎症得到严格控制后进行了正畸治疗。正畸治疗对牙周的作 用是显著的，不仅有助于改善菌斑控制的难度，还提升了患者的美观和自信，为 保持牙周健康打下了良好基础。在正畸治疗过程中，最重要的是彻底控制牙周炎症，并在整个治疗过程中定期检查和维护。我们团队也开展了针对糖尿病患者、药物性牙龈肥大患者及重度牙周炎患者的多学科正畸治疗。在治疗过程中， 我们坚持使用轻力正畸，以减少对牙周组织的损伤，确保治疗的安全性。

刘峰  主任医师
刘峰，主任医师，北京大学口腔医院门诊部主任、门诊部培训中心主任、综合科主任。全国卫生产业企业管理协会·数字化口腔产业分会（CSDDI）会长；国际种植牙医师协会（ICOI）·中国专家委员会副会长；中国整形美容协会口腔整形美容分会副会长；中华口腔医学会口腔美学专业委员会（CSED）常务委员，中华口腔医学会口腔种植专业委员会委员；白求恩精神研究会口腔医学分会常务理事。欧洲美容牙科学会（ESCD）中国区主席，国际数字化牙科学会（DDS）中国区主席。

点  评

 刘峰主任医师：本病例在术前检查中，患者表现出严重的牙龈增生肥大及典型的牙周病特征，并伴有牙齿移位，影响美观。对于这样一个年轻患者而言，改善口腔健康和美观是其主要的就医需求。整个治疗方案首先包含牙周基础治疗，然后视治疗效果决定是否需要进一步的牙周手术治疗。如果部分牙齿因预后不佳而需拔除，也在考虑范围内。若基础治疗效果良好，可进一步进行正畸治疗，以改善美观并为长期的牙周维护奠定基础。我们的治疗团队严格按照这一思路一步步落实治疗，也取得了显著的效果。

回顾这个病例，有几点值得进一步思考与探讨：首先，对于此类患者，除了进行牙周系统治疗外，是否应考虑建议患者更换高血压药物？何时应提出这种建议？其次，牙周病患者在什么条件下适合进行正畸治疗？我们应该参考哪些客观指标，并如何向患者交代治疗的风险？最后，牙周病患者在正畸治疗后的保持是否需要特别考虑？正畸治疗后需长期保持，而这种保持方式对牙周维护可能有影响，尤其是牙周支持较弱的患者，正畸后复发风险更高，我们该如何应对？类似治疗需求的临床医师需要深入思考：在成功完成牙周病的正畸治疗后，如何选择一种既能保持正畸效果，又不影响牙周自洁和长期维护的保持方式。