牙髓外科手术前的意外情况分析

牙髓外科手术前的意外情况分析

主编 〔美〕穆罕默德.托拉宾内贾德（Mahmoud Torabinejad）

         〔美〕穆罕默德.萨贝提（Mohammad Sabeti）

主译    赵今 连冰洁

副主译   吴泽钰 于倩

概述
当首次根管治疗失败，又无法实施非手术再治疗或治疗不能取得良好效果时，就需要通过牙髓外科手术来保存牙齿。

该手术的目的包括封闭根管系统和根尖周组织之间的所有通道，消除根尖周组织中的感染，为根尖周组织的完全再生提供环境，并最终保留天然牙列。牙科手术显微镜、显微外科器械和新的根管倒充填材料的使用极大地改变了牙髓外科手术的实践与理论。

与其他医疗或口腔治疗过程一样，在牙髓外科手术的诊断、治疗计划以及操作过程中都可能发生意外情况。为了避免意外情况的发生，临床医师应该使用系统的方法来收集患者相关的医学和牙科信息，通过必要的测试并分析收集到的信息，以制订鉴别诊断、最终诊断和后续的治疗计划。本将重点介绍在病史采集中获取相关信息的适当步骤，包括他们的既往史和牙科病史、临床和影像学体征以及这些步骤中的意外情况。

病史采集中的意外情况
牙髓外科手术的主要益处是保留患者的天然牙列。然而，在有些情况下，牙齿无法保存，需要拔牙。尽管最近在牙髓外科手术的实践和理论上取得了进展，但这种手术的结果可能会被夸大，并引起患者和临床医师之间的误会。试图用牙髓外科手术来拯救每一颗牙齿会适得其反，不应该尝试。在病史采集期间，应以通俗易懂的方式讨论根尖手术及其替代疗法，并详尽地解释益处、风险和费用。在进行牙髓外科手术前，也应与患者讨论包括牙龈组织的损伤、术后产生瘢痕组织、瘀血和感觉异常等并发症在内的风险。经充分讨论后，作为患者和医师之间的协定，应该由患者或其法定监护人签署知情同意书，并由第三方见证。常见失误是没有向患者提供关于手术过程的全面阐述。有时患者只是因为经过初次或再次根管治疗术的牙齿存在根尖周病变而被转诊。常见失误是只看当前的X线片，而没有检查以前的X线片（图1）。



图1  A为37岁女性患者，因12 出现根尖周透射影而被转诊进行评估；B和C为通过对她的牙科病史进行评估，发现她在3年前因为存在根尖周透射影和不恰当的根管治疗术（未完全充填）接受了非手术根管再治疗术；D为与治疗后6个月的根尖片相比，随访X线片显示了根尖周病变的愈合

在病史采集期间发生的意外情况可能与主诉、健康状况和既往史以及牙科病史有关。

主  诉

临床医师应当非常仔细聆听主诉；患者通常会根据治疗效果和能否有效解决他们的主诉来判断医师的医术与人品。忽视或不够重视患者的主诉不仅会导致错过有价值的诊断信息，还可能导致患者和医师之间缺乏信任。

健康状况和既往史

可能影响根管治疗术的常见疾病有心血管疾病、糖尿病、血液系统疾病肾脏疾病、神经性系统疾病和癌症。

患有这些疾病的患者应该仔细评估是否进行根尖手术（PAS）。因为PAS期间止血很重要，因此应避免在近期发生心肌梗死、不稳定型心绞痛、近期接受过冠状动脉搭桥手术（3个月内）、未控制或未治疗的高血压、难治性心律失常未控制的甲状腺功能亢进的患者中进行，因为这些患者没有足够的肾上腺素来止血。

另一组不适合进行牙髓外科手术的是那些服用抗凝药物的患者。这些患者在牙髓外科手术过程中有发生过度出血的高风险。

对于患有无法控制的糖尿病、肾脏疾病、白细胞相关疾患、正在服用免疫抑制药物或头咽喉部接受过超过60Gy的放疗以及愈合能力低下的患者，应避免进行牙髓外科手术。在考虑进行牙髓外科手术时，应仔细评估正在服用抗骨吸收药物以及已知会增加颌骨坏死风险的药物（如双膦酸盐类、地诺单抗和抗血管生成药物）的患者。如有疑问，应当咨询患者的主治医师。

牙科病史

在考虑进行PAS时，有关牙齿治疗的历史信息非常重要。咨询首诊医师，获取临床和影像学信息，并将本次获取的信息与首诊医师提供的信息进行比较，可以为患者的病因以及包括PAS在内的未来治疗的成功可能性提供有价值的线索。

在不了解患者既往牙科病史的情况下进行PAS可能会导致患者、医师和保险公司之间产生严重的误解。

临床检查中发生的意外情况
临床检查包括对口内外组织进行仔细的观察和诊断性测试，以将其与无明显病变的正常结构进行比较。

 口外检查   对患者进行仔细的口外检查可以发现口内病变的原因。如果治疗过程中忽视这一部分可能会导致对患者的误诊和误治（图2）。



图2  A为因为没有发现口外窦道的来源是下颌前牙的慢性根尖周病变，而接受了多次手术治疗；B为根尖片显示下颌前牙和第一前磨牙存在病变；C和D为用牙胶尖示踪发现根尖周病变是口外窦道的感染源；E和F为根管治疗术后1周，口外窦道愈合

 口内检查   口内检查包括检查口腔软组织和硬组织。在口腔硬组织检查时，应检查有无外生骨疣等硬组织异常。应使用口镜和探针来检查牙齿是否有变色、牙折、磨损、酸蚀症、龋齿、不良修复体或其他异常。异常的表现会影响患牙的瓣膜设计和手术入路。软组织检查包括对唇、口腔黏膜、颊、舌、牙周组织、腭部和咀嚼肌进行详尽的视诊及数字化评估。其中检查牙龈和牙槽黏膜是否存在炎症、溃疡、变色、肿胀、撕裂、开窗和窦道形成。

软组织检查的一个重要部分是确定牙周生物型。忽视对软组织的检查，尤其是对牙周生物型的检查，可能会导致不良的美学效果以及患者的不满意。有几种方法可以检测不同的牙龈生物型，包括：①直接测量（侧压针和橡胶止动器）；②牙周探针透明度法；③超声设备；④锥形束CT（CBCT）。

最简单和创伤最小的方法是牙周探针透明度法。在临床检查过程中的常见失误是没有使用适当的放大倍数和照明。有时在检查过程中，可以通过使用牙科手术显微镜识别出牙根纵裂（图3）。



图3  一名主诉14牙龈肿胀、咀嚼敏感的患者。A为根尖片；B为用牙周探针进行牙周袋深度检查；C为牙科显微镜观察到明显的牙根纵裂（箭头所示）

 临床测试   临床测试包括多种方法来确定牙列中是否存在病变。这些测试包括叩诊、触诊、探诊、牙髓活力测试和影像学检查。在进行临床测试时，常见失误是忽略了与对照牙进行比较。对照牙为临床医师提供了比较患者基线反应的重要信息。

在叩诊检查过程中的常见失误是认为牙齿的叩痛是由于根尖周炎症的存在，而忽略了牙周炎症。

触诊时的疼痛反应通常表明伴有牙髓病和/或根尖周病的牙齿存在根尖周炎症。冷测法是确定牙齿是否存在活髓组织最可靠的方法。

探诊是一项重要的临床检查，但它却是诊断和治疗计划中最少使用的检查。根尖周病变和牙周病变都会破坏牙周组织，且可能临床表现相似。探诊是一种可以准确地区分这两种病变的诊断工具，它决定了牙髓外科手术中治疗的类型和瓣膜的设计。

与牙周探诊一样，在许多情况下，松动度检查也没有得到充分的应用和重视，而且往往没有得到正确的记录。常见失误是误认为所有的牙齿，无论其病因如何，只要出现严重的松动，就表示预后不佳，需要拔除。由于根尖周病而导致的严重松动可以通过PAS成功治疗。

影像学检查中的意外情况
传统的根尖片是用X线胶片或数字传感器捕获的三维物体的二维图像。二维方法将三维解剖结构复制为二维图像。因此，牙齿和邻近结构的三维解剖的关键信息是模糊的，即使使用平行投照技术，根尖片上牙齿结构的扭曲和重叠也是不可避免的。

CBCT在设计显微根尖手术中的作用已得到充分的证实。与传统的X线片相比，它具有三维几何精度，在检测骨结构密度变化方面也更为敏感。因此，通过使用CBCT显著提高了诊断根尖周状况的准确性。CBCT图像的不同空间视图可以消除解剖结构的重叠，特别是下颌前磨牙和磨牙（图4）。



图4  CBCT 是一种重要的检测解剖标志的技术。A为35在根管治疗术后持续疼痛,根管充填物超充可能是持续疼痛的原因;CBCT 冠状面（B）、全景（C）和矢状面（D）视图提供了关于超充材料与下颌管以及颏孔之间距离的信息

在上颌磨牙和前磨牙中，牙根与上颌窦、颧突等解剖结构重叠。CBCT可以三维显示根尖周组织，而不与覆盖的颧突、牙槽骨或邻近牙根重叠。在下颌骨的后部区域，前磨牙和磨牙的牙根邻近颏孔和下颌管。

当口腔医师忽视了根尖周可疑的透射影时，有可能发生另一个失误。仔细的影像学检查可能会让他们要求进行CBCT检查，以排除在二维X线片上不明显的可能导致初次根管治疗术失败的原因（图5）。



图5  一例有初次根管治疗病史的患者。A为根尖片显示牙周膜横向增宽（箭头所示）；B为临床检查显示25的颊侧和腭侧有深牙周袋；C~F 为不同层面的CBCT水平面视图显示了一条纵裂线（箭头所示）

有学者推荐在PAS期间使用手术指南进行更保守和安全的治疗。研究表明在对上颌第一磨牙腭根进行显微根尖手术时，CBCT在测量皮质骨与腭根根尖之间的距离方面起着重要的作用。

CBCT可用于确定其他术中的影响因素（如皮质骨的厚度、松质骨类型、开窗、上颌骨和下颌骨的解剖外形，以及牙根的倾斜度。然而，一些变量会影响CBCT图像的准确性和分辨率，包括体素大小、切片厚度、千伏电压和视野范围。

借助CBCT，牙体牙髓医师可以诊断牙根形态、根管数目、牙根的聚合或分散，以及通常在进行多个水平或垂直角度的二维影像学检查也无法发现的遗漏（因此未治疗）根管（图6）。有学者使用CBCT表明，与没有根尖周病变的牙齿相比，靠近上颌牙齿根尖周病变的施耐德膜明显变厚。研究表明，与二维影像学图像相比，CBCT在评估解剖标志方面更为可靠。



图6  A为一名主诉为左侧上颌持续性感染的患者。26、27显示了根尖周病变，并有根管治疗病史；B为CBCT矢状面视图显示27有一较大的根尖周病变；C为CBCT水平面视图显示两颗牙齿都遗漏了第二近中颊根；D为患者决定拔除27，因为她认为这是罪魁祸首;然而，拔牙3周后，窦道再次出现；E和F为26接受了非手术根管再治疗术，并发现了遗漏的第二近中颊根；G和H为6个月后的随访显示，根尖周病变已愈合，患者对感染没有复发感到满意。

图书简介



本文摘编自由穆罕默德.托拉宾内贾德、穆罕默德.萨贝提主编，赵今、连冰洁主译，吴泽钰、于倩副主译，辽宁科学技术出版社出版的《牙髓治疗并发症的管理》一书。本书对根管治疗中遇到的各种轻微和严重并发症各个方面提供了清晰而简明的指导。每一章都详细描述了并发症的病因，解释了如何预防这些并发症，并推荐了与之相关的治疗方案。本书的主要特点包括学习目标和关键参考资料；对每一种并发症的系统化处理方法，涵盖了预防、识别与管理；超过500张高质量的临床和影像学图像，形象展示了所讨论的概念。