牙釉质发育不全患者实施全口咬合重建氧化锆修复

牙釉质发育不全患者实施全口咬合重建氧化锆修复

本文引用：作者Dadarwal A, Paliwal J, Sharma V, 译者Dr.weng. (May 31, 2022) Full Mouth Rehabilitation Using the Twin Stage Procedure in a Patient with Amelogenesis Imperfecta: A Case Report. Cureus 14(5): e25512. doi:10.7759/cureus.25512

病例资料
患者为24岁女性，因“牙齿磨耗平坦、美观受损，全口牙冷热敏感伴咀嚼困难”（图1）就诊于印度斋普尔拉贾斯坦卫生科学大学（RUHS）牙科学院口腔修复科。患者无重要全身病史，其兄长同样患有发育不良型釉质发育不全（AI）。口外检查未见面部不对称或肌肉压痛，下颌运动范围正常，无颞下颌关节功能紊乱或肌筋膜疼痛功能障碍症状。患者身体发育符合同龄人水平，身高、体重及外貌均属正常。

术前影像

图1：术前影像  （A）口外像；（B）口内像
口内检查显示全口牙磨耗明显，牙体呈黄至棕褐色且体积缩小（图2）。测得息止间隙为5毫米。影像学检查未见髓腔、髓角异常，亦无根尖透射影或阻射影。


图2：口内咬合面观  （A）上颌；（B）下颌
患者被转诊至口腔内科以排除发育性疾病或综合征。结合临床检查、影像学及家族史评估，最终确诊为发育不良型釉质发育不全。基于临床特征及息止间隙分析，拟定以垂直距离（VDO）抬高2毫米为标准进行牙列重建。

针对临床牙冠过短的情况，虽可通过龈下边缘增加冠长，但过深的龈下边缘会侵犯生物学宽度，故需谨慎。本例患者前牙龈沟深度为2毫米，因此计划通过结合骨修整的临床冠延长术增加冠高，以确保每颗牙齿获得3毫米一致的生物学宽度。

向患者详细解释的治疗方案包括全口粘接覆盖冠修复及全口冠修复。最终选择采用Hobo双阶段技术完成全口氧化锆冠修复。

临床操作
患者首先转诊至牙周科行临床冠延长术（图3）。术后使用不可逆水印模材制取诊断性印模，获得诊断模型。


图3：临床冠延长术后口内像
通过面弓转移将上颌模型固定于半可调式架（图4）。利用前牙区定制导板获取正中关系记录，后牙区使用颌间记录材料完成记录，随后将下颌模型及正中关系记录转移至架。此后制作抬高2毫米VDO的咬合板，评估患者对改变后垂直距离的适应性（图5）。


图4：面弓转移记录


图5：患者对改变后垂直距离的适应性评估（A）抬高2毫米VDO的正中关系记录；（B）抬高2毫米VDO的咬合板
注：VDO，垂直距离

为明确治疗方案，患者首先接受了为期6周的观察。观察期结束后，进行诊断蜡型制作：在未放置上颌模型前牙段的情况下，针对后牙垂直距离（VDO）增加的情况完成全口修复诊断蜡型制作。通过将髁导和切导设置为状态1（标准有效牙尖角度），使诊断蜡型在前伸和侧方运动中达到平衡。随后复位模型前牙段，将髁导和切导调整为状态2，此时蜡型呈现后牙无接触状态（图6）。基于此诊断蜡型制作油泥导板，采用间接法制作临时冠。临时冠分为三段（前段1段，后段2段），在牙体预备前临时粘固于上下颌未预备牙列表面，用于评估美学效果。同时，临时冠可作为定位挡，保证对颌牙列咬合降低量的均匀性。


图6：诊断蜡型（A）状态1；（B）状态2
经患者确认美学效果后，于单次就诊中完成全口牙体预备（图7），预备时遵循垂直距离增加患者的最小咬合降低原则。通过有效牙龈退缩处理后，采用两步法油泥-印模膏技术，使用硅橡胶印模材制取上下颌预备体终印模（图8）。


图7：牙体预备（A）上颌；（B）下颌


图8：硅橡胶终印模（A）上颌牙弓；（B）下颌牙弓
为适应牙体预备后预留空间，使用自凝丙烯酸树脂对临时冠进行衬层处理（图9），同时消除正中及非正中运动中的咬合干扰，确保正中关系（CR）位达到最大牙尖交错，前伸运动时后牙无接触。患者佩戴临时冠适应6周，期间评估其美学效果及功能协调性。


图9：口内临时冠（A）口外观；（B）口内观
通过面弓将上颌模型固定于半可调节架（图10）。首先移除左后牙区上下颌临时冠，用于转移垂直距离（VDO）及正中关系（CR），而右侧及前牙区临时冠作为定位挡保留。随后将咬合记录材料置于左侧预备体间获取记录。同理，移除右侧临时冠（保留左侧及前牙区），在右侧预备体间获取咬合记录。前牙区采用相同方法记录（图11）。最终通过三段式咬合记录完成下颌模型上架。使用非丁香油临时粘固剂重新粘固临时冠。


图10：牙体预备后面弓记录


图11：三段式咬合记录（转移垂直距离及正中关系）（A）前牙区；（B）左后牙区；（C）右后牙区
注：VDO：垂直距离（Vertical Dimension of Occlusion）；CR：正中关系（Centric Relation）

材料与方法
首先对上下颌模型进行扫描，并将数据导入计算机辅助设计以构建三维数字化模型。手动标记修复体边缘并确定合适的就位道后，利用CAD软件设计全冠修复体，并在虚拟模型上进行调整优化。设计完成后，通过五轴数控铣床完成修复体的铣削加工。最终采用双固化树脂水门汀粘结修复体，并为患者建立相互保护型咬合方案（图12-20）。

上颌前牙选用高透性整块式氧化锆冠，其余牙位采用高强度整块式氧化锆冠完成最终修复，修复体颜色自然、形态协调，呈现出鲜活的天然牙外观。术后对患者进行口腔卫生指导，重点强调使用牙线及规范刷牙方法，并预约6周后随访。


图12：（A）状态1；（B）状态2

图13：前伸运动时的后牙分离  （A）左侧观；（B）右侧观

图14：左侧功能运动时的后牙分离  （A）左侧；（B）右侧

图15：右侧功能运动时的后牙分离  （A）右侧；（B）左侧

图16：最终修复体  （A）口内就位状态；（B）前伸运动时后牙分离

图17：左侧非正中运动时的后牙分离  （A）左侧；（B）右侧

图18：右侧非正中运动时的后牙分离  （A）右侧；（B）左侧

图19：咬合面观  （A）上颌牙弓；（B）下颌牙弓

图20：满意笑容（最终修复体口内就位）
结论
针对全口义齿修复（FMR），目前已提出多种咬合方案，包括Pankey-Mann-Schulyer法、尤德利（Youdeli）法及Hobo技术。Hobo技术的独特优势在于其能提供可预测的后牙分离，且前导轨迹与髁道相匹配。此外，由于全口义齿修复中所有天然牙均被修复体替代，因此可精确控制牙尖斜度及前导形态，无需考虑余留天然牙的影响；同时，后牙分离量可严格按预设程序精准再现。该技术操作简便，无需特殊设备辅助，亦可在单次就诊中完成。